Förstå MIS-C: Ett post-COVID inflammatoriskt syndrom hos barn

Hoppa till avsnitt

• Vad är MIS-C?
• MIS-C jämfört med Kawasakis sjukdom
• Klinisk presentation och symtom
• Diagnostik och provtagning
• Behandlingsalternativ
• Prognos och återhämtning
• Fullständig transkription

Vad är MIS-C?

Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom hos barn (MIS-C) är ett allvarligt postinfektiöst tillstånd. Dr. Randy Cron, MD, beskriver det som en oväntad komplikation som uppstod under COVID-19-pandemin. Det drabbar en mycket liten andel barn, vanligen ungefär en månad efter en SARS-CoV-2-infektion. Tillståndet orsakas av en dysreglerad immunrespons, ofta beskriven som en cytokinstorm. Denna inflammatoriska reaktion kan påverka flera organsystem. Dr. Randy Cron, MD, påpekar att genetiska riskfaktorer kan göra vissa barn mer benägna att utveckla MIS-C.

MIS-C jämfört med Kawasakis sjukdom

MIS-C har stor klinisk överlappning med Kawasakis sjukdom, särskilt hos yngre barn. Dr. Randy Cron, MD, förklarar att barn i femårsåldern och yngre med MIS-C ofta uppvisar symtom som är identiska med Kawasakis sjukdom. Båda tillstånden innebär systemisk inflammation och kärlinflammation, med primärt fokus på risken för skador på kranskärlen. Denna likhet fick experter att initialt misstänka ett Kawasaki-liknande syndrom när MIS-C först dök upp. Sambandet har också gett nya insikter som tyder på att vissa fall av Kawasakis sjukdom kan utlösas av tidigare coronavirusinfektioner.

Klinisk presentation och symtom

Symtomen på MIS-C varierar avsevärt mellan åldersgrupper. Dr. Randy Cron, MD, beskriver att yngre barn vanligtvis har ihållande feber i fem dagar eller mer. De har ofta utslag, förstorade lymfkörtlar i nacken och förändringar i munhålan och läpparna, som en "jordgubbstunga". Svullnad i händer och fötter är också vanligt. Tonåringar däremot presenterar sig ofta med allvarligare symtom, i form av chocktillstånd. De kan ha lågt blodtryck, hög hjärtfrekvens och snabb andning, vilket liknar septisk chock. En överraskande hög andel av dessa äldre barn kräver intensivvård och läkemedel för att stödja hjärtfunktion och blodtryck.

Diagnostik och provtagning

Diagnostisering av MIS-C innebär att bekräfta en nyligen genomgången COVID-19-infektion och identifiera det karakteristiska inflammatoriska syndromet. Dr. Randy Cron, MD, betonar att när MIS-C-symtomen uppträder är PCR-testet för aktiv SARS-CoV-2-infektion ofta negativt. Istället förlitar sig diagnostiken på antikroppstester för att påvisa en tidigare infektion. Detta är avgörande eftersom upp till 40 % av barnen kan ha haft en asymptomatisk infektion. Den kliniska diagnosen ställs sedan baserat på en kombination av feber, multiorganpåverkan och markant förhöjda inflammationsvärden, i avsaknad av andra troliga orsaker.

Behandlingsalternativ

Behandlingen av MIS-C fokuserar på att dämpa den överaktiva immunresponsen. Dr. Randy Cron, MD, förklarar att förstahandsbehandlingen är intravenöst immunglobulin (IVIG), en metod som lånats från behandlingsprotokollet för Kawasakis sjukdom. IVIG är en sammansatt antikroppspreparat som hjälper till att minska inflammationen. För barn som inte tillräckligt svarar på IVIG tillförs glukokortikoider (steroider). I svåra fall kan avancerade biologiska läkemedel som IL-1- eller TNF-hämmare användas. Målet med behandlingen är att snabbt kontrollera inflammationen, stödja organfunktion och framför allt förhindra skador på kranskärlen.

Prognos och återhämtning

Trots sin oroande presentation är prognosen för MIS-C generellt god vid snabb behandling. Dr. Randy Cron, MD, rapporterar att den genomsnittliga vistelsen på sjukhuset vid hans institution var fem dagar. Han noterar att barn blir bättre relativt snabbt, även de som krävde intensivvård. Men han påpekar att tillståndet inte är ofarligt, med en global dödlighet på mellan 1,5 % och 2 %. I de allvarligaste fallen har vissa barn behövt ECMO (extrakorporal membranoxygenering) för hjärtstöd. Som tur är återhämtar sig de flesta barn helt med tidig behandling med IVIG och steroider.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Vad är MIS-C? Varför händer det?

Dr. Randy Cron, MD: Det är en utmärkt fråga. För det första var MIS-C en överraskning för nästan alla. Vi förväntade oss inte detta; det kom lite från ingenstans.

En sak med den nuvarande coronaviruspandemin är att den för det mesta skonar barn från allvarlig sjukdom. Infektionen i sig, även om det finns vissa grupper av barn som tyvärr blir inlagda på sjukhus för allvarlig infektion. Men denna sjukdom, MIS-C eller multisystemiskt inflammatoriskt syndrom hos barn, drabbar också unga vuxna, och det kallas då MIS-A. Men det är i princip samma process tror vi.

Det inträffar nästan exakt en månad efter infektionen—de ger ett fönster på två till sex veckor. Men från min erfarenhet är det nästan exakt en månad efter att ett barn har blivit infekterat. Det drabbar bara en mycket liten del av barnen. Vi känner inte riktigt till riskfaktorerna, även om vi börjar förstå några av de genetiska riskfaktorerna som kan göra vissa barn mer benägna att utveckla detta.

Det uppträder under hela barndomen. De yngre barnen, fem år eller yngre, liknar ett annat reumatologiskt tillstånd som kallas Kawasakis sjukdom. Initialt var det vad folk i Europa, där de såg detta först innan den större vågen nådde USA i nordöstra delen i början av 2020, trodde att detta var—kanske Kawasakis sjukdom—eftersom de yngre barnen har mycket liknande symtom som Kawasakis sjukdom.

Kawasakis sjukdom är också ett sällsynt tillstånd, men det innebär inflammation i blodkärlen. Mest oroande är att några av blodkärlen som påverkas i Kawasakis sjukdom kan vara de som förser hjärtmuskeln med blod—kranskärlen.

Barn med Kawasakis sjukdom presenterar nästan alltid med feber. Faktum är att det krävs fem dagars ihållande feber, fem dagar i rad. Sedan har de andra symtom som utslag, förstorade lymfkörtlar i nacken, förändringar i mun och läppar som jordgubbstunga. De kan börja med svullnad i händer och fötter, och sedan fjällas det av senare. Det finns en rad andra symtom.

Dessa barn med MIS-C uppträder ungefär en månad efter en coronavirusinfektion, och det kan till och med vara en infektion där de inte ens visste att de var infekterade. Upp till 40 % av de som är infekterade med detta virus kan vara helt asymptomatiska eller inte ens veta att de är sjuka. Men vi kan testa dessa med antikroppstester för att visa att de har haft viruset tidigare.

Vanligtvis, när de dyker upp med MIS-C, är PCR-testet som detekterar viruset på molekylnivå ofta negativt eller knappt detekterbart, vilket återigen tyder på att det inte är en aktiv infektion vid denna tidpunkt. Men på något sätt har immunsystemet reagerat. I viss mening har det också lärt oss att det vi kallar Kawasakis sjukdom kan vara mer ett syndrom, varav en del kan utlösas av saker som coronavirus, inklusive detta specifika SARS-CoV-2.

I alla fall presenterar barn under fem år sig mycket likt det. De äldre barnen, tonåringar till exempel, presenterar ofta i chock. De har feber som de yngre barnen; de kan ha eller inte ha utslag. Men de hamnar på akutmottagningen i ett chocktillstånd, som om de är septiska—som människor som har blodförgiftning från bakterier, till exempel. Men här, återigen, är det inte en infektiös process; det är postinfektiöst.

De har mycket lågt blodtryck, hög hjärtfrekvens och de andas snabbt—inte för att deras lungor är sjuka som vid COVID, utan för att de är i ett chocktillstånd. Så de får volymersättning, till exempel infusioner med natriumklorid, och det kan hjälpa något. Men en överraskande hög andel av dessa barn slutar kräva intensivvård.

De kan till och med behöva få läkemedel för att stödja sitt hjärta och blodtryck, som pressorer som adrenalin eller dopamin, till exempel—ibland flera av dessa läkemedel.

Dr. Randy Cron, MD: Behandlingen initialt, på grund av oro för att kranskärlen kan vara inblandade—eftersom detta var så likt, åtminstone hos de yngre barnen, Kawasakis sjukdom—använde vi intravenöst immunglobulin, som är en samling av antikroppar från flera donatorer. Vi vet inte exakt hur eller varför det fungerar, men det visades definitivt i början av 80-talet i en stor randomiserad studie att det kunde minska risken för förstoringar av kranskärlen eller ballongliknande aneurysm i kranskärlen.

Det kunde inträffa före IVIG hos upp till en fjärdedel av barnen, ner till mindre än 2 %. Så det var en dramatiskt förbättrande, effektiv terapi för Kawasakis sjukdom. Men på grund av likheterna, särskilt hos de yngre barnen, var det vad vi tog till först. Våra kollegor i Europa—Italien och Storbritannien, till exempel, och andra delar av Västeuropa—rapporterade om detta.

När det nådde nordöstra USA—New York, Boston-området, Philadelphia—började våra kollegor också använda intravenöst immunglobulin. Det verkar hjälpa barnen. För de som det inte räckte för, skulle de också få glukokortikoider eller steroider, som också kan hjälpa vid refraktär Kawasakis sjukdom. Så barn som ibland får IVIG—det tar inte nödvändigtvis bort febern eller andra aspekter av sjukdomen.

Men för MIS-C, efter IVIG, om det inte fungerade, skulle de ofta få kortikosteroider. Överraskande nog, till exempel, på vårt barnsjukhus i Birmingham, Alabama, såg vi i stort sett de flesta av de som behövde inläggning i delstaten Alabama. Vi har förmodligen sett nära 150 barn under de senaste två åren med detta. Som tur är har ingen av dem dött av detta, även om dödligheten rapporteras runt 1,5 till 2 % globalt. Så det är inte ofarligt.

Men så sjuka som dessa barn kommer in, blir de bättre ganska snabbt. Det är bra. Den genomsnittliga vistelsetiden på vårt sjukhus—och att vara i Alabama, där det träffade oss senare än nordöstra USA—vi hade fördelen av att lära av våra kollegor runt om i världen, inklusive våra kollegor i nordöstra USA.

Så vi visste från början att ge dessa barn intravenöst immunglobulin och ha en mycket låg tröskel för att ge dem steroider. Även om det inte räckte, kunde vi använda några av dessa nyare biologiska läkemedel som IL-1-blockad. Vissa har använt TNF-blockad, som också har visats vara fördelaktig för barn med refraktär Kawasakis sjukdom.

I alla fall, barnen på vårt sjukhus, åtminstone, den genomsnittliga vistelsetiden var fem dagar, trots att många av dem faktiskt krävde att gå till intensivvårdsavdelningen. I värsta fall kräver vissa barn något som kallas ECMO eller extracorporeal membrane oxygenation. Så om deras hjärta inte fungerar, kan man kringgå det för dem. Men det är en ganska skrämmande åtgärd.