Förbättring av kliniska studiers design för bättre patientutfall

Hoppa till avsnitt

• Vanliga problem med kliniska studier
• Problemet med små studiegrupper
• Finansiering och bias i studier
• Regulatoriska hinder för randomisering
• Behovet av jämförande behandlingsstudier
• Fullständig transkription

Vanliga problem med kliniska studier

Dr. Stephen Evans, MD, belyser flera kritiska brister i modern design av kliniska studier. Ett stort problem är att resultaten ofta inte analyseras utifrån den mest relevanta tidsramen. Som exempel tar han kirurgi, där en ensidig fokus på kortsiktiga utfall – som de första tre dagarna – skulle kunna ge en vilseledande bild av att all kirurgi är farlig på grund av operationsrelaterade risker.

Många studier utvärderar inte långsiktiga fördelar eller potentiella skador som uppstår över tid. Denna kortsiktighet kan dölja en behandlings sanna värde och säkerhetsprofil. Dr. Evans pekar också på selektiv rapportering och selektiv analys som genomgripande problem som förvränger balansen mellan nytta och risk.

Problemet med små studiegrupper

Enligt Dr. Stephen Evans, MD, är det vanligaste problemet att kliniska studier ofta är för små. Underdimensionerade studier missar ofta att upptäcka både fördelar och skador där dessa faktiskt finns, vilket gör resultaten otydliga och av begränsat värde.

Detta gäller studier av läkemedel, vacciner, kirurgi och alla typer av behandlingar. Dr. Evans förklarar att otillräckliga studier lämnar medicinskt beslutsfattande i ett tillstånd av osäkerhet, vilket i slutändan sviker både läkare och patienter som behöver tydliga data.

Finansiering och bias i studier

Dr. Stephen Evans, MD, diskuterar hur finansieringskällor påverkar kliniska studier. När privat industri betalar för all klinisk forskning finns en inneboende press att producera kommersiellt gynnsamma resultat. Detta kan stå i konflikt med målet att generera opartiska bevis som verkligen gynnar patienter.

Dr. Evans efterlyser en omprövning av hur medicinsk forskning genomförs och finansieras. Han föreslår samfinansieringsmodeller mellan privata och offentliga aktörer för att minska kommersiell bias. En sådan förändring skulle kunna säkerställa att studier utformas för att besvara kliniskt viktiga frågor snarare än marknadsdrivna mål.

Regulatoriska hinder för randomisering

I sin diskussion med Dr. Anton Titov, MD, kallar Dr. Evans dagens regelverk för kliniska studier för en "skandal". Han påpekar paradoxen att läkare fritt kan ordinera obeprövade behandlingar som hydroxiklorokin eller remdesivir utan tillsyn, medan omfattande regulatoriska hinder uppstår så snart de vill randomisera patienter för att ordentligt studera dessa behandlingar.

Dr. Stephen Evans, MD, menar att detta system är oetiskt eftersom det tillåter okontrollerad behandling utan att generera giltiga data. Han förespråkar en omstrukturering av regelverket, särskilt under pandemier, för att underlätta randomisering. Det skulle göra att den kollektiva erfarenheten av att behandla miljontals patienter kan bidra meningsfullt till medicinsk kunskap.

Behovet av jämförande behandlingsstudier

Dr. Stephen Evans, MD, betonar ett kritiskt gap i dagens kliniska forskning: bristen på jämförande effektivitetsstudier. Även om läkemedelsföretag genomför tekniskt välutförda studier, utformas dessa ofta för att framhäva sin produkt i bästa möjliga ljus. Det finns för få studier som direkt jämför två olika aktiva behandlingar mot varandra.

Denna brist lämnar läkare osäkra på vilken behandling som är mest effektiv för sina patienter. Dr. Evans efterlyser fler offentligt finansierade studier som besvarar dessa praktiska jämförelsefrågor. Han betonar också behovet av att utbilda fler forskare i att genomföra enklare, mindre komplicerade studier som kan implementeras i bred skala.

Fullständig transkription

Dr. Stephen Evans, MD: Hälften av resultaten från kliniska studier publiceras aldrig, som vi just har diskuterat. Analys av publicerade data kan vinklas av de som genomför den.

Jag har gjort en omfattande analys av problem med kliniska studier, inklusive selektiv rapportering av resultat. Men vilka är de vanligaste övergripande problemen i kliniska resultat, förutom selektiv rapportering?

De vanligaste problemen uppstår när analysen misslyckas med att fokusera på den viktigaste tidsramen. Om vi tittar på kirurgistudier och enbart fokuserar på de första tre dagarna, skulle all kirurgi upphöra. Vi vet att det finns operationsrelaterad dödlighet i vissa ingrepp. Vissa operationer har högre dödlighet kring ingreppstidpunkten än andra.

Men i princip alla kirurgiska ingrepp medför en risk för död. Det man söker är en långsiktig fördel. Många studier undersöker inte långsiktiga effekter för att se om det verkligen finns en långsiktig nytta, och de kan missa skador som uppstår över tid. Det är ett nyckelproblem.

Selektiv rapportering kvarstår som ett uppenbart problem. Det kan också finnas problem med selektiv analys – hur människor genomför sin analys. Ibland gör de en mycket noggrann och smart analys för att hitta fördelar, medan de gör en mer ytlig analys som är mindre benägen att upptäcka skador. Balansen mellan nytta och risk är ofta dålig.

Det vanligaste problemet, tror jag i slutändan, är att studierna är för små. De misslyckas med att hitta bevis för fördelar där sådana finns, och de misslyckas med att upptäcka skador där dessa förekommer. Deras resultat hamnar i ett gråområde eftersom urvalet varit för litet. Detta gäller för läkemedel, vacciner, kirurgi och alla typer av behandlingar.

Dr. Anton Titov, MD: Tror du att vi, för att mildra problemet med små studier – eftersom kliniska studier är mycket dyra – behöver ompröva strukturen för hur medicinsk praktik bedrivs och hur privata och offentliga betalningar för kliniska studier fördelas? Det är tydligt att om privat industri betalar för alla kliniska studier, vill de se vissa kommersiella resultat. Det är verkligheten, och patienter drar inte nödvändigtvis nytta. Hur tror du att infrastrukturen för klinisk praktik och deltagande i studier bör förändras för att göra kliniska studier mer kraftfulla?

Dr. Stephen Evans, MD: Jag tror att styrandet av kliniska studier måste göras enklare. Jag anser att det är en skandal att under denna pandemi har läkare kunnat ge till exempel hydroxiklorokin eller remdesivir till enskilda patienter utan några som helst kontroller – inga alls. De kan bara göra det.

Men så snart de vill randomisera, träder alla möjliga regler i kraft. Jag anser att det är oetiskt att fortsätta behandla patienter när man inte vet om det finns fördelar, och att underlåta att randomisera under sådana omständigheter. Men jag förstår varför det är så.

Etikprövningsnämnder och regler för studier har gjort det svårt. Jag tror att vi under en pandemi behöver omstrukturera vårt tänkande och se till att vi randomiserar patienter till behandling mycket enklare, utan att kräva alla kontroller. Patienter och läkare vill göra sitt bästa, men de bör säkerställa att när de gör det, randomiserar de patienter så att data från behandlingens erfarenheter kan användas på ett giltigt sätt.

För närvarande kan de bara gå vidare och behandla patienter. Miljontals patienter har haft COVID-19, men bara en liten andel av dem har ingått i randomiserade studier. Så jag tror att regelverket måste förenklas avsevärt.

Vi behöver utbilda människor i hur man gör enkla studier. Vi behöver göra dem mycket mindre komplicerade. Vi behöver skapa incitament för människor att göra detta, och att göra det med offentlig finansiering, eller åtminstone inte nödvändigtvis finansierat av läkemedelsindustrin.

Jag tror att läkemedelsindustrin gör mycket bra studier. Deras tolkning är ibland partisk till förmån för deras verksamhet, men de genomför generellt sina studier mycket väl. Det finns en del kritik mot deras metoder i de övergripande studier de gör, och i hur studier tolkas för att visa deras produkt i bästa möjliga ljus.

Vi har långt ifrån tillräckligt med studier som jämför två olika behandlingar, och som en följd är vi mycket mer osäkra på den jämförande effektiviteten av läkemedel än vi borde vara.