Denna omfattande översyn visar att myopi (närsynthet) har nått epidemiska nivåer globalt, med hälften av världens befolkning beräknad att drabbas år 2050. Även om genetiska faktorer spelar en roll, bidrar miljöfaktorer som begränsad tid utomhus och omfattande närarbete avsevärt till myopins utveckling. Bland alla interventioner visar lågdosatropinögondroppar (0,01%) de mest effektiva långsiktiga resultaten för att bromsa myopins progression med minimala biverkningar, medan ökad tid utomhus har den starkaste skyddande effekten mot myopiutbrott hos barn.

Förebyggande av myopiprogression: En omfattande guide för patienter och familjer

Innehållsförteckning

• Introduktion: Den globala myopiepidemin
• Hur denna forskning genomfördes
• Orsaker till myopi: Genetik och miljö
• Miljöfaktorer: Tid utomhus och närarbete
• Behandlingsalternativ för att bromsa myopiprogression
• Viktiga slutsatser och rekommendationer
• Studiebegränsningar
• Källinformation

Introduktion: Den globala myopiepidemin

Myopi, vanligen kallad närsynthet, har blivit ett av de vanligaste synproblemen världen över. Tillståndet uppstår när ögat växer för långt från fram till bak (axiell förlängning), vilket får ljus att fokuseras framför näthinnan istället för direkt på den. Resultatet är tydlig syn på närliggande föremål men suddig syn på avlägsna objekt.

Förekomsten av myopi har ökat dramatiskt under de senaste decennierna, särskilt i utvecklade länder. I Öst- och Sydostasien har situationen nått epidemiska proportioner, med 80–90 % av barn i åldern 17–18 år drabbade. Västerländska länder upplever också betydande ökningar, med studier som visar att 46 % av 25-åringar är drabbade jämfört med endast 15 % av 75-åringar.

Alarmerande prognoser uppskattar att år 2050 kommer cirka 4,758 miljarder människor (49 % av världens befolkning) att ha myopi, och 938 miljoner (9,8 %) kommer att ha hög myopi (definierad som -6,00 dioptrier eller värre). Detta utgör ett stort folkhälsoproblem eftersom hög myopi avsevärt ökar risken för allvarliga ögonkomplikationer som näthinneavlossning, glaukom, grå starr och myop makulopati, vilket kan leda till permanent synnedsättning.

Ju tidigare myopi utvecklas i barndomen, desto svårare tenderar den att bli i vuxen ålder. Denna systematiska översyn granskar alla tillgängliga strategier – beteendemässiga, interventionella och farmakologiska – som kan hjälpa till att bromsa myopiprogression hos barn, och utvärderar inte bara effektivitet utan även biverkningar, patienttolerans och långsiktiga fördelar.

Hur denna forskning genomfördes

Forskare genomförde en omfattande systematisk översyn av all tillgänglig vetenskaplig litteratur fram till december 2017. De sökte i flera medicinska databaser, inklusive PubMed, MEDLINE och Cochrane Collaboration, med specifika söktermer relaterade till myopikontroll och prevention.

Sökningen inkluderade termer som "myopi" kombinerat med "kontroll", "progression", "pediatrik", "prevention", "atropin", "ortokeratologi", "kontaktlinser", "glasögon", "utomhusaktiviteter", "närarbete" och flera andra relevanta termer. Forskarna bedömde noggrant alla relevanta artiklar och granskade deras referenslistor för att identifiera ytterligare studier som kan ha missats i den inledande sökningen.

Alla artiklar på engelska som behandlade myopibehandlingar beaktades. Granskarna utvärderade studiers relevans först baserat på titlar och sammanfattningar, varefter fullständiga manuskript för alla potentiellt relevanta studier inhämtades innan slutliga inklusionsbeslut fattades. Denna rigorösa metod säkerställde att översynen inkluderade den bästa tillgängliga evidensen om myopipreventionsstrategier.

Orsaker till myopi: Genetik och miljö

Myopi utvecklas genom en komplex interaktion mellan genetiska faktorer och miljöpåverkan. Att förstå båda komponenterna är avgörande för effektiva förebyggande strategier.

Genetiska faktorer

Forskning har konsekvent visat att barn med myopa föräldrar har en betydligt högre risk att utveckla myopi själva. Studier av australiska barn visade att föräldrarnas myopi och etnicitet signifikant påverkar både sfäriskt ekvivalent refraktion och axiella längdmätningar.

Medan vanlig myopi generellt överförs som en komplex egenskap, kan hög myopi följa olika ärftlighetsmönster, inklusive autosomalt dominant, autosomalt recessiv och X-bunden recessiv ärftlighet. Tvillingstudier har varit särskilt avslöjande – forskning på identiska tvillingar visar att myopi har en heritabilitet på 90 %, vilket innebär att genetik står för den övervägande majoriteten av variationen i myopirisken mellan dessa genetiskt identiska individer.

Forskare har identifierat 18 specifika genetiska platser (loci) associerade med myopi och hög myopi, inklusive MYP2, MYP3 och MYP5. Dessa upptäckter har hjälpt till att identifiera kandidatgener som kan vara ansvariga för sjukdomen. En viktig väg involverar TGF-beta/BMP-signalering, som reglerar kollagenproduktion i skleran (ögonvitan). Minskad expression av TGF-beta-isoformer i skleran är associerad med minskad kollagensyntes och ökad benägenhet för patologisk axiell förlängning.

Dock har genombreddsassociationsstudier funnit att dessa kända genetiska riskfaktorer endast står för 0,5–2,9 % av risken för att utveckla myopi. Detta antyder att icke-genetiska faktorer – inklusive epigenetiska förändringar och miljöpåverkan – spelar en mycket starkare roll än tidigare antaget.

Biologiska mekanismer

Näthinnan verkar spela en avgörande roll i att kontrollera ögats tillväxt som svar på visuella signaler. Djurstudier har visat att manipulering av perifer näthinnedefokus med speciella linser kan modifiera ögats tillväxt och refraktionsstatus. Specifikt kan påtvingad perifer hyperop defokus (där perifert ljus fokuseras bakom näthinnan) orsaka axiell myopi.

Flera biokemiska vägar har undersökts i myopiutveckling. Dopaminsystemet har framträtt som särskilt viktigt. Flera studier har visat att reducerade dopaminnivåer är associerade med myop ögontillväxt i djurmodeller. Kycklingar behandlade med negativa linser visade minskade nivåer av DOPAC (en dopaminnetabolit) i glaskroppen.

Dopamin utövar sina effekter genom specifika receptorer (D1-liknande och D2-liknande receptorer) belägna på olika näthinnceller. Senaste rön antyder att båda receptortyperna samverkar i myopiutveckling snarare än enbart D2-receptorer som tidigare trott. Det retinala pigmentepitelet (RPE) spelar också en avgörande roll genom att frisätta tillväxtfaktorer som reglerar skleral ommodellering som svar på visuella signaler.

Andra molekyler som undersöks inkluderar 7-metylxantin, som har visats förstärka den posteriora skleran hos unga kaniner genom att öka kollageninnehåll, och melatonin, som verkar påverka koroidealtjocklek och kan vara involverad i ljusexponeringseffekter på myopiutveckling.

Miljöfaktorer: Tid utomhus och närarbete

Miljöfaktorer, särskilt tid spenderad utomhus och deltagande i närarbetsaktiviteter, påverkar avsevärt myopiutveckling och progression.

Utomhusaktiviteter

Flera epidemiologiska studier har demonstrerat den skyddande effekten av utomhusaktiviteter mot myopiutveckling. Guangzhou-randomiserade försöket följde 1 903 barn i åldern 6–7 över tre år och jämförde de som fick ytterligare daglig utomhusaktivitet med kontroller som behöll vanliga mönster.

Interventionsgruppen visade signifikant mindre myop progression (-1,42 dioptrier mot -1,59 dioptrier i kontroller, en skillnad på 0,17 dioptrier) och en 23 % minskning av myopiincidens. Liknande resultat kom från en taiwanesisk studie där ett raster utanför klassrumsprogram reducerade myopiincidens från 17,65 % till 8,41 % efter ett år.

Den skyddande effekten verkar starkast för att förebygga myopiutbrott snarare än att bromsa progression hos redan myopa barn. En metaanalys bekräftade att mer tid utomhus reducerar både incidens (riskratio = 0,536 i kliniska prövningar) och prevalens (oddsratio = 0,964 i tvärsnittsstudier) av myopi, men fann ingen signifikant association med progressionshastighet.

Bostadsområde påverkar också risk, med urbana och förortsbarn som visar högre myopiprevalens (10,1 % respektive 12,3 %) jämfört med exurbana (3,8 %) och rurala (1 %) områden i en indonesisk studie. Detta reflekterar sannolikt både reducerad tid utomhus och ökad närarbete associerat med högre utbildningskrav i urbana miljöer.

Den biologiska mekanismen involverar sannolikt dopaminfrisättning stimulerad av stark ljusexponering. Djurstudier visar att höga ljusstyrkenivåer kan hindra myopiutveckling, och denna effekt blockeras av dopaminantagonister.

Närarbetsaktivitet

Bevisen angående närarbete (läsning, skrivande, skärmtid) som en riskfaktor för myopi är mer blandade. En singaporiansk studie fann att tonåringar som spenderade mer än 20,5 timmar veckovis på läsning och skrivande var signifikant mer benägna att utveckla myopi (oddsratio 1,12).

Sydney Myopi-studien fann att läsläsning närmare än 30 cm och kontinuerlig läsning längre än 30 minuter ökade myopirisken med 2,5 gånger respektive 1,5 gånger hos 12-åriga australiska barn. Dock var total närarbetstid inte signifikant i multivariata analyser.

En nyligen systematisk översyn och metaanalys av 27 studier fann att mer närarbete var associerat med högre odds för myopi (oddsratio = 1,14), med varje ytterligare dioptritimme av veckovis närarbete som ökade odds med 2 %.

Högre utbildningsnivåer korrelerar konsekvent med högre myopiprevalens, vilket sannolikt reflekterar både ökad närarbete och reducerad tid utomhus. Denna evidens bekräftar myopins multifaktoriella natur, där närarbete utgör en viktig oberoende riskfaktor bland många bidragande element.

Behandlingsalternativ för att bromsa myopiprogression

Flera interventioner har studerats för att bromsa myopiprogression, med varierande grad av effektivitet, biverkningar och praktiska överväganden.

Biofeedback visuell träning

Baserat på teorier från 1920-talet som föreslog att extraokulär muskelöveransträngning orsakar ackommodationsförändringar, har olika biofeedbacktekniker försökts. Dock stöder klinisk evidens inte deras effektivitet.

En prospektiv studie av 33 kvinnliga studenter fann inga signifikanta skillnader efter 12 månaders akustisk biofeedbackträning. Tidigare icke-randomiserade studier rapporterade liknande ingen effektivitet, och en fall-kontrollstudie av kinesiska ögonövningar fann ingen signifikant association med myopirisken eller progression över två år. För närvarande finns ingen konsekvent evidens som stöder biofeedback visuell träning för myopikontroll.

Glasögon och kontaktlinser

Medan enkelstyrkeglasögon och kontaktlinser korrigerar synen, bromsar de inte progressionen signifikant. Progressiva additionslinser (PAL) och bifokala glasögon har testats baserat på teorier att de reducerar retinal hyperop oskärpa genom att minska ackommodationsfördröjning under närarbete.

Studien Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) undersökte 469 barn i åldern 9 år under tre år. De som fick progressiva glasögonlinser (PAL) med +2,00-tillskott uppvisade en statistiskt signifikant men kliniskt sett liten förbättring på endast 0,2 dioptrier jämfört med standard enstärkeglas. Subgruppsanalyser indikerade större nytta för barn med större ackommodationsfel (>0,43D) i kombination med nära esofori.

COMET2-studien specifikt utvalde närsynta barn med nära esofori och betydande ackommodationsfel, och fann endast en fördel på 0,28 dioptrier efter tre år. En 3-årig finsk randomiserad kontrollerad studie med 240 skolbarn fann att bifokala eller läsglasögon var ineffektiva trots teoretiska fördelar.

Mjuka kontaktlinser specifikt utformade för myopikontroll har visat måttliga fördelar. En studie med 186 amerikanska barn i åldrarna 8–18 år fann att behandlade deltagare progredierade -0,22±0,34 dioptrier jämfört med -0,79±0,43 dioptrier i kontrollgruppen efter ett år. En större studie från Hongkong med 221 barn i åldrarna 8–13 år fann att behandlade grupper progredierade 0,30 dioptrier/år jämfört med 0,40 dioptrier/år i kontrollgruppen under två år.

Orthokeratologi (Ortho-K)

Orthokeratologi innebär att bära formstabila gasgenomträngliga kontaktlinser över natten för att tillfälligt omforma hornhinnan, vilket ger tydlig syn under dagen utan glasögon eller linser. En pilotstudie med 35 barn från Hongkong i åldrarna 7–12 år fann en förbättring på 2,09±1,34 dioptrier för behandlade deltagare efter två år.

En randomiserad enkelblindad studie med 102 barn från Hongkong i åldrarna 6–10 år fann en axiell förlängning på 0,36±0,24 mm i behandlade grupper jämfört med 0,63±0,26 mm i kontrollgrupper efter två år. Trots effektivitet bär Ortho-K med sig risker inklusive infektionskeratit och kräver utmärkt följsamhet, vilket gör den mindre lämplig som förstavalsterapi för många barn.

Farmakologiska behandlingar

Läkemedelsbaserade tillvägagångssätt har visat de mest konsekventa resultaten för myopikontroll.

Pirenzepin 2% oftalmisk gel studerades hos 353 singaporiska barn i åldrarna 6–12 år. Efter ett år progredierade placebogruppen -0,84 dioptrier, medan pirenzepin/placebo- och pirenzepin/pirenzepin-grupperna progredierade -0,70 respektive -0,47 dioptrier. En amerikansk studie med 174 barn i åldrarna 8–12 år fann en förbättring på 0,41 dioptrier efter två år med pirenzepinbehandling.

Atropin har framträtt som den mest effektiva behandlingen. ATOM1-studien med 400 asiatiska barn i åldrarna 6–12 år fann att efter två år progredierade kontrollgruppen -1,20±0,69 dioptrier med 0,38±0,38 mm axiell förlängning, medan atropin 1%-gruppen endast progredierade -0,28±0,92 dioptrier med -0,02±0,35 mm förlängning.

Kritiskt är att lågdosatropin (0,01%) har visat sig särskilt effektivt på lång sikt med den lägsta återverkningseffekten och försumbara biverkningar jämfört med högre koncentrationer. Detta gör det till det nuvarande behandlingsvalet för många kliniker, med en balans mellan effektivitet och tolerabilitet.

Viktiga slutsatser och rekommendationer

Baserat på den omfattande evidensgranskningen framkommer flera tydliga slutsatser och rekommendationer för patienter och familjer som är oroade över myopiprogression.

Första linjens prevention: Ökad tid utomhus ger det starkaste skyddet mot myopidebut. Barn bör tillbringa betydande tid utomhus dagligen, där studier indikerar att detta kan minska incidensen med cirka 23%. Detta tillvägagångssätt har inga biverkningar och ytterligare hälsofördelar.

Första linjens behandling: För barn som redan diagnosticerats med myopi representerar lågdosatropin (0,01%) ögondroppar för närvarande den mest effektiva behandlingen för att bromsa progressionen. Denna koncentration ger betydande fördelar med minimala biverkningar och den lägsta återverkningseffekten vid avbrott.

Sekundära alternativ: Orthokeratologi och specialiserade kontaktlinser visar måttlig effektivitet men kräver noggrann övervägande av risker (särskilt infektion med Ortho-K) och följsamhetsutmaningar. Dessa kan vara lämpliga för specifika fall där atropin inte är lämpligt eller effektivt.

Begränsad nytta: Standardglasögon och kontaktlinser korrigerar synen men bromsar inte progressionen avsevärt. Progressiva additionslinser och bifokala glas ger endast minimal nytta för de flesta barn, men kan hjälpa specifika undergrupper med särskilda synkarakteristika.

Inte rekommenderat: Biofeedback-synsträning och övningar för ögonen visar ingen konsekvent evidens för effektivitet och bör inte förlitas på för myopikontroll.

Familjer bör diskutera dessa alternativ med sin ögonvårdsexpert för att utveckla en individanpassad plan baserad på barnets ålder, myopigrad, progressionshastighet och specifika omständigheter.

Studiebegränsningar

Även om denna systematiska granskning ger en omfattande analys, bör flera begränsningar beaktas vid tolkning av resultaten.

De flesta studier fokuserade på specifika etniska populationer, särskilt asiatiska barn som har högre prevalens av myopi. Resultaten kanske inte fullt ut kan generaliseras till andra etniska grupper med olika genetiska bakgrunder och miljöexponeringar.

Många studier hade relativt korta uppföljningsperioder (1–3 år), vilket begränsar förståelsen av verkliga långsiktiga utfall och potentiella återverkningseffekter efter behandlingsavbrott. Längre tidsseriedata behövs särskilt för nyare interventioner som lågdosatropin.

Mekanismerna bakom många interventioner är inte fullt ut förstådda. Även om vi vet att vissa behandlingar fungerar, krävs ytterligare forskning för att optimera tillvägagångssätt och utveckla nya terapier för exakt hur de bromsar ögontillväxt.

Följsamhetsutmaningar i verkliga miljöer kan skilja sig från kontrollerade försöksförhållanden. Behandlingar som kräver strikt följsamhet (som nattlig Ortho-K-användning eller dagliga ögondroppar) kan visa reducerad effektivitet utanför forskningsmiljöer.

Slutligen mätte de flesta studier anatomiska utfall (axial längd) och refraktionsfel, men färre bedömde livskvalitetspåverkan eller funktionella synutfall som betyder mest för patienter.

Källinformation

Originalartikelns titel: Prevention of Progression in Myopia: A Systematic Review

Författare: Aldo Vagge, Lorenzo Ferro Desideri, Paolo Nucci, Massimiliano Serafino, Giuseppe Giannaccare, Carlo E. Traverso

Publikation: Diseases 2018, 6(4), 92

Notering: Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning som ursprungligen publicerades i en vetenskaplig tidskrift. Den bevarar alla nyckelfynd, data och slutsatser samtidigt som informationen görs tillgänglig för icke-specialistläsare.