Denna omfattande översikt visar att Helicobacter pylori (H. pylori) infekterar mer än hälften av världens befolkning och är en huvudorsak till magsår och magcancer. På grund av ökande antibiotikaresistens blir traditionella behandlingar allt mindre effektiva, vilket lett till nya riktlinjer som rekommenderar fyrläkemedelsbehandlingar. Bland de senaste framstegen märks ett nyligen godkänt tre-i-ett-läkemedel och lovande forskning kring mer precisionsinriktade behandlingar och potentiella vacciner.

Aktuella Tillvägagångssätt för Behandling av Helicobacter Pylori-infektion: En Patients Guide

Innehållsförteckning

• Introduktion: Förstå H. Pylori-infektion
• H. Pyloris Samband med Magcancer
• Testning för H. Pylori-infektion
• Det Växande Problemet med Antibiotikaresistens
• Aktuella Behandlingsalternativ
• Senaste Utvecklingar inom H. Pylori-behandling
• Vad detta Betyder för Patienter
• Begränsningar med Nuvarande Tillvägagångssätt
• Patientrekommendationer
• Källinformation

Introduktion: Förstå H. Pylori-infektion

Helicobacter pylori (H. pylori) är en av de vanligaste kroniska bakterieinfektionerna hos människor och drabbar cirka 4,4 miljarder människor globalt. Infektionsfrekvensen varierar kraftigt mellan olika befolkningar, från 28 % till 84 %, beroende på geografisk plats och demografiska faktorer.

I Nordamerika är infektionsfrekvensen högre bland personer födda utanför kontinenten jämfört med dem som är födda där. Vissa grupper inom Nordamerika har dock fortfarande hög förekomst, vilket varierar med socioekonomisk status och etnicitet. Generellt sett har icke-hispaniska vita populationer lägre infektionsfrekvens jämfört med afroamerikaner, latinamerikaner, ursprungsamerikaner, alaskiska urinvånare och amerikaner med koreanskt eller kinesiskt ursprung.

H. pylori-infektion spelar en avgörande roll i utvecklingen av flera allvarliga mag-tarmsjukdomar, inklusive gastrit (magsäcksinflammation), mag- och tolvfingertarmssår, magcancer och MALT-lymfom (magslemhinneassocierat lymfoidvävnad). Därför rekommenderar medicinska riktlinjer eradikeringsbehandling för infekterade patienter, särskilt de med symtom eller oroande medicinsk historik.

H. Pyloris Samband med Magcancer

H. pylori klassificeras som en cancerframkallande faktor och anses vara ansvarig för upp till 89 % av alla icke-kardiella magcancrar globalt. Enbart under 2018 orsakade H. pylori uppskattningsvis 810 000 nya fall av icke-kardiell magadenocarcinom världen över, vilket gör den till den främsta orsaken till infektionsrelaterad cancer—före högrisktyper av human papillomvirus och hepatit B- och C-virus.

American Cancer Society uppskattar att det kommer att diagnosticeras 27 600 nya fall av magcancer i USA under 2020, med 11 010 dödsfall till följd av sjukdomen. Det är värt att notera att antalet magadenocarcinomfall i USA överstiger de båda typerna av matstrupscancer tillsammans.

Det finns nu starka bevis för att eradikering av H. pylori-infektion hos asymtomatiska individer signifikant minskar cancerrisken:

• En retrospektiv studie av 371 813 amerikanska veteraner med H. pylori-infektion fann en signifikant minskad risk för magcancer bland dem med bekräftad eradikering
• En uppdaterad systematisk översikt och metaanalys av randomiserade studier visade att H. pylori-eradikeringsbehandling minskade incidensen av magcancer med 46 % och dödligheten med 39 %
• Patienter som genomgått endoskopisk resektion av tidig magneoplasi upplevde 51 % minskad risk för ytterligare magcancer efter eradikeringsbehandling
• En randomiserad studie i Sydkorea demonstrerade minskad magcancerrisk bland personer med förstagradssläktingar som haft magcancer

Testning för H. Pylori-infektion

Flera testmetoder finns tillgängliga för att upptäcka H. pylori-infektion, var och en med olika fördelar och begränsningar. Icke-invasiva tester inkluderar ureautandtest (UBT), avföringsantigentest och serologi (blodantikroppstest).

Serologisk testning rekommenderas inte längre på grund av dess låga positiva prediktiva värde i populationer med låg prevalens, som USA. Dessutom kan serologiska tester förbli positiva även efter framgångsrik eradikering. UBT och avföringsantigentest är känsligare och specifika, eftersom de endast detekterar aktiv infektion, och är godkända för både initial diagnostik och bekräftelse av eradikering efter behandling.

Invasiva testmetoder kräver övre endoskopi för att ta magbiopsier för:

• Ureasaktivitetstestning (enkelt, billigt, men föremål för tolkningsvariation)
• Histopatologisk undersökning (tillåter bedömning av slemhinninflammation och vävnadsförändringar)
• Odling och känslighetstestning (ger antibiotikaresistensdata men är tekniskt utmanande)

För korrekt testning efter behandling måste patienter avbryta protonpumpshämmare (PPI) i minst 2 veckor och antibiotika/bismutföreningar i 4 veckor för att undvika falskt negativa resultat.

Det Växande Problemet med Antibiotikaresistens

Antibiotikaresistens har blivit ett stort problem inom H. pylori-behandling, vilket signifikant minskar effektiviteten hos många traditionella behandlingsregimer. Världshälsoorganisationen har inkluderat H. pylori bland 12 bakteriearter som kräver högprioriterade strategier för utveckling av nya antibiotika—främst på grund av höga frekvenser av klaritromycinresistens.

Till skillnad från de flesta bakterieinfektioner, där behandling styrs av antibiotikakänslighetstestning, förblir H. pylori-behandling i stor utsträckning empirisk i Nordamerika på grund av begränsad tillgänglighet av resistenstestning. Endast två publikationer under de senaste 20 åren—som inkluderar färre än 500 H. pylori-stammar—har beskrivit resistensegenskaper i USA.

Resistensmönster visar oroande trender:

• H. pylori-stammar förblir nästan alltid känsliga för amoxicillin, tetracyklin och rifabutin
• Behandlingsregimer som innehåller klaritromycin eller fluorokinoloner blir allt mer ineffektiva på grund av ökande resistens
• Molekylär testning kan upptäcka resistens mot klaritromycin och levofloxacin men är inte lämplig för metronidazolresistens

Experter har efterfrågat etablerade övervakningsregister för att spåra resistensmönster och vägleda mer effektiva behandlingsval, liknande system som redan implementerats i Europa.

Aktuella Behandlingsalternativ

Alla behandlingsriktlinjer är överens om att framgångsrik eradikering av H. pylori vid första försök är avgörande för att undvika ombehandling, minska kostnader och ångest, och förhindra ytterligare utveckling av resistenta stammar. Eftersom antibiotikakänslighetsdata sällan är tillgängliga, bör empiriska förstalinjebehandlingar ta hänsyn till patientens tidigare antibiotikaexponering, penicillinallergihistorik och lokala resistensmönster när dessa är kända.

Riktlinjen från American College of Gastroenterology 2017 rekommenderar flera förstahandsalternativ:

• Bismutbaserad fyrläkemedelsbehandling (BQT): Innehåller PPI, bismut, tetracyklin och metronidazol
• Konkomitant/icke-bismut fyrläkemedelsbehandling: Innehåller PPI, klaritromycin, amoxicillin och nitroimidazol
• Klaritromycinbaserad trippelbehandling: Rekommenderas endast i områden med känd klaritromycinresistens under 15 %

BQT är särskilt värdefull eftersom dess effektivitet inte påverkas av klaritromycinresistens och den inte medför risk för patienter med penicillinallergi. En recent retrospektiv studie från Rhode Island visade att BQT uppnådde 87 % eradikeringsgrad när den inkluderade tetracyklin (graden var lägre med doksycyklinsubstitution).

För patienter som inte svarar på förstalinjebehandling inkluderar andrahandsalternativ BQT (om inte använd initialt) eller levofloxacinbaserad trippelbehandling (om fluorokinoloner inte användes förstahands). Efter flera misslyckade försök är räddningsbehandling styrd av känslighetstestning ideal, men ofta inte tillgänglig i Nordamerika.

Senaste Utvecklingar inom H. Pylori-behandling

Flera lovande utvecklingar förändrar landskapet för H. pylori-behandling. Under 2019 godkände US Food and Drug Administration (FDA) Talicia®—en kombinationsprodukt som innehåller omeprazol, rifabutin och amoxicillin. Detta är den första och enda FDA-godkända rifabutinbaserade H. pylori-behandlingen.

I "ERADICATE Hp2"-studien eradikerade denna kombination framgångsrikt H. pylori hos 84 % av patienterna jämfört med 58 % som erhöll samma doser av omeprazol och amoxicillin utan rifabutin. Den rekommenderade behandlingen är fyra kapslar intagna tre gånger dagligen i 14 dagar, vilket ger totala dagliga doser av omeprazol 120 mg, rifabutin 150 mg och amoxicillin 3 g.

Andra utvecklingsområden inkluderar:

• Högdoserad dualbehandling: Behandling med högdos PPI och minst 3 g/dag av amoxicillin i 14 dagar har gett eradikeringsgrader på 70–89 % hos patienter med tidigare behandlingsmisslyckanden
• Vonoprazan: Denna först-i-klassen kaliumkonkurrerande syrahämmare (P-CAB) ger snabbare, djupare och längre syrahämning än PPI
• Molekylär testning: Utveckling av avfallsbaserad molekylär testning som skulle kunna eliminera behovet av endoskopi för resistenstestning

Forskare undersöker också H. pylori-specifika mål för läkemedelsutveckling baserat på sekvenserade H. pylori-genomer, men farmaceutiskt industriintresse har varit begränsat på grund av infektionens prevalens i fattigare länder och dess engångsbehandlingsnatur.

Vad detta Betyder för Patienter

Den utvecklande förståelsen av H. pylori har betydande implikationer för patientvård. För det första betyder det etablerade sambandet mellan H. pylori och magcancer att eradikeringsbehandling fungerar som en viktig cancerpreventionsstrategi, särskilt för högriskindivider inklusive de med familjehistoria av magcancer eller förcancerösa magförändringar.

För det andra innebär den ökande antibiotikaresistensen att patienter bör tillhandahålla fullständig antibiotikahistorik till sina läkare för att hjälpa till att vägleda lämpligt behandlingsval. Patienter som rapporterar penicillinallergi bör veta att över 90 % säkert kan erhålla amoxicillin efter lämplig negativ hudtestning, vilket är särskilt viktigt när initiala behandlingar misslyckas.

För det tredje kräver komplexiteten hos moderna H. pylori-regimer (som typiskt involverar 10–14 dagar av multipla läkemedel intagna vid olika tidpunkter) noggrann följsamhet för att uppnå framgångsrik eradikering. Utvecklingen av kombinationsprodukter som Talicia® kan förenkla behandling och förbättra följsamhet.

Begränsningar med Nuvarande Tillvägagångssätt

Flera viktiga begränsningar påverkar aktuell H. pylori-hantering. Bristen på lokala antibiotikaresistensdata i Nordamerika gör evidensbaserat behandlingsval utmanande. Utan kunskap om regionala resistensmönster måste läkare förlita sig på empiriska behandlingsval som kan vara suboptimala för specifika patienter.

Den begränsade tillgängligheten av känslighetstestning representerar ytterligare en stor begränsning. Odlingsbaserad testning kräver stränga transportförhållanden, tar flera dagar och är inte brett tillgänglig. Molekylära metoder för att upptäcka resistensmutationer är för närvarande inte godkända för klinisk användning i Nordamerika.

Ytterligare begränsningar inkluderar:

• För närvarande finns ingen validerad molekylär testning baserad på avföring tillgänglig, trots dess potential att revolutionera resistansstyrd terapi
• Otillräckliga investeringar från läkemedelsindustrin i H. pylori-specifik läkemedelsutveckling
• Varierande försäkringstäckning för nyare behandlingsalternativ och kombinationsprodukter
• Begränsad medvetenhet hos primärvårdspersonal om uppdaterade behandlingsriktlinjer

Patientrekommendationer

Baserat på nuvarande evidens bör patienter med H. pylori-infektion överväga följande rekommendationer:

1. Sök lämplig utredning: Om du har symtom eller riskfaktorer, fråga om ureautestning eller avföringsantigentestning snarare än serologi för mer exakta resultat
2. Fullfölj ordinerad behandling: Avsluta hela antibiotikakuren exakt enligt ordination, även om symtomen förbättras snabbt
3. Verifiera eradikering: Se till att efterföljande testning sker 4+ veckor efter avslutad behandling för att bekräfta framgångsrik eradikering
4. Redogör för antibiotikaanamnes: Ge din läkare fullständig information om tidigare antibiotikaanvändning för att underlätta behandlingsval
5. Överväg allergitestning: Om du rapporterar penicillinallergi men initial behandling misslyckats, diskutera allergitestning för att potentiellt utöka behandlingsalternativen
6. Fråga om nya alternativ: Förfråga dig om nyligen godkända kombinationsbehandlingar som kan förbättra bekvämlighet och effektivitet

Patienter med familjeanamnes för magcancer eller från högrisketniska bakgrunder bör diskutera H. pylori-testning med sina läkare även utan symtom, med hänsyn till den betydande riskminskning för cancer som är förknippad med eradikering.

Källinformation

Originalartikelns titel: Uppdatering om behandling av Helicobacter pylori-infektion

Författare: Nasir Saleem, Colin W. Howden

Tillhörighet: Divisionen för gastroenterologi, University of Tennessee College of Medicine

Publikation: Current Treatment Options in Gastroenterology

Not: Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning och behåller den vetenskapliga innehållet och slutsatserna från originalpublikationen samtidigt som den görs tillgänglig för utbildade patienter.