Avancerad Mesoteliombehandling: Kemoterapi- och Immunoterapialternativ

Hoppa till avsnitt

• Historisk kemoterapistandard
• Genombrott inom immunoterapi
• Behandling efter subtyp
• Kombinationsbehandlingsstudier
• Viktiga immunoterapimedel
• Behandlingsalternativ vid återfall
• Fullständig transkription

Historisk kemoterapistandard

Under många år var pemetrexed i kombination med cisplatin eller carboplatin den enda godkända systemiska behandlingen för mesoteliom. Dr. Dean Fennell, MD, påpekar att detta kemoterapiregim gav en progressionsfri överlevnadsfördel på cirka sex månader. Den ursprungliga studien rapporterade en 40 % responsfrekvens. Behandlingen erbjöd god symtomkontroll och en mätbar förbättring av överlevnaden jämfört med monoterapi.

Genombrott inom immunoterapi

Behandlingslandskapet för mesoteliom förändrades dramatiskt 2020. CheckMate 743-studien var en banbrytande klinisk prövning som jämförde kombinationsimmunoterapin ipilimumab och nivolumab med standardkemoterapi. Dr. Dean Fennell, MD, förklarar att studien visade en överlägsen totalöverlevnadsfördel med en hazardkvot på cirka 0,74. Detta signifikanta resultat ledde till snabbt godkännande från FDA, EU och Storbritanniens MHRA för denna immunoterapikombination som förstahandsbehandling.

Behandling efter subtyp

Valet av bästa förstahandsbehandling för mesoteliom beror starkt på den histologiska subtypen. Dr. Dean Fennell, MD, konstaterar att för patienter med icke-epitelioid mesoteliom är beslutet tydligt: hazardkvoten för totalöverlevnad med immunoterapi var under 0,5, vilket innebär en betydande överlevnadsfördel jämfört med kemoterapi. För den epitelioida subtypen var den totala överlevnadsfördelen mellan immunoterapi och kemoterapi liknande, cirka sex månader, vilket skapar en kritisk beslutsvägskäl för onkologer och patienter.

Kombinationsbehandlingsstudier

Forskare arbetar aktivt med att förbättra utfallen för epitelioid mesoteliom genom att kombinera immunoterapi med kemoterapi. Dr. Dean Fennell, MD, pekar på framgången med detta tillvägagångssätt vid lungcancer. Flera fas III-studier pågår nu för mesoteliom, inklusive DREAM3R-studien som testar durvalumab med kemoterapi, och BEAT-meso-studien som undersöker bevacizumab och atezolizumab tillsatt till kemoterapi. Resultaten från dessa studier kommer att avgöra om kombinationsbehandling blir ny standard.

Viktiga immunoterapimedel

Den godkända immunoterapiregimen för mesoteliom består av två medel: nivolumab, som riktar sig mot PD-1-immunkontrollpunkten, och ipilimumab, som riktar sig mot CTLA-4-kontrollpunkten. Dr. Dean Fennell, MD, betonar att ipilimumab inte visade aktivitet som monoterapi i DETERMINE-studien, men i kombination med nivolumab skapas en kraftfull synergi. Denna effekt ses också vid andra cancertyper som melanom och njurcancer. Dessa två läkemedel är nu de främsta godkända immunoterapimedlen för mesoteliom.

Behandlingsalternativ vid återfall

Det finns behandlingsalternativ för patienter vars mesoteliom fortskrider efter initial platina-baserad kemoterapi. Dr. Dean Fennell, MD, var direkt inblandad i CONFIRM-studien, en placebokontrollerad, dubbelblind studie som gav det enda beviset på att ett läkemedel förbättrar överlevnaden vid återfall. Studien bekräftade att nivolumab som monoterapi kan förbättra överlevnaden med cirka 30 %. Detta medel är tillgängligt för vissa patienter inom system som Storbritanniens National Health Service.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Vilken är den klassiska metoden för systemisk medicinsk kemoterapeutisk behandling av mesoteliom?

Dr. Anton Titov, MD: Var passar målriktad terapi och immunoterapi in i de nuvarande behandlingsalternativen för patienter med mesoteliom?

Dr. Dean Fennell, MD: Fram till förra året, ungefär i augusti, hade vi egentligen bara ett godkänt systemiskt behandlingsalternativ för patienter med mesoteliom: pemetrexed med cisplatin eller carboplatin.

Kombinationen ger cirka sex månaders progressionsfri överlevnadsfördel. Det är inte särskilt imponerande i det stora hela. Responsfrekvensen i den ursprungliga studien angavs till 40 %.

Vi ser generellt god symtomkontroll med kemoterapi. Det finns en överlevnadsfördel jämfört med pemetrexed-monoterapi enligt den ursprungliga studien.

Vi fick vänta tills Checkmate 743-studien. Det har funnits flera enarmsstudier och kombinationsstudier, inklusive ipilimumab och nivolumab vid återfall av mesoteliom, som visat lovande resultat.

Vi belyser MAPS2-studien som visade fördelarna med ipilimumab och nivolumab vid återfall. Denna behandling randomiserades mot kemoterapi och visade överlägsenhet totalt sett med en hazardkvot på cirka 0,74 för totalöverlevnad.

Detta ledde förra året till FDA-godkännande, snabbt följt av europeiskt och brittiskt MHRA-godkännande. När man granskar datan närmare kan beslutet att erbjuda immunoterapi kräva eftertanke.

Det beror på att det inte råder något tvivel: varje läkare skulle hålla med om att för icke-epitelioid mesoteliom, med en hazardkvot under 0,5 för totalöverlevnad – delvis på grund av sämre resultat med kemoterapi i denna grupp – är immunoterapi absolut det rätta valet. Så där är frågan enkel.

Den huvudsakliga frågan som folk funderar på just nu är denna:

Dr. Anton Titov, MD: Vad gör man för patienter med epitelioid malign mesoteliom?

Dr. Dean Fennell, MD: Jag nämnde sex månaders fördel – det är vad vi ser med både kemoterapi och kombinationsimmunoterapi. När vi tittar på totalöverlevnad i epitelioid subgruppen ser vi ingen signifikant skillnad mellan dem.

Så vi har en möjlighet. Jag ser detta som ett sätt att faktiskt förbättra utfallen för epitelioid mesoteliom. Detta tillvägagångssätt används av många forskare världen över: att kombinera immunoterapi med kemoterapi.

Vi har sett detta bli ny standardvård vid lungcancer, både småcellig och icke-småcellig. Vi förstärker kemoterapins effekt med immunoterapi, eller tvärtom. Resultaten från fas III-studier som 227, BEAT-meso och den senaste DREAM3R-studien för mesoteliom kommer att tala om för oss om överlägsenhet kan uppnås för epitelioid mesoteliom med tillägg av ett enskilt medel (Durvalumab), eller i BEAT-meso med Bevacizumab och Atezolizumab tillsatt kemoterapi.

Om vi ser på lungcancer var aktiviteten enastående. Naturligtvis hoppas vi på detsamma för mesoteliom. Men bara tiden kommer att visa.

Dr. Anton Titov, MD: Vilka typer av immunoterapeutiska medel används för närvarande för mesoteliom?

Dr. Anton Titov, MD: Vilka är de främsta medlen och hur väljer man mellan dem?

Dr. Dean Fennell, MD: Det är en enkel fråga eftersom FDA-godkännandet gavs för nivolumab, som riktar sig mot PD-1-immunkontrollpunkten – en inhiberande kontrollpunkt – och i princip tar bort det sköld som tumören använder för att skydda sig mot immunövervakning.

Och sedan CTLA-4, som är målet för Ipilimumab. Ipilimumab visade ingen aktivitet som monoterapi i den randomiserade fas II-studien DETERMINE vid återfall av mesoteliom, men i kombination med nivolumab, som vi sett vid melanom och njurcancer, verkar synergin mellan dessa två medel vara mycket viktig.

De är de två läkemedlen som nu är godkända och de huvudsakliga immunoterapimedlen för mesoteliom.

Jag kan tillägga, eftersom jag var direkt inblandad: vi har visat det enda beviset på att ett läkemedel förbättrar överlevnaden vid återfall av mesoteliom efter platina-baserad terapi, och det är nivolumab. I den placebokontrollerade dubbelblinda studien, som vi publicerade förra året, bekräftade vi att nivolumab kan förbättra överlevnaden med cirka 30 %. Så i Storbritannien, till exempel, finns det vissa patienter som kan få detta via National Health Service.

Men som vi sett med lungcancer förväntas immunoterapier flytta från återfall till förstahandsbehandling, vilket är precis vad som hänt med ipilimumab och nivolumab.