Denna omfattande guide förklarar varför Helicobacter pylori-infektioner ibland kvarstår efter första behandlingen och ger evidensbaserade strategier för att hantera dessa svårbehandlade fall. Utifrån expertrekommendationer från gastroenterologer täcker artikeln antibiotikaresistensmönster, problem med läkemedelsföljsamhet, behovet av syrahämning och specifika behandlingsregimer som har visat sig lyckosamma vid refraktära H. pylori-fall, inklusive detaljerad doseringsinformation och praktiska råd för patienter och vårdpersonal.

Hantering av ihållande H. pylori-infektioner när första behandlingen misslyckas

Innehållsförteckning

• Introduktion: Förstå refraktär H. pylori-infektion
• Vad orsakar misslyckad H. pylori-behandling?
• Antibiotikaresistens: Den största utmaningen
• Läkemedelsföljsamhetens kritiska roll
• Hur kroppen påverkar behandlingsresultatet
• En systematisk strategi för refraktär H. pylori
• 12 bästa praxisrekommendationer för patienter och vårdgivare
• Vad detta innebär för din behandling
• Begränsningar i nuvarande kunskap
• Handlingsbara steg för patienter med ihållande H. pylori
• Källinformation

Introduktion: Förstå refraktär H. pylori-infektion

Helicobacter pylori (H. pylori) är en av de vanligaste kroniska bakterieinfektionerna globalt och drabbar ungefär hälften av världens befolkning. Infektionen klassificeras som cancerframkallande av Världshälsoorganisationen och är den starkaste kända riskfaktorn för magcancer av typen adenocarcinom. H. pylori är också orsakssambandsvis kopplad till magsårsjukdom.

Även om bara 1–3 % av de infekterade utvecklar allvarliga komplikationer, står H. pylori för 15 % av den globala cancerbördan, med upp till 89 % av alla magcancerfall som tillskrivs infektionen. Därför rekommenderar alla större gastroenterologiska organisationer att H. pylori utrotas hos de som testar positivt.

Refraktär H. pylori-infektion definieras som ett fortsatt positivt icke-serologiskt testresultat (andedräktsprov, avföringsprov eller gastroscopibaserat test) minst fyra veckor efter avslutad en eller flera behandlingsserier med första linjens utrotningsterapi, samtidigt som patienten inte tar några läkemedel som kan påverka testresultatet, som protonpumpshämmare.

Vad orsakar misslyckad H. pylori-behandling?

Misslyckad utrotning av H. pylori beror på en komplex samverkan mellan flera faktorer relaterade till patienten, bakterien och vårdsystemet. Antibiotikaresistens och bristande läkemedelsföljsamhet är de två vanligaste orsakerna till att utrotningen misslyckas. Eftersom behandlingsmisslyckanden fortfarande inträffar trots bekräftad antibiotikakänslighet och god följsamhet, är det troligt att ytterligare faktorer spelar in.

Vårdpersonal bör försöka identifiera alla bidragande orsaker innan man helt enkelt byter antibiotika. Den komplexa samverkan inkluderar mikrobiella faktorer (antibiotikaresistens, bakteriell mångfald), värdrelaterade faktorer (genetik, ålder, rökning, andra hälsotillstånd) och systemfaktorer (utmaningar med följsamhet, brist på lokal resistensdata, variationsrikedom i praxis).

Antibiotikaresistens: Den största utmaningen

Resistens mot flera vanligt använda antibiotika i utrotningsregimer har ökat globalt under de senaste 20 åren. Stigande resistensnivåer har kopplats till tidigare användning av specifika antibiotika hos individen såväl som till utbredd antibiotikaanvändning på befolkningsnivå.

Förutsägbart är utrotningsmisslyckande mer sannolikt när ett antibiotikum som H. pylori visar resistens mot in vitro ingår i behandlingsregimen. Studier visar att in vitro-resistens mot klaritromycin och levofloxacin ökar risken för behandlingsmisslyckande med 7,0 respektive 8,2 gånger i regimer som innehåller dessa läkemedel. In vitro-resistens mot nitroimidazol (metronidazol) har en relativt mindre klinisk effekt och ökar risken för misslyckande med 2,5 gånger.

Att välja utrotningsterapi baserat på tidigare antibiotikaanvändning är inte sämre än att basera valet på in vitro-känslighetstestning, och det kringgår många av de logistiska hindren för att få tillgång till sådan testning. Vårdpersonal bör genomföra en noggrann granskning av journaler och diskutera tidigare läkemedelsanvändning med patienten innan behandlingsbeslut.

Läkemedelsföljsamhetens kritiska roll

Den exakta nivån av följsamhet som krävs för framgångsrik utrotning vid refraktära H. pylori-fall är inte känd. Studier visar dock att en följsamhet på mer än 60–90 % av den ordinerade kuren kan räcka för framgång, åtminstone vid primär H. pylori-infektion. Tröskeln varierar troligen beroende på individuella faktorer och kan vara högre för refraktär H. pylori.

Innan terapi ordineras bör hinder för följsamhet utforskas och åtgärdas. Vanliga hinder inkluderar:

• Komplexa utrotningsregimer och hög tablettbörda
• Fysisk intolerans mot läkemedel
• Bristfällig information från vårdpersonal
• Generell brist på förståelse för behandlingens syfte

Två stora randomiserade studier från Kina visade att användning av en interaktiv medicinsk app och textbaserade påminnelser under behandlingen förbättrade följsamheten vid primär terapi. Sådana stödsystem bör undersökas vidare i USA för refraktär H. pylori-infektion.

Hur kroppen påverkar behandlingsresultatet

Din genetiska sammansättning kan avsevärt påverka framgången med H. pylori-behandling. Polymorfismer som påverkar magsyrenivåer, inklusive CYP2C19, IL-1B och MDR1-gener, är särskilt relevanta för framgångsrik utrotning. H. pylori är som mest känslig för antibiotika när magsyrenivån (pH) konsekvent ligger mellan 6 och 8, vilket är det optimala intervallet för bakteriens replikation.

Vissa antibiotika, inklusive klaritromycin och amoxicillin, kräver också syrahämning för maximal effekt och ihållande aktivitet. När mag-pH är under 2, är halveringstiden för amoxicillin respektive klaritromycin ungefär 15,2 timmar och 1,0 timme. När mag-pH är över 7, förlängs halveringstiden för båda antibiotika till mer än 68 timmar.

Icke-genetiska och livsstilsrelaterade faktorer, som ålder och rökning, är också associerade med behandlingsmisslyckande. En metaanalys fann att rökare hade signifikant lägre utrotningsfrekvenser jämfört med icke-rökare. De exakta mekanismerna bakom hur rökning påverkar utrotningsframgång är oklara men kan involvera förändrad blodtillförsel till magslemhinnan, ändrad slemproduktion eller modifierat immunsvar.

En systematisk strategi för refraktär H. pylori

Strategin för refraktär H. pylori-infektion bör vara systematisk och ta hänsyn till flera faktorer. Efter ett första behandlingsmisslyckande bör vårdpersonal noggrant granska tidigare antibiotikaanvändning. Om det finns en historia av makrolid- eller fluorkinolonanvändning, bör klaritromycin- respektive levofloxacinbaserade regimer undvikas på grund av hög resistensrisk.

Resistens mot amoxicillin, tetracyklin och rifabutin är däremot ovanligt, och dessa antibiotika kan övervägas för efterföljande behandlingar vid refraktär H. pylori-infektion. Vid användning av metronidazolinnehållande regimer bör vårdpersonal överväga adekvat dosering av metronidazol (1,5–2 g dagligen i delade doser) tillsammans med vismutsterapi, eftersom detta kan förbättra utrotningsframgång oavsett observerad in vitro-metronidazolresistens.

Otillräcklig syrahämning är associerad med H. pylori-utrotningsmisslyckande. Användning av högdos och mer potent protonpumpshämmare, PPI:er som inte metaboliseras av CYP2C19, eller kaliumkonkurrerande syrablockerare (om tillgängliga) bör övervägas vid refraktära fall.

12 bästa praxisrekommendationer för patienter och vårdgivare

Baserat på omfattande litteraturgranskning och expertkunskap, här är 12 specifika rekommendationer för hantering av refraktär H. pylori-infektion:

1. Identifiera bidragande faktorer: Den vanligaste orsaken till refraktär H. pylori-infektion är antibiotikaresistens, men vårdpersonal bör också identifiera andra orsaker som otillräcklig följsamhet och syrahämning.
2. Granska antibiotikaanamnes: Vårdpersonal bör noggrant granska tidigare antibiotikaanvändning. Undvik klaritromycin- eller levofloxacinbaserade regimer vid tidigare makrolid- eller fluorkinolonanvändning på grund av hög resistensrisk.
3. Hantera hinder för följsamhet: Utrotningsregimer är komplexa. Hinder för följsamhet bör utforskas och hanteras innan terapi ordineras. Vårdpersonal bör förklara syftet med behandlingen, doseringsinstruktioner, förväntade biverkningar och vikten av att fullfölja hela kuren.
4. Gemensamt beslutsfattande efter misslyckad vismutsterapi: Om vismutkvadrupelterapi misslyckades som första behandling, bör gemensamt beslutsfattande vägleda valet mellan (a) levofloxacin- eller rifabutinbaserade trippelterapiregimer med hög dos dubbel PPI och amoxicillin, och (b) en alternativ vismutinnehållande kvadrupelterapi.
5. Korrekt metronidazoldosering: Vid användning av metronidazolinnehållande regimer, överväg adekvat dosering (1,5–2 g dagligen i delade doser) med samtidig vismutsterapi för att förbättra utrotningsframgång oavsett observerad metronidazolresistens.
6. Penicillinallergitestning: I avsaknad av anafylaxi i anamnes bör penicillinallergitestning övervägas hos patienter med noterad allergi för att potentiellt möjliggöra amoxicillinanvändning. Amoxicillin bör användas i en daglig dos på minst 2 g fördelat på 3–4 gånger per dag.
7. Tillräcklig syrahämning: Otillräcklig syrahämning är associerad med behandlingsmisslyckande. Använd hög dos och mer potent PPI, PPI som inte metaboliseras av CYP2C19, eller kaliumkonkurrerande syrablockerare om tillgängliga.
8. Längre behandlingslängder: Längre behandlingslängder ger högre utrotningsframgång (14 dagar jämfört med 7 dagar). När det är lämpligt, välj längre behandlingslängder för refraktär infektion.
9. Gemensamt beslutsfattande om fortsatt behandling: Väg potentiella fördelar med utrotning mot biverkningar och olägenheter med upprepad antibiotikaexponering, särskilt hos sårbara grupper som äldre.
10. Känslighetstestning efter flera misslyckanden: Efter två misslyckade behandlingar med god följsamhet, överväg H. pylori-känslighetstestning för att vägleda val av efterföljande regimen.
11. Lokal datainsamling: Insamling av lokal data om H. pylori-utrotningsframgång för varje regimen, tillsammans med patientdemografiska och kliniska faktorer, är viktigt. Aggregerad data bör göras offentligt tillgänglig.
12. Experimentella adjuvanta terapier: Föreslagna adjuvanta terapier inklusive probiotika har ovisad nytta för refraktär H. pylori och bör betraktas som experimentella.

Vad detta innebär för din behandling

Denna expertgranskning ger avgörande vägledning för patienter som kämpar med ihållande H. pylori-infektioner. Rekommendationerna betonar att framgångsrik behandling kräver att man adresserar flera faktorer utöver att byta antibiotika. Din läkemedelsföljsamhet, genetiska faktorer som påverkar hur du bryter ner syrahämmande läkemedel, och tidigare antibiotikaanvändning spelar alla en betydande roll för behandlingsresultatet.

För patienter som har misslyckats med första behandlingen innebär detta att din vårdgivare bör noggrant granska din läkemedelshistorik, diskutera potentiella hinder för att följa ordinationen, och överväga strategier för att optimera syrahämning under behandlingen. Tillvägagångssättet bör anpassas efter din specifika situation snarare än att följa en standardlösning.

Rekommendationen om längre behandlingslängder (14 dagar istället för 7–10 dagar) är särskilt viktig, eftersom studier konsekvent visar bättre utrotningsresultat med förlängd terapi. Dessutom ger betoningen på adekvat dosering av specifika antibiotika, särskilt metronidazol vid 1,5–2 g dagligen och amoxicillin minst 2 g dagligen fördelat på 3–4 doser, specifika mål som patienter och vårdgivare kan följa upp.

Begränsningar i nuvarande kunskap

Denna expertgranskning erkänner flera viktiga begränsningar i vår nuvarande förståelse av behandling av refraktär H. pylori. Rekommendationerna är inte baserade på en formell systematisk granskning utan snarare på en litteraturöversikt för att ge praktiska råd. Ingen formell bedömning av evidensens styrka eller kvalitet utfördes, så rekommendationerna kombinerar tillgänglig evidens med experternas konsensusbaserade åsikter.

Det finns särskilt begränsad data om H. pylori-resistensmönster i USA eftersom resistensmätning har varit ovanlig i klinisk praxis. Att uppskatta resistensprocent är utmanande, och nuvarande nationella och internationella riktlinjer ger begränsad vägledning om hur man hanterar faktorer utöver antibiotikaresistens som kan ligga till grund för utrotningsmisslyckande.

De flesta studier som utvärderar CYP2C19-genotypstyrd PPI-selektion har genomförts i asiatisk-stillahavspopulationer, med brist på analogiska studier i USA-populationer. Detta är betydelsefullt eftersom det finns substantiella ras- och etniska skillnader i förekomsten av CYP2C19-variantalleler och genotyper i USA.

Handlingsbara steg för patienter med ihållande H. pylori

Om du hanterar en ihållande H. pylori-infektion efter första behandlingsförsök, här är specifika steg du kan ta:

• Sammanställ din antibiotikaanamnes: Skapa en detaljerad lista över alla antibiotika du har tagit under hela livet, särskilt de som använts under de senaste åren.
• Diskutera följsamhetsutmaningar öppet: Var ärlig med din vårdgivare om eventuella svårigheter du hade med att följa tidigare ordinationer, inklusive biverkningar, komplexa doseringsscheman eller kostnadsfrågor.
• Fråga om optimering av syrahämning: Undersök om en annan protonpumpshämmare eller doseringsstrategi kan förbättra ditt behandlingsresultat.
• Överväg penicillinallergitestning: Om du har en noterad penicillinallergi men ingen anafylaxi i anamnes, diskutera allergitestning med din vårdgivare för att potentiellt utöka behandlingsalternativen.
• Begär längre behandlingslängd: Fråga din vårdgivare om att förlänga din antibiotikakurs till 14 dagar istället för kortare perioder.
• Sök känslighetstestning: Efter två misslyckade behandlingsförsök med god följsamhet, fråga om antibiotikakänslighetstestning för att vägleda val av efterföljande terapi.

Kom ihåg att framgångsrik utrotning av refraktär H. pylori ofta kräver en mångfacetterad strategi som adresserar antibiotikaval, syrahämning, behandlingslängd och stöd för följsamhet. Att arbeta nära med din vårdgivare för att utveckla en omfattande plan ger bästa chansen att eliminera denna ihållande infektion.

Källinformation

Originalartikelns titel: AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review

Författare: Shailja C. Shah, Prasad G. Iyer, and Steven F. Moss

Publicering: Gastroenterology 2021;160:1831–1841

Notera: Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning och expertklinisk vägledning från American Gastroenterological Association.