Behandling av mitralisinsufficiens: Kirurgisk reparation kontra transkateteralternativ

Hoppa till avsnitt

• Primär kontra funktionell mitralisinsufficiens
• Kirurgisk behandling av degenerativ mitralisinsufficiens
• Transkateter edge-to-edge-reparation
• Riktlinjer för behandling av funktionell mitralisinsufficiens
• Framtida behandlingar av trikuspidalklaffen
• Debatt om klaffreparation kontra klaffbyte
• Fullständig transkription

Primär kontra funktionell mitralisinsufficiens

För att behandla mitralisinsufficiens rätt krävs förståelse för två distinkta sjukdomskategorier med helt olika strategier. Dr. Francesco Maisano, MD, betonar att primär mitralisinsufficiens huvudsakligen orsakas av genetisk mitralklaffprolaps. Detta inkluderar ett spektrum från fibroelastisk brist med ruptur av en enskild chorda tendinea till det grovt förändrade, redundanta vävnaden vid Barlows sjukdom.

Funktionell mitralisinsufficiens uppstår däremot sekundärt till andra hjärtsjukdomar som hjärtsvikt, där klaffapparaten är strukturellt normal men dysfunktionell. Dr. Anton Titov, MD, och Dr. Maisano diskuterar hur denna grundläggande etiologiska skillnad styr helt separata behandlingsvägar och beslutsprocesser för kardiologer och kirurger.

Kirurgisk behandling av degenerativ mitralisinsufficiens

Öppen hjärtkirurgi förblir guldstandarden för behandling av degenerativ mitralisinsufficiens hos yngre patienter utan komorbiditeter. Dr. Francesco Maisano, MD, förklarar att Barlows sjukdom vanligtvis drabbar patienter mellan 40 och 55 år och kräver flera kirurgiska ingrepp utöver enbart annuloplasti. Dessa komplexa reparationer kan nu utföras med minimalt invasiva videoskopiska tekniker via periareolära incisioner.

Robotassisterad mitralklaffkirurgi erbjuder främst fördelar inom kirurgisk utbildning snarare än för patientutfall, enligt Dr. Maisano. Tekniken möjliggör för utbildningskirurger att bättre följa komplexa procedurer, men ger begränsade fördelar jämfört med konventionella minimalt invasiva tekniker för erfarna kirurger som använder långa instrument. Denna kirurgiska expertis säkerställer att patienterna uppnår behandlingsmålen: ingen insufficiens, ingen stenos och inga kvarvarande anatomiska läsioner.

Transkateter edge-to-edge-reparation

Transkateter edge-to-edge-reparation av mitralklaffen har revolutionerat behandlingen för äldre patienter med degenerativ mitralisinsufficiens och komorbiditeter. Dr. Francesco Maisano, MD, beskriver tekniker som MitraClip och Pascal som möjliggör kateterbaserad reparation utan öppen kirurgi. Även om det inte är den enklaste tekniken kan dessa procedurer ge utmärkta resultat i erfarna händer för patienter som är suboptimala kirurgikandidater.

Dr. Anton Titov, MD, och Dr. Maisano diskuterar hur dessa endovaskulära alternativ utökar behandlingsmöjligheterna. Nuvarande kliniska prövningar undersöker transkateteransatser även hos lågriskpatienter, vilket antyder en framtid där fler fall av degenerativ mitralisinsufficiens kan hanteras utan traditionell kirurgi. Området fortsätter att utvecklas med nya enheter från olika globala marknader.

Riktlinjer för behandling av funktionell mitralisinsufficiens

Enligt nuvarande riktlinjer har behandlingen av funktionell mitralisinsufficiens huvudsakligen flyttat till det endovaskulära området. Dr. Francesco Maisano, MD, noterar att kirurgisk intervention nu vanligtvis är förbehållen fall med kombinerade patologier som kräver kranskärlskirurgi eller aortaklaffprocedurer. De senaste behandlingsriktlinjerna stöder stegvisa tillvägagångssätt med endovaskulära procedurer för isolerad funktionell mitralisinsufficiens.

Dr. Maisano observerar att fall med isolerad funktionell mitralisinsufficiens har blivit allt ovanligare i klinisk praxis. De flesta patienter har ytterligare tillstånd som förmaksflimmer eller kranskärlssjukdom som påverkar behandlingsbesluten. Denna utveckling speglar bredare trender mot minimalt invasiva behandlingsstrategier som prioriterar patientspecifika faktorer och procedursäkerhet.

Framtida behandlingar av trikuspidalklaffen

Behandling av trikuspidalinsufficiens representerar en framväxande gräns inom strukturell hjärtsjukdomsbehandling. Dr. Francesco Maisano, MD, förutsäger att inom tre till fyra år kommer de flesta trikuspidalprocedurer att övergå till transkateteransatser. Nuvarande kirurgikandidater med bevarad högerkammarfunktion och minimala komorbiditeter kommer så småningom att få helt endovaskulära lösningar, inklusive transkateterannuloplasti, edge-to-edge-reparation och klaffbyte.

Utvecklingen speglar historiska mönster i mitralklaffbehandling, där byte initialt överskuggade reparationstekniker. Dr. Anton Titov, MD, och Dr. Maisano diskuterar hur trikuspidalklaffreparationslösningar för närvarande står inför tekniska utmaningar som kan göra bytetekniker alltmer attraktiva trots potentiella nackdelar. Denna pågående innovation speglar områdets kontinuerliga framsteg mot mindre invasiva behandlingsmodaliteter.

Debatt om klaffreparation kontra klaffbyte

Debatten om mitralklaffreparation kontra klaffbyte kretsar kring förutsägbarhet kontra långsiktiga utfall. Dr. Francesco Maisano, MD, förklarar att klaffbyte erbjuder operatöroberoende förutsägbarhet eftersom fel typiskt reflekterar enhetsbegränsningar snarare än teknikbegränsningar. Denna attraktiva egenskap kan driva ökade bytesfrekvenser under de kommande fem åren, trots den etablerade överlägsenheten av reparation för degenerativ mitralisinsufficiens.

Dr. Maisano förespråkar personligen reparation av varje möjlig klaff, erkänner den extra ansträngning som krävs men betonar den överlägsna säkerhetsprofilen och patientfördelarna. Den historiska precedensen från hjärtkirurgins tidiga dagar visar hur bytetekniker initialt trängde undan reparationstekniker innan evidens bekräftade reparationsfördelarna. Detta cykliska mönster informerar nuvarande förutsägelser om hur framväxande transkateterbytetekniker kan påverka framtida praxismönster.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Mitralisinsufficiens är en vanlig hjärtklaffsjukdom, särskilt hos äldre patienter. Du är en ledande hjärtkirurg inom minimalt invasiv behandling av mitralklaffprolaps. Vilka behandlingsalternativ finns idag för patienter med funktionell mitralisinsufficiens? Hur behandlas primär strukturell mitralisinsufficiens? Vilka är skillnaderna i behandlingsindikationer mellan de två orsakerna till mitralisinsufficiens?

Dr. Francesco Maisano, MD: Det är en bra fråga. Det är klokt att dela upp dessa två områden, eftersom de trots likheter i att de båda rör mitralklaffen i grunden är mycket olika. Och behandlingsstrategin är också helt annorlunda.

Låt oss börja med primär mitralisinsufficiens, eftersom det förmodligen är enklare. Primär mitralisinsufficiens beror främst på så kallad genetisk mitralklaffprolaps. Inom denna prolapskategori finns flera underkategorier.

Den klassiska indelningen är degenerativ mitralisinsufficiens på grund av fibroelastisk brist, vilket innebär att mitralklaffen är nästan normal. Det finns en läsion, vanligtvis en ruptur av chorda tendinea, som leder till en flail-area. Oftast är det en P2-flailläsion i mitten av mitralklaffens bakre blad.

Men mitralklaffen i sig ser fortfarande normal ut: tunna klaffblad, ingen förkalkning och ingen vävnadsredundans. I den andra änden av spektrumet finns Barlows mitralklaffsjukdom eller myxomatös sjukdom, där mitralklaffen är totalt och grovt förändrad.

Där finns en omfattande förändring av alla klaffar, med redundans av vävnad, förtjockning och multipla prolapser. Däremellan finns intermediära former av mitralklaffsjukdom.

Så degenerativ mitralisinsufficiens är inte en enskild sjukdom, utan ett kontinuum. Att identifiera orsaken är avgörande för att fatta rätt beslut inom mitralisinsufficiensbehandling. Den andra parametern är patientens kliniska tillstånd.

Degenerativ mitralisinsufficiens drabbar vanligtvis relativt unga patienter. Barlows sjukdom ses ofta hos patienter mellan 40 och 55 år, ibland ännu yngre.

För denna unga grupp är öppen hjärtkirurgi fortfarande den bästa lösningen för de flesta. Det beror främst på att Barlows sjukdom är en diffus sjukdom som ofta kräver fler kirurgiska ingrepp än enbart annuloplasti.

Detta kan idag göras med mycket minimalt invasiva tekniker. För kirurgisk behandling av Barlows sjukdom använder vi ofta videoskopiska metoder med periareolär incision.

Vi är för närvarande inte aktiva med robotassisterad mitralklaffreparation, men robotkirurgi är främst mer intuitiv för kirurgen. För erfarna kirurger som använder långa instrument i minimalt invasiva ingrepp ger roboten begränsade fördelar.

Den enda reella fördelen med robotassisterad kirurgi ligger inom utbildning, eftersom det underlättar för andra kirurger att följa och lära sig komplexa procedurer. För vissa avancerade ingrepp är avancerad teknik värdefull.

Så för en ung patient med degenerativ mitralisinsufficiens utan komorbiditeter är öppen hjärtkirurgi fortfarande guldstandarden, åtminstone idag. Men många äldre patienter har också den genetiska mitralklaffsjukdomen, med en eller flera läsioner.

Dessa kan idag behandlas effektivt med transkateter edge-to-edge-reparation. Vi har olika verktyg som MitraClip, Pascal och andra metoder från Asien.

Nästan varje patient kan behandlas med dessa tekniker i erfarna händer. Det är inte den enklaste tekniken, men med erfarenhet kan man erbjuda god vård till de flesta patienter.

Så i princip har degenerativ mitralisinsufficiens främst en kirurgisk lösning, medan endovaskulära alternativ är för patienter som är mindre lämpade för öppen kirurgi—äldre patienter med komorbiditeter, etc. Varje patient bör lämna proceduren utan insufficiens, stenos eller kvarvarande anatomiska skador. Detta är ett mål som kan uppnås hos alla.

Framöver förutspår jag allt fler endovaskulära behandlingar även hos lågriskpatienter. Det pågår redan kliniska prövningar.

Funktionell mitralisinsufficiens tillhör idag främst endovaskulär behandling. Enligt senaste riktlinjer är kirurgi vanligtvis förbehållen fall med kombinerade patologier, som kranskärlsbypass (CABG) eller aortastenos.

Men riktlinjerna stöder också en stegvis strategi med endovaskulära procedurer. Så vi rör oss mot endovaskulär behandling även här.

Vad gäller isolerad funktionell mitralisinsufficiens eller trikuspidalinsufficiens finns det få indikationer för öppen kirurgi. Möjligen vid trikuspidalinsufficiens hos patienter med välbevarad högerkammarfunktion och inga komorbiditeter. Trikuspidalbehandling är fortfarande i ett tidigt skede.

Imorgon ska jag till exempel operera en 70-årig dam i gott skick med god högerkammarfunktion. Jag är säker på att vi kan avlägsna trikuspidalinsufficiensen med en minimalt invasiv kirurgisk metod.

Men om tre–fyra år kommer denna patient troligen inte att behöva öppen kirurgi, eftersom jag då kan göra transkateterannuloplasti, edge-to-edge-reparation eller klaffbyte på samma sätt som kirurgiskt idag.

När expertisen inom trikuspidalbehandling ökar kommer vi att se allt fler endovaskulära procedurer. Isolerad funktionell mitralisinsufficiens är nu sällsynt; jag minns ingen patient på senare år som enbart hade detta. Ofta finns samtidigt förmaksflimmer eller behov av kranskärlsbypass.

Så minimalt invasiva metoder dominerar nu mitralisinsufficiensbehandlingen.

Minimalt invasiv behandling kan innebära minitorakotomi med videosystem, med eller utan robot, eller helt endovaskulära ingrepp på slående hjärta. Det är dessa två områden som erbjuder lösningar.

Oftast handlar det om klaffreparation. Men klaffbyte växer fram inom endovaskulära metoder. Speciellt inom trikuspidalklaffsjukdom är reparationslösningarna inte perfekta.

Kommer trikuspidalklaffbyte att bli mer tillgängligt och ändra vårt perspektiv? Jag vet inte.

Jag fick frågan för över fem år sedan: När klaffbyte blir tillgängligt, kommer reparation att försvinna? Mitt svar är detsamma idag.

Kanske, men säkerhetsprofilen för reparation är högre. Vi kan se en liknande situation som i hjärtkirurgin på 1950-talet: först reparerades alla klaffar, sedan blev byte tillgängligt och alla övergick till det eftersom det var förutsägbart. Med tiden insåg man begränsningarna med byte, och reparation återvände.

Idag är mitralklaffreparation guldstandard för degenerativ insufficiens. Vi får se vad som händer. Jag förutspår att de kommande fem åren kommer att se fler patienter få klaffbyte, eftersom det är mindre operatörsberoende.

Klaffbyte är mer förutsägbart: om reparationen misslyckas är det kirurgens fel, medan vid byte är det klaffens fel. För många kirurger är byte därför att föredra.

Men vi vet att byte har nackdelar, och säkerhetsprofilen är inte densamma. Personligen försöker jag reparera varje klaff jag möter. Det kräver extra arbete, men fördelarna är många jämfört med byte.