Diagnostik och behandling av cytokinstormsyndrom hos inlagda patienter

Hoppa till avsnitt

• Utmaningar vid diagnostik av cytokinstorm
• Begränsningar med Occams rakkniv
• Vanliga utlösande faktorer och tillstånd
• Ferritinprovtagning och screening
• Tidig identifiering och behandling
• Fullständig transkription

Utmaningar vid diagnostik av cytokinstorm

Dr. Randy Cron, MD, belyser den betydande risken för cytokinstormsyndrom, även känt som makrofagaktiveringssyndrom, hos inlagda patienter med feber. Han påpekar att dessa farliga hyperinflammatoriska tillstånd ofta förblir oupptäckta. Denna brist på upptäckt är ett stort problem eftersom cytokinstormar kan förvärra patientens primära tillstånd. Dr. Cron förtydligar att en cytokinstorm inte är en fristående diagnos, utan en allvarlig komplikation som gör patienterna avsevärt sjukare.

Begränsningar med Occams rakkniv

Dr. Randy Cron, MD, diskuterar principen om Occams rakkniv inom medicinsk diagnostik, som innebär att man söker en enda diagnos som förklarar alla patientens symptom. Men han framhåller ett kritiskt undantag när det gäller cytokinstormar. "Vid cytokinstormar är det i princip motsatsen", konstaterar han. En patient kan ha ett primärt tillstånd som sepsis och därefter utveckla ett sekundärt cytokinstormsyndrom. Denna komplexitet kräver att läkare tänker bortom en enhetlig förklaring hos kritiskt sjuka patienter.

Vanliga utlösande faktorer och tillstånd

Dr. Cron redogör för det breda spektrum av tillstånd som kan utlösa en cytokinstorm. Infektioner är mycket vanliga utlösare, särskilt orsakade av intracellulära patogener som virus. Herpesvirusfamiljen, inklusive Epstein-Barr-virus, är notoriskt förknippade med cytokinstormar. Även hemorragiska febervirus som dengue och ebola är kända utlösare. Utöver infektioner kan vissa blodcancerformer som leukemier och lymfomer initiera en storm.

Inom reumatologin är systemisk juvenil idiopatisk artrit och dess vuxenmotsvarighet, vuxendebuterad Stills sjukdom, starkt förknippade med cytokinstormar. Systemisk lupus erythematosus (lupus) är en annan vanlig utlösare, särskilt vid den initiala diagnosen. Dr. Cron betonar att cytokinstormar kan uppstå vid nästan alla reumatologiska tillstånd.

Ferritinprovtagning och screening

Dr. Randy Cron, MD, förespråkar starkt serumferritinprovtagning som ett avgörande screeningverktyg. Han beskriver det som ett "enkelt, billigt och relativt snabbt test". För inlagda patienter med feber anser han att ferritinkontroll är essentiellt. Även om testet inte är högspecificerat vid måttliga nivåer, blir det mycket specificerat vid extremt höga värden. "Om ferritinet överstiger 10 000... har du troligen en cytokinstorm", förklarar han.

Han rekommenderar detta test även när den primära orsaken till inläggningen är känd. Ett normalt ferritinvärde kan utesluta en cytokinstorm, medan ett högt värde kräver vidare utredning. Detta enkla steg är en nyckelkomponent i den diagnostiska processen för kritiskt sjuka patienter.

Tidig identifiering och behandling

Dr. Cron betonar den avgörande betydelsen av tidig upptäckt. "Ju tidigare man identifierar och behandlar en cytokinstorm, desto bättre blir utfallen för patienterna", framhåller han. Att upptäcka stormen möjliggör behandling av denna specifika komplikation. Behandlingen måste också riktas mot den underliggande orsaken, som en infektion eller cancer, om den går att identifiera.

Dr. Cron sammanfattar att detta proaktiva förhållningssätt är en fråga om patientsäkerhet. Att använda ett tillgängligt och globalt tillgängligt test som ferritin kan dramatiskt förbättra prognosen för de allvarligast sjuka patienterna på intensivvårdsavdelningen. Denna strategi kan rädda liv genom att förhindra en dödlig hyperinflammatorisk respons.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Du skrev i en av dina artiklar att inlagda patienter med feber löper särskild risk för makrofagaktiveringssyndrom, en cytokinstorm. Varför är det så?

Dr. Randy Cron, MD: De är inte nödvändigtvis i riskzonen, utan jag ser det så här: många som drabbas av cytokinstormar förblir oupptäckta.

Som med mycket annat inom medicinen försöker vi hitta en underliggande diagnos, och då använder vi Occams rakkniv. Om man har tre eller fyra olika systemsymptom, labbfynd eller bildbefund, vill man hitta en diagnos som förklarar varför personen är sjuk.

Det betyder inte att man inte kan ha en förkylning och samtidigt ha brutit en tå, eller hur? Principen kan brytas, men den fungerar oftast bra.

Dr. Randy Cron, MD: Om någon kommer in och hostar blod samtidigt som njurarna sviktar, vill man inte ha två olika diagnoser. Man vill lista ut om de till exempel har en kärlinflammation som påverkar både lungor och njurar. Då når man fram till en diagnos. Annars riskerar man att ställa flera felaktiga diagnoser.

Vid cytokinstormar är det tvärtom. Man kan ha en allvarlig infektion som sepsis, med påvisade bakterier i blodet, som kräver intensivvård. En del av dessa patienter – vi vet inte exakt hur många – kommer att utveckla ett cytokinstormsyndrom.

Kanske beror det på en genetisk predisposition varför vissa drabbas och andra inte. Så det är ingen egen diagnos, utan en tillstånd som kan uppstå, precis som sepsis kan utvecklas vid en bakteriell infektion.

Om vi tänker på det som något som kan komplicera olika tillstånd och göra patienten sjukare än vad som är typiskt, och man upptäcker det, måste man behandla den aspekten. Det är viktigt att behandla den underliggande orsaken, om man kan identifiera den. Ibland går det inte.

Dr. Randy Cron, MD: Men man måste också behandla cytokinstormen om bara behandling av utlösaren inte räcker. Vanligtvis ser vi detta på intensivvårdsavdelningar, eftersom patienterna är sjukare än förväntat.

Dr. Randy Cron, MD: De sjukdomar där vi ser detta omfattar ett brett spektrum av infektioner, särskilt orsakade av intracellulära patogener eller bakterier som tränger in i celler, främst virus.

Dr. Randy Cron, MD: Men det finns även andra typer av bakterier som kan orsaka det. Vissa virus tenderar att göra det mer än andra, utan att vi exakt vet varför.

Herpesvirusfamiljen, inklusive Epstein-Barr-virus som orsakar mononukleos, är bland de mest notoriska. Hemorragiska febervirus som ebola eller dengue, som kan infektera upp till 100 miljoner människor årligen – särskilt i Sydostasien – är också vanliga. En del av dessa patienter blir mycket sjuka och utvecklar troligen ett cytokinstormsyndrom.

Så infektioner är en vanlig utlösare, liksom vissa blodcancerformer som leukemier och lymfomer. Även cancer i sig kan utlösa det, utöver behandlingsrelaterade cytokinfrisättningssyndrom.

Inom reumatologin är systemisk juvenil artrit och dess vuxenmotsvarighet, vuxendebuterad Stills sjukdom, de mest kända. Hos vuxna, där vuxendebuterad Stills sjukdom är ovanlig, är lupus vanligare.

Dr. Randy Cron, MD: Men man kan se detta vid nästan alla reumatologiska tillstånd – det finns fallrapporter. Lupus är relativt vanligt, särskilt vid diagnostillfället, då cytokinstorm oftast uppträder.

Det kan vara förvirrande eftersom cellinjer ofta sjunker vid cytokinstormar – trombocyter, vita och röda blodkroppar går ner.

Dr. Randy Cron, MD: Men detsamma kan hända vid svår lupus. Om man inte tänker på det, kan man missa cytokinstormsyndromet, särskilt hos de allvarligast sjuka patienterna på intensivvården.

Så det var en lång utvikning till din fråga.

Dr. Randy Cron, MD: Men enligt min mening, eftersom ferritin är ett så enkelt, billigt och snabbt test, är det utmärkt för screening. Det är inte högspecificerat förrän nivåerna blir mycket höga, då blir det mycket specificerat. Om det är över 10 000 och man har feber...

...och ingen underliggande leversjukdom eller flera blodtransfusioner som kan höja ferritinet – då har man troligen en cytokinstorm. Mycket liten chans att det inte är så.

Dr. Randy Cron, MD: Men ändå: om man är tillräckligt sjuk för att vara inlagd, oavsett tillstånd, och har feber – dessa två faktorer – då är det värt att ta ett serumferritin. Billig och enkel screening. Om det är lågt, bra. Då kan man utesluta det, eller kontrollera om några dagar om patienten försämras.

Om det är högt, måste man överväga det. För igen: ju tidigare man identifierar och behandlar en cytokinstorm, desto bättre blir utfallen. Så det är min extrema position.

Eftersom det är mitt fokus, och det är ett enkelt test. Tillgängligt i princip överallt i världen. Tar vanligtvis inte lång tid att få svar.

Om man är tillräckligt sjuk för att vara inlagd och har feber – även om man vet orsaken – eftersom detta kan vara en komplikation av många tillstånd, kontrollera ferritin. Om det är normalt, bra. Om inte, måste man utreda vidare, kanske med fler tester för att bekräfta eller utesluta cytokinstorm.

Då måste man bestämma sig för att börja behandla, och det är en helt annan utredning.