Förståelse och behandling av primär graftdysfunktion efter hjärttransplantation

Hoppa till avsnitt

• Översikt av komplikationer efter hjärttransplantation
• Vad är primär graftdysfunktion?
• Donatorfaktorer: ålder och dödsorsak
• Mottagarfaktorer och ECMO:s inverkan
• Behandling av graftdysfunktion med mekaniskt stöd
• Fullständig transkription

Översikt av komplikationer efter hjärttransplantation

Dr. Pascal Leprince, en ledande hjärttransplantationskirurg, delar in komplikationer efter transplantation i tre huvudkategorier. Den första kategorin omfattar allmänna kirurgiska risker som är vanliga vid större hjärtoperationer. Dessa inkluderar blödningar – särskilt hos patienter med tidigare bröstkirurgi – och hjärtarytmier. En mindre vanlig men allvarlig komplikation är cerebrovaskulära olyckor, såsom stroke.

Vad är primär graftdysfunktion?

En unik och kritisk komplikation vid hjärttransplantation är primär graftdysfunktion. Dr. Pascal Leprince beskriver detta som att det transplanterade hjärtat inte fungerar som det ska omedelbart efter operationen. Problemet uppstår när patienten ska avvänjas från hjärt-lungmaskinen, vilket kräver en välfungerande graft. Förekomsten varierar mellan 5 % och 25 %, och påverkas avsevärt av kirurgteamets erfarenhet.

Primär graftdysfunktion kan variera i svårighetsgrad. Mildare fall kan kräva tillfällig intravenös medicinering för att stödja hjärtkontraktionen. I svårare fall behövs långvarigt mekaniskt cirkulationsstöd för att hålla patienten stabil medan hjärtat återhämtar sig.

Donatorfaktorer: ålder och dödsorsak

Donatorhjärtats egenskaper är avgörande för risken för primär graftdysfunktion. Dr. Pascal Leprince påpekar en betydande internationell skillnad: den genomsnittliga donatoråldern i Frankrike är 44 år, jämfört med 33 år i USA. Denna åldersskillnad har stor betydelse eftersom äldre donatorer ofta har andra dödsorsaker, främst stroke.

Dr. Pascal Leprince förklarar att dödsfall till följd av stroke tyder på underliggande vaskulära problem, inklusive potentiell aterom (kolesterolplack) i hjärtats kärl. Detta kan påverka graftens kvalitet negativt. Yngre donatorer avlider däremot oftare av trauma som bilolyckor eller skottskador, vilket inte nödvändigtvis påverkar hjärtvävnaden direkt.

Mottagarfaktorer och ECMO:s inverkan

Även mottagarens tillstånd kan direkt orsaka graftdysfunktion. Dr. Pascal Leprince noterar att många mottagare är kritiskt sjuka före operationen – ofta vårdas de på IVA i över två veckor, är intuberade och har nedsatt njurfunktion. En stor andel, nära 50 % enligt hans erfarenhet, stabiliseras med ECMO (extrakorporal membransyresättning) före transplantation.

Dr. Pascal Leprince samarbetade med forskare från Columbia University för att studera detta. Deras laboratoriestudier visade att serum från patienter som fått ECMO före transplantation direkt kan orsaka dysfunktion i hjärtceller. Denna upptäckt bekräftar att mottagarens starkt inflammerade och stressade tillstånd utgör en oberoende riskfaktor för det transplanterade hjärtat.

Behandling av graftdysfunktion med mekaniskt stöd

Med tanke på den höga andelen sjuka mottagare och användningen av äldre donatorer har behandling av primär graftdysfunktion blivit en central del av modern transplantationsvård. Dr. Pascal Leprince uppger att hans team proaktivt använder ECMO efter transplantation som ett mekaniskt cirkulationsstöd. Denna anordning underlättar blodcirkulationen och ger avgörande tid och stöd för att det nya hjärtat ska kunna återhämta sig från transplantationsstressen.

Detta tillvägagångssätt är ett direkt svar på det komplexa samspelet mellan donator- och mottagarfaktorer som kan leda till graftsvikt. Genom att förutse behovet av stöd strävar Dr. Pascal Leprince och hans kollegor efter att förbättra utfallen för de mest utmanande fallen.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov: Du är en ledande hjärttransplantationskirurg. Vilka komplikationer ser du efter hjärttransplantation?

Dr. Anton Titov: Du medförfattade de internationella riktlinjerna för problem med transplanterade hjärtan.

Dr. Pascal Leprince: Det finns tre typer av komplikationer efter hjärttransplantation. Den första är relaterad till själva kirurgiska ingreppet. Vi kan stöta på samma komplikationer som vid vanlig hjärtkirurgi, till exempel kranskärlsoperation. En sådan komplikation är blödning. Om patienten tidigare opererats flera gånger är blödningsrisken högre.

Andra komplikationer kan vara hjärtarytmier och CVA, cerebrovaskulära olyckor. Stroke är en ovanlig komplikation, men den kan inträffa.

Men det finns en komplikation som är specifik för hjärttransplantation. Denna biverkning är inte vanlig vid andra sjukdomar. Det är graftsvikt i hjärtat. Primär graftsvikt hos nyligen transplanterade patienter uppstår direkt efter operationen.

En patient är ansluten till hjärt-lungmaskin under transplantationen. När blodet börjar flöda genom graftens kranskärl startar hjärtat om och börjar slå. Därefter avvänjs patienten från maskinen.

För att kunna avvänja patienten behövs en välfungerande graft. Då och då uppstår problem. Det är inte ovanligt, och frekvensen beror på kirurgteamets kvalitet – mellan 5 % och 25 %.

Dr. Anton Titov: Man kan stöta på dysfunktion i den nya hjärtgraften. Det innebär att graften åtminstone behöver intravenös medicinering för att förbättra hjärtkontraktionen. Det är acceptabelt. Ibland räcker det med intravenös medicinering under några dagar. Det är ingen omfattande hjärtdysfunktion.

Men vissa patienter med graftsvikt måste hållas kvar på mekaniskt cirkulationsstöd. Primär hjärtgraftdysfunktion innebär att det inte beror på andra komplikationer – graften fungerar helt enkelt inte som den ska av sig själv.

Detta är intressant. Primär hjärtgraftdysfunktion kan relatera till graften själv. Komplikationen kan också kopplas till donatorhjärtat. Det är viktigt att förstå att den genomsnittliga åldern för hjärtdonatorer i Frankrike är 44 år, jämfört med 33 år i USA. Det gör stor skillnad.

Med äldre donatorer är frekvensen av primär graftsvikt högre. Det beror inte bara på ålder, utan också på att dödsorsakerna skiljer sig. Äldre donatorer avlider oftare av stroke, medan yngre donatorer oftare dör av trauma som skottskador eller bilolyckor.

Dr. Anton Titov: Om man granskar dödsorsakerna för äldre donatorer är stroke vanligast. Det innebär att de har underliggande vaskulära problem, inklusive aterom (kolesterolplack) inte bara i hjärnan utan även i hjärtat.

Detta kan förklara skillnader mellan länder när det gäller frekvensen av primär graftsvikt.

Dr. Pascal Leprince: Vi tittar på olika dödsorsaker hos donatorer, vilket är en orsak till graftdysfunktion. Men det finns en annan, för mig mer intressant orsak.

Vi samarbetar med en kollega från Columbia University i New York. Vi har visat att mottagaren själv kan orsaka graftdysfunktion. Hjärtgraften är mycket skör. Ett transplanterat hjärta har utsatts för stor stress: det kom från en hjärndöd donator, skördades, kyldes, transporterades och transplanterades. Sedan fick det blod från mottagarens kranskärl. Det är en enorm påfrestning.

Om mottagaren dessutom tillbringat 15 dagar på IVA före transplantation, varit intuberad och haft nedsatt njurfunktion – kanske till och med varit ansluten till ECMO för stabilisering – är tillståndet ytterligare en stressfaktor för graften.

Vi har tillsammans med kollegor från Columbia University visat att serum från patienter som varit på ECMO före transplantation kan orsaka dysfunktion i hjärtceller i labbet. Det är mycket intressant.

Orsakerna till graftsvikt är alltså inte bara relaterade till donatorn eller graftens historia, utan också till mottagarens tillstånd. Det är ganska fascinerande.

Eftersom vi använder fler äldre donatorer och transplanterar allt sjukare patienter – nästan 50 % av våra patienter har ECMO före transplantation – måste vi hantera svår organdysfunktion efteråt.

Därför använder vi i vår erfarenhet ofta ECMO-system efter transplantation som ett mekaniskt cirkulationsstöd. Det är ingen artificiell lunga, utan en anordning som hjälper blodcirkulationen så att graften får tid att återhämta sig.