Hjärtrehabilitering: En omfattande guide till återhämtningsprogram

Innehållsförteckning

• Introduktion: Varför hjärtrehabilitering är viktig
• Hjärtrehabiliteringens historia
• Så fungerar hjärtrehabiliteringsprogram
• Bevisade fördelar och effektivitet
• Deltagargapet och nuvarande utmaningar
• Framtida inriktningar inom hjärtrehabilitering
• Patientrekommendationer och åtgärdssteg
• Förstå begränsningarna
• Källinformation

Introduktion: Varför hjärtrehabilitering är viktig

Varje år påbörjar över en miljon människor i USA rehabilitering efter allvarliga hjärt-kärlhändelser som hjärtinfarkt (myokardinfarkt), stentbehandling (perkutan koronarintervention, PCI), hjärtbypasskirurgi (CABG), hjärtklaffkirurgi eller hjärttransplantation. Trots de välbelagda fördelarna deltar bara cirka 25 % av de som är berättigade i dessa livsförändrande program.

Hjärtrehabilitering (även kallad kardiovaskulär rehabilitering) är en mångfacetterad, systematisk metod som erbjuder evidensbaserad behandling för personer med hjärt-kärlsjukdom. Programmen är skräddarsydda efter varje patients behov och utgör en av de största bristerna i dagens hjärt-kärlvård. Den här artikeln förklarar vetenskapen bakom hjärtrehabilitering, hur programmen fungerar och varför de är avgörande för återhämtning vid hjärtsjukdom.

Hjärtrehabiliteringens historia

Idén om hjärtrehabilitering uppstod på mitten av 1900-talet när läkare insåg behovet av effektiv rehabilitering för att hantera de höga komplikations- och dödlighetstalen efter hjärtinfarkter. Utvecklingen gick parallellt med etableringen av fysioterapi för poliopatienter och skadade soldater från världskrigen.

På 1950-talet hade patienter som återhämtade sig från hjärtinfarkter få behandlingsalternativ och fick vanligtvis avstå från fysisk aktivitet i minst sex veckor av rädsla för hjärtruptur och syrebrist under läkningen. Intressant nog noterade läkaren Heberden redan 1772 att motion kunde lindra hjärt-kärlsjukdom när han beskrev en patient med angina som sågade ved i 30 minuter dagligen i sex månader och blev ”nästan botad”.

Den moderna hjärtrehabiliteringen inleddes 1952 när läkarna Levine och Lown rapporterade att fåtöljträning var säker och gynnsam för inlagda hjärtinfarktspatienter. Dr. Wenger introducerade därefter ett progressivt motionsprogram som inleddes på intensivvårdsavdelningen. Senare utökade Hellerstein och Ford hjärtrehabiliteringen till öppenvårdsmiljöer, trots allvarliga säkerhetsinvändningar från andra experter.

Säkerheten med öppenvårdshjärtrehabilitering bekräftades i en liten men betydelsefull studie som visade att ett motionsprogram för patienter med stabil angina förbättrade deras syreupptagning. 1978 fann en studie vid 30 öppenvårdscenter att allvarliga hjärt-kärlkomplikationer var sällsynta – ungefär en dödsfall per 100 000 patienttimmar av motion.

När evidensen för sekundärprevention växte, utvecklades hjärtrehabiliteringscenter till heltäckande enheter som erbjöd nutritionsterapi, psykologiskt stöd och riskfaktorhantering utöver motionsterapi. Området fick bred erkännande när det inkluderades i Braunwalds lärobok om hjärtsjukdomar 1983.

En meta-analys av tio randomiserade studier med 4 347 patienter visade en 25 % minskning av hjärt-kärldödlighet hos de som tilldelades hjärtrehabilitering. Vid denna tid började Centers for Medicare and Medicaid Services täcka öppenvårdstjänster, och formella riktlinjer publicerades 1995.

Så fungerar hjärtrehabiliteringsprogram

Nuvarande riktlinjer från American College of Cardiology och American Heart Association rekommenderar starkt hjärtrehabilitering med övervakad motion för flera patientgrupper, inklusive:

• Stabil angina (bröstsmärta)
• Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion
• Nyligen genomgångna hjärtinfarkter (både STEMI och NSTEMI)
• Koronar revaskularisering (PCI eller CABG)
• Hjärttransplantation

Övervakad motion rekommenderas också för patienter med symtomatisk perifer kärlsjukdom. Hjärtrehabilitering rekommenderas globalt för dessa patientgrupper, särskilt efter hjärtinfarkt eller revaskulariseringsingrepp.

Rehabiliteringsprocessen inleds med en remiss efter en kvalificerande hjärt-händelse eller diagnos, helst inom 1–2 veckor. Forskning visar att snabb anmälan ökar deltagandet – det minskar med 1 % för varje dags försening. Tidig anmälan förbättrar också resultaten, med 67 % större förbättring av motionskapaciteten hos patienter som anmäls inom 15 dagar jämfört med efter 30 dagar eller mer.

Vid anmälan genomgår patienter en omfattande utvärdering som inkluderar:

• Hjärt-kärlsjukdomshistorik
• Nuvarande läkemedel och behandlingar
• Samtidiga medicinska tillstånd
• Bedömning av riskfaktorer
• Motionvanor och kapacitet
• Kostvanor
• Kroppssammansättning
• Psykisk hälsa
• Livskvalitet

Dessa utvärderingar görs av ett utbildat, mångdisciplinärt team som vanligtvis inkluderar läkare, sjuksköterskor, motionsfysiologer, dietister, socialarbetare och psykologer. Teamet skapar en individanpassad behandlingsplan baserad på evidensbaserade strategier och patientens specifika behov, mål och preferenser.

Behandlingsplanen granskas och signeras av en övervakande läkare och uppdateras minst var 30:e dag. Målen är att hjälpa patienter att uppnå optimal hjärt-kärlhälsa och nå mål för blodtryck, kolesterol, vikt, blodsocker och rökavvänjning samtidigt som de följer förskrivna läkemedel.

Patienter deltar vanligtvis i 36 sessioner över 12 veckor, var och en på en timme. Under sessionerna ingår motion, näringsrådgivning samt utbildning och psykologiskt stöd. Behandlingen inkluderar personliga motionsprogram med kardiovaskulär, styrka-, flexibilitets- och balansträning.

Patienter som återhämtar sig från hjärtkirurgi får vägledning om att skydda läkande incisioner, särskilt efter öppen hjärtkirurgi. Näringsrådgivning fokuserar på hjärtfriska livsmedel som frukt, grönsaker, fullkorn, nötter, bönor och fettfattiga proteinkällor som fisk, med kaloribegränsning vid behov.

Även om EKG-övervakning ofta används för patienter med högriskarytmier, visar forskning att det inte förbättrar säkerheten jämfört med noggrann symtomövervakning. Efter det 12 veckor långa programmet genomgår patienter en slutbedömning av sina framsteg. En längre uppföljningsplan utvecklas med patientens kardiolog eller allmänläkare.

Bevisade fördelar och effektivitet

Hjärtrehabilitering ger flera välbelagda fördelar för patienter med hjärt-kärlsjukdom. Programmen hjälper systematiskt patienter att tillämpa evidensbaserade preventionstekniker som leder till förbättringar inom:

• Funktionell kapacitet: Betydande förbättring av fysisk prestationsförmåga
• Psykisk hälsa: Minskar ångest, depression och främjar emotionell återhämtning
• Behandlingsföljsamhet: Bättre följsamhet till läkemedel och livsstilsråd
• Riskfaktorkontroll: Förbättrad hantering av blodtryck, kolesterol, vikt och diabetes
• Återgång till arbete: Tidigare och mer framgångsrik återgång till arbete
• Livskvalitet: Betydande förbättring av välbefinnande och livstillfredsställelse

Forskning visar att hjärtrehabilitering minskar återinläggningsfrekvens och hjärt-kärldödlighet. En meta-analys av randomiserade studier visade en 25 % minskning av hjärt-kärldödlighet. Antalet som behöver behandlas för att förhindra en hjärtinfarkt inom 12 månader är 75 patienter, och för att förhindra en återinläggning är 12 patienter.

Observationsdata tyder på att antalet som behöver behandlas för att förhindra ett dödsfall är 34 patienter efter ett år och 22 patienter efter fem år efter PCI. Modern hjärtrehabilitering har utmärkta säkerhetsrekord, med endast ett hjärtstopp rapporterat per 1,3 miljoner patienttimmar av motion.

Kostnadsnyttanalyser gynnar generellt hjärtrehabilitering. En studie rapporterade besparingar på 2 920 kanadensiska dollar per år i medicinska kostnader för patienter som slutfört rehabilitering jämfört med de som inte remitterades. En systematisk översikt visade att hjärtrehabilitering är kostnadseffektivt, med inkrementella kostnadseffektivitetsförhållanden mellan 1 065 och 71 755 dollar per vunnet kvalitetsjusterat livår.

Deltagargapet och nuvarande utmaningar

Trots de bevisade fördelarna finns ett stort deltagargap i hjärtrehabilitering. Endast cirka 24 % av berättigade patienter deltar, vilket är en av de mest ihärdiga bristerna i hjärt-kärlvården. Problemet drabbar alla berättigade patienter men visar särskilda ojämlikheter bland:

• Kvinnor: Endast 18,9 % deltar
• Äldre patienter: Endast 9,8 % av patienter över 85 år deltar
• Etniska minoriteter: Lägre deltagandefrekvenser
• Lägre socioekonomiska grupper: Minskad tillgång och deltagande
• Geografiskt begränsade: Patienter i områden med få program

Deltagandet har förbättrats något för vissa grupper. För patienter som genomgått CABG ökade deltagandet från 31 % 1997 till 55 % 2020. För hjärtinfarktspatienter behandlade med PCI ökade det från 21 % till 33 % under samma period. Tyvärr minskade deltagandet för hjärtinfarktspatienter utan revaskularisering, från 11 % 1997 till 7 % 2020.

Ytterligare utmaningar inkluderar tidpunkt för anmälan – endast 24 % av patienter började inom 21 dagar efter sin händelse – och programavslutningsfrekvenser, med endast 27 % som slutförde en fullständig kurs.

Ekonomiska och försäkringsmässiga hinder påverkar deltagandet avsevärt. Patienter utan egenavgifter deltar i genomsnitt på sex fler sessioner än de med egenavgifter. Denna skillnad skulle kunna motsvara en 6–12 % minskning av dödligheten, baserat på forskning som visar en 1–2 % minskning per session.

Framtida inriktningar inom hjärtrehabilitering

COVID-19-pandemin påskyndade införandet av hembaserade hjärtrehabiliteringsalternativ, som tillfälligt täcktes av Medicare under nödsituationen. Även om dessa program studerats sedan 1990-talet, användes de sällan i USA före pandemin. Framtida täckning av hembaserad rehabilitering är osäker efter nödsituationens slut.

Forskningen fortsätter att utforska innovativa tillvägagångssätt för att öka deltagande och effektivitet, inklusive:

• Digital hälsoteknologi och fjärrövervakning
• Alternativa programformat och platser
• Ekonomiska och icke-ekonomiska incitament
• Förbättrade remissystem och vårdsamordning
• Kulturella och språkliga anpassningar

Studier visar att måttliga ekonomiska incitament kan fördubbla programavslutningsfrekvensen bland Medicaid-patienter. Andra strategier inkluderar implementering av kliniska riktlinjer och prestationsmått för att standardisera och förbättra vårdkvaliteten.

Patientrekommendationer och åtgärdssteg

Om du har upplevt en hjärt-kärlhändelse eller genomgått en procedur, här är vad du bör veta om hjärtrehabilitering:

1. Be om remiss: Diskutera hjärtrehabilitering med din kardiolog eller allmänläkare före utskrivning eller vid första uppföljningsbesöket
2. Agera snabbt: Anmäl dig inom 1–2 veckor efter din händelse för bättre deltagande och resultat
3. Förstå åtagandet: Typiska program omfattar 36 sessioner över 12 veckor, men delvis deltagande ger också fördelar
4. Kontrollera försäkring: Verifiera täckning och eventuella egenavgifter
5. Förespråka för dig själv: Om du stöter på hinder, diskutera alternativ som hembaserade program med ditt vårdteam

Målen med hjärtrehabilitering är personanpassade men inkluderar generellt att optimera återhämtning, förbättra funktionsförmåga genom säker träning, uppnå bättre hjärt-kärlhälsa, förbättra psykiskt välbefinnande och höja livskvaliteten.

Förstå begränsningarna

Även om hjärtrehabilitering erbjuder betydande fördelar, är det viktigt att känna till dess begränsningar. Vissa studier antyder liten eller ingen effekt på totaldödlighet, möjligen på grund av förbättringar i standardvården över tid eller kvalitetsbrister i forskningsstudierna. Dödlighetsfördelarna är dock tydliga i stora observationsstudier, som visar en dos-responsrelation med 1–2 % minskning av dödligheten per session.

Deltagandegapet förblir en betydande begränsning, som oproportionerligt drabbar kvinnor, äldre, etniska minoriteter och personer i lägre socioekonomiska grupper. Geografiska tillgänglighetsproblem begränsar också deltagandet.

Framtida forskning måste adressera dessa ojämlikheter och utveckla mer tillgängliga vårdmodeller, särskilt hembaserade och digitala alternativ som kan nå underbetjänade grupper.

Källinformation

Originalartikelns titel: Cardiac Rehabilitation — Challenges, Advances, and the Road Ahead
Författare: Jane A. Leopold, Randal J. Thomas
Publikation: The New England Journal of Medicine 2024;390:830-41
DOI: 10.1056/NEJMra2302291

Denna patientvänliga artikel bygger på peer-granskad forskning publicerad i The New England Journal of Medicine. Informationen har översatts till ett lättillgängligt språk samtidigt som all vetenskaplig data, studieresultat och kliniska rekommendationer från originalet har bevarats.