IL-1- och IL-6-hämmare vid behandling av cytokinstorm vid COVID-19

Hoppa till avsnitt

• Cytokinhämmare jämfört med kortikosteroider
• Fördelar med kombinationsbehandling
• Anakintas säkerhetsprofil
• Behandlingens timing
• Reumatologipatienter och COVID
• Fullständig transkription

Cytokinhämmare jämfört med kortikosteroider

Dr. Randy Cron, MD, diskuterar skillnaderna mellan cytokinhämmare och kortikosteroider vid behandling av cytokinstorm. Han förklarar att IL-1-hämmare som anakinra och IL-6-hämmare som tocilizumab utgör mer precisionsinriktade behandlingsalternativ. Dessa biologiska läkemedel verkar annorlunda jämfört med breda immunosuppressiva medel som kortikosteroider.

Dr. Randy Cron, MD, påpekar att den patofysiologiska strategin ofta innebär att inleda kortikosteroidbehandling efter de första fem dygnen av infektion. Denna timing ger immunsystemet möjlighet att initialt öka sin aktivitet utan att överreagera. De riktade hämmarna kan erbjuda fördelar vid specifika cytokinstormssyndrom.

Fördelar med kombinationsbehandling

Evidensen tyder starkt på att cytokinblockad fungerar bäst i kombination med kortikosteroider. Dr. Randy Cron, MD, betonar att IL-6-blockad visar tydligast effekt när den ges tillsammans med kortikosteroider. Samma mönster verkar gälla för IL-1-blockad, även om datamaterialet är mindre omfattande.

Dr. Randy Cron, MD, förklarar att IL-6-blockad som ensam behandling tenderar att vara mindre effektiv än kombinationsbehandling. Denna slutsats bygger på metaanalyser från COVID-19-pandemin. Den synergistiska effekten är en viktig aspekt vid behandling av svåra fall.

Anakintas säkerhetsprofil

Dr. Randy Cron, MD, framhåller anakintas goda säkerhetsegenskaper. Denna IL-1-hämmare är ett rekombinant humant protein som kroppen redan producerar naturligt. Dess säkerhetsprofil möjliggör användning i betydligt högre doser än vad som är godkänt för standardindikationer.

Till skillnad från bredt verksamma glukokortikoider erbjuder anakinra en mer precisionsinriktad hämmning. Denna specificitet innebär att läkare potentiellt kan administrera läkemedlet tidigare vid cytokinstormssyndrom. Dess verkningsmekanism gör det till ett värdefullt alternativ vid refraktära fall.

Behandlingens timing

Tidig intervention med cytokinblockad verkar vara avgörande för optimala utfall. Dr. Randy Cron, MD, noterar att data tyder på bättre resultat när behandling inleds omedelbart vid identifiering av cytokinstorm. Den exakta timingen för COVID-19-fall fortsätter att utvecklas i takt med ny evidens.

Dr. Cron indikerar att riktade behandlingsmetoder kan vara fördelaktiga när de ges tidigare än kortikosteroider. Identifiering av lämpliga kandidater förblir dock en utmaning i klinisk praxis. Nuvarande praxis innebär oftast kombination med kortikosteroider eller något senare insättande vid otillräckligt behandlingssvar.

Reumatologipatienter och COVID

Patienter med reumatologiska tillstånd har något förhöjd risk för allvarlig COVID-19. Dr. Randy Cron, MD, förklarar att dessa patienter generellt sett har sämre utfall än allmänbefolkningen. Deras prognos är dock inte lika allvarlig som för vissa cancerpatientgrupper.

Många reumatologipatienter behandlas med TNF-hämmare som etanercept, adalimumab eller infliximab. Andra använder nyare Januskinas-hämmare för tillstånd som reumatoid artrit. Dr. Randy Cron, MD, noterar att dessa läkemedel varken verkar ge dramatiskt skydd mot cytokinstorm eller signifikant försämra utfallen.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: IL-1-hämmare som till exempel anakinra och IL-6-hämmare som tocilizumab används i allt större utsträckning. Hur förhåller de sig till kortikosteroider? Används de som tillägg till kortikosteroider eller som ersättning?

Dr. Anton Titov, MD: Vilken är den optimala sekvensen? Ur patofysiologisk synvinkel är det meningsfullt att inleda med kortikosteroider, som du nämnde, efter de första fem dygnen av infektion för att ge immunsystemet en chans att öka sin aktivitet utan att överreagera.

Dr. Anton Titov, MD: Hur förhåller sig timingen för dessa medel till sekvensen i kombination med kortikosteroider? Vad vet vi vid det här laget, två år in i pandemin?

Det är en utmärkt fråga. Vi har inte fullt ut vecklade svar eftersom de flesta studier inte är utformade för att besvara just detta.

Dr. Randy Cron, MD: Men jag kan säga att evidensen, åtminstone från metaanalyser av IL-6-blockad, visar att fördelen med IL-6-blockad främst syns i kombination med kortikosteroider. Att endast ge IL-6-blockad tenderar att vara mindre effektivt än kombinationsbehandling.

Data är inte fullständiga, men talar tydligt för detta. Motsvarande data finns för IL-1-blockad, även om datamaterialet är betydligt mindre och mindre studerat än för IL-6.

Jag kan tillägga att vid cytokinstormar före pandemin har jag personligen ofta valt IL-1-blockad med anakinra, eftersom det är ett rekombinant humant protein som kroppen redan producerar. Det har en mycket god säkerhetsprofil och kan användas i mycket högre doser än vad som är godkänt.

Eftersom det inte är brett immunosuppressivt som glukokortikoider, kan man troligen använda det tidigare vid de flesta cytokinstormssyndrom. Vi har nu data som visar att tidig insättning vid identifierad cytokinstorm ger bättre utfall.

Vi vet ännu inte med säkerhet för denna specifika pandemi, men det kan tänkas att individuell cytokinblockad ges tidigare, möjligen till och med före kortikosteroider.

Att identifiera vilka patienter som bör behandlas på detta sätt är dock mycket svårt. Min bedömning är att det fortfarande främst används i samband med kortikosteroidbehandling.

Eller något senare, om respons på glukokortikoider uteblir. Men troligen är tidig insättning fördelaktigt för de mer riktade metoderna.

Dr. Anton Titov, MD: Vissa patienter tar redan anti-IL-1-läkemedel, IL-6-hämmare eller Januskinas-hämmare för reumatiska tillstånd. Finns det data som visar att de får mindre cytokinstormssyndrom, som en slags förebyggande effekt? För dessa patienter som inte har pågående cytokinstorm, fem dagar efter COVID-19-debut till exempel?

Det är också en bra fråga. Vi reumatologer, onkologer och andra som behandlar patienter med kroniska sjukdomar var oroliga för detta tidigt under pandemin.

Vad gäller reumatologilitteraturen kan jag säga att patienter med reumatologiska tillstånd har något förhöjd risk. De klarar sig generellt sämre av COVID-19 än allmänbefolkningen.

Dr. Randy Cron, MD: Men inte så allvarligt som vissa cancerpatientgrupper. Många av dessa reumatologipatienter, inte alla men många, tar antingen TNF-hämmare som etanercept, adalimumab eller infliximab, eller några av de nyare Januskinas-hämmarna inom vårt område.

IL-1-blockad är inte lika vanligt förekommande hos vuxna. Det används främst vid svår refraktär gout och är vanligare vid sällsynta pediatriska sjukdomar som Stills sjukdom eller systemisk juvenil artrit.

Vi har inte tillräckligt med data här. Men generellt sett klarar sig reumatologipatienter inte dramatiskt sämre än allmänheten. Som sagt, många av dessa patienter tar dessa läkemedel.

Jag är inte övertygad om att det ger skydd, men det verkar inte heller försämra deras möjligheter att bekämpa viruset.