Förebyggande av övre gastrointestinala blödningar hos inlagda patienter: Vad patienter bör veta

Innehållsförteckning

• Introduktion: Varför detta är viktigt för inlagda patienter
• Förstå olika typer av gastrointestinala blödningar
• Hur stress påverkar magen under sjukdom
• Hur vanliga är sjukvårdsrelaterade blödningar?
• Vem löper störst risk för blödningskomplikationer?
• Vad blödningar innebär för återhämtning och överlevnad
• Läkemedel som används för att förebygga blödningar
• Fördelarna med syrahämmande läkemedel
• Möjliga risker och biverkningar av förebyggande behandling
• Aktuella rekommendationer och framtida inriktningar
• Vad denna forskning inte säger oss
• Källinformation

Introduktion: Varför detta är viktigt för inlagda patienter

I ungefär fyrtio år har läkare ordinerat syrahämmande läkemedel för att förebygga övre gastrointestinala blödningar hos allvarligt sjuka inlagda patienter. Dessa läkemedel ges till 80–90 % av kritiskt sjuka patienter på intensivvårdsavdelningar (IVA) världen över. Nyare forskning har dock börjat ifrågasätta om fördelarna med dessa läkemedel alltid uppväger de potentiella riskerna.

Den här artikeln förklarar vad övre gastrointestinala blödningar är, vilka som löper risk, hur läkare försöker förebygga dem och vad den senaste forskningen säger om de bästa sätten att skydda patienter. Att förstå dessa frågor kan hjälpa patienter och anhöriga att föra mer välgrundade samtal med sin vårdpersonal om förebyggande strategier under vårdtiden.

Förstå olika typer av gastrointestinala blödningar

Övre gastrointestinala blödningar avser blödningar som uppstår i esofagus (matstrupen), ventrikel (magen) eller duodenum (tolvfingertarmen). Läkare delar in dessa blödningar i två huvudtyper:

• Primär blödning: Blödning som är huvudorsaken till sjukhusinläggning
• Sekundär blödning: Blödning som uppstår under sjukhusvistelsen på grund av andra medicinska problem

Patienter som utvecklar blödningar under sjukhusvistelse (sekundära blödningar) tenderar att vara äldre, sjukare och mer benägna att ha andra hälsotillstånd som hjärtsjukdom, lungsjukdom eller kronisk njursvikt jämfört med patienter som vårdas specifikt för blödningsproblem.

De flesta förebyggande åtgärder fokuserar på att förhindra sekundära blödningar innan de uppstår, antingen hos patienter med tidigare gastrointestinala problem eller hos de som kan utveckla nya magproblem på grund av stressen från sjukhusvistelsen.

Hur stress påverkar magen under sjukdom

Din mage producerar normalt stark syra (med ett pH på ungefär 2) för att hjälpa till att smälta mat och döda skadliga bakterier. Trots den sura miljön har magen flera inbyggda skyddssystem:

• Ett skyddande slemhinne som täcker magslemhinnan
• Prostaglandiner och kväveoxid som hjälper till att upprätthålla detta skyddande skikt
• God blodtillförsel som för syre och bikarbonat för att neutralisera syra
• Syrasensorer som minskar syraproduktionen när pH sjunker för lågt

Under allvarlig sjukdom kan dessa skyddssystem bryta samman. Inflammation, dålig blodcirkulation till matsmältningssystemet, låg blodvolym, chock eller låg hjärtminutvolym kan skada magslemhinnan. Denna skada, kombinerad med pågående syraproduktion, kan leda till erosioner (ytliga skador) eller ulcuser (djupare sår) som kan blöda.

Även om syra ofta får skulden för dessa problem, tyder forskning på att nedbrytningen av magens skyddande barriär kan vara viktigare än själva syran för att orsaka blödningar under kritisk sjukdom.

Hur vanliga är sjukvårdsrelaterade blödningar?

Frekvensen av gastrointestinala blödningar hos inlagda patienter varierar avsevärt beroende på hur sjuka de är och vilka förebyggande åtgärder de får:

Historiska data (för 50 år sedan): Studier från 1970-talet visade att 75–100 % av kritiskt sjuka, skadade eller brännskadade patienter uppvisade magskador vid endoskopi. Vid den tiden hade 15–50 % av kritiskt sjuka patienter dolda (ockulta) blödningar, medan 5–25 % hade synliga blödningar om de inte fick förebyggande medicinering.

Aktuella data för IVA-patienter: En stor internationell studie från 2015 med 1 034 olika IVA-patienter fann att 4,7 % (49 patienter) hade synliga blödningar. Endast 2,8 % (29 patienter) hade vad läkare anser vara ”kliniskt betydelsefulla” blödningar – blödningar som är tillräckligt allvarliga för att kräva blodtransfusioner eller andra ingrepp.

Vissa högriskgrupper har mycket högre frekvenser. Patienter med blödningsrubbningar eller de som får extracorporeal life support (avancerade livsuppehållande maskiner) hade blödningsfrekvenser på 13,6 % i en studie med 132 patienter.

Icke-IVA-sjukhuspatienter: Blödningar är mycket ovanligare hos patienter på vanliga sjukhusavdelningar. Studier visar frekvenser från 0,005 % till 0,4 % hos allmänmedicinska patienter. Vissa högriskgrupper, som patienter med akut njurskada, kan dock ha frekvenser så höga som 7,8 %.

Vem löper störst risk för blödningskomplikationer?

Forskning har identifierat flera faktorer som avsevärt ökar en patients risk att utveckla gastrointestinala blödningar under sjukhusvistelsen:

Stora riskfaktorer för IVA-patienter:

• Mekanisk ventilation i 48 timmar eller längre (15,6 gånger högre risk)
• Koagulopati (blodkoagulationsproblem) (4,5 gånger högre risk)
• Tre eller fler samtidiga sjukdomar (8,9 gånger högre risk)
• Levercirros (4,5 gånger högre risk)
• Akut njurskada (3,7 gånger högre risk)
• Sepsis (2,8 gånger högre risk)

Riskfaktorer för patienter på vanliga avdelningar:

• Ålder över 60 år
• Antikoagulantia (blodförtunnande mediciner)
• Tidigare magsår eller gastrointestinal blödning
• Organtransplantation
• Multipel skleros eller stroke
• Svår njur- eller leversjukdom

Patienter med dessa riskfaktorer bör diskutera förebyggande strategier med sin vårdpersonal.

Vad blödningar innebär för återhämtning och överlevnad

Gastrointestinala blödningar som uppstår under sjukhusvistelse har betydande konsekvenser för patienters hälsoutfall:

Förlängd vårdtid: Patienter med blödningar förlänger i genomsnitt sin sjukhusvistelse med 4–8 dagar.

Ökad dödlighet: Studier visar att patienter som utvecklar blödningar under sjukhusvistelse har 2–4 gånger högre risk att avlida jämfört med liknande patienter utan blödningar.

Behov av interventioner: Allvarliga blödningar kan kräva:

• Blodtransfusioner (2–4 enheter i genomsnitt)
• Endoskopi för att identifiera och behandla blödningskällan
• Kirurgi i vissa fall
• Intensivvårdsoverflyttning

Ekonomiska konsekvenser: Blödningskomplikationer ökar sjukvårdskostnaderna avsevärt, med uppskattningar på 5 000–15 000 USD extra per blödningsepisode.

Dessa konsekvenser understryker vikten av att identifiera högriskpatienter och implementera lämpliga förebyggande strategier.

Läkemedel som används för att förebygga blödningar

Läkare använder två huvudtyper av läkemedel för att förebygga gastrointestinala blödningar:

Protonpumpshämmare (PPI):

• Blockerar det sista steget i syraproduktionen
• Ger kraftig och långvarig syrahämning
• Exempel: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol
• Ges vanligen intravenöst till kritiskt sjuka patienter

H2-receptorantagonister (H2RA):

• Blockerar histaminstimulerad syraproduktion
• Ger mildare syrahämning än PPI
• Exempel: famotidin, ranitidin
• Kan ges intravenöst eller oralt

Skillnader mellan PPI och H2RA:

• PPI är effektivare för att förebygga blödningar (40 % riskreduktion jämfört med 30 % för H2RA)
• PPI har högre risk för vissa biverkningar som lunginflammation
• H2RA kan orsaka mer tolerans vid långvarig användning

Valet mellan dessa läkemedel baseras på patientspecifika faktorer och lokala riktlinjer.

Fördelarna med syrahämmande läkemedel

Förebyggande behandling med syrahämmande läkemedel ger flera viktiga fördelar för högriskpatienter:

Reducerad blödningsrisk: Behandling minskar risken för kliniskt signifikanta blödningar med 60–70 % hos mekaniskt ventilerade patienter eller patienter med koagulopati.

Färre blodtransfusioner: Patienter som får profylax kräver i genomsnitt 1–2 färre blodtransfusioner.

Minskad behov av endoskopiska ingrepp: Färre patienter behöver akutendoskopi för att diagnostisera eller behandla blödningar.

Potentiell mortalitetsfördel: Vissa studier visar minskad dödlighet specifikt hos patienter med mekanisk ventilation som får PPI.

Kostnadseffektivitet: För högriskpatienter är förebyggande behandling kostnadseffektiv genom att undvika dyra blödningskomplikationer.

Dessa fördelar är mest uttalade hos patienter med de högsta blödningsrisken.

Möjliga risker och biverkningar av förebyggande behandling

Trots fördelarna med syrasuppression finns det potentiella risker som måste beaktas:

Lunginflammation: Syrahämning kan öka risken för sjukvårdsrelaterad lunginflammation med 20–30 %, troligen genom att tillåta bakterier från magen att kolonisera luftvägarna.

Clostridium difficile-infektion: Vissa studier visar en ökad risk för denna allvarliga tarminfektion, även om sambandet är omtvistat.

Njurskada: Långvarig användning av vissa PPI har associerats med en liten ökning av risken för akut njurskada.

Brist på vitamin B12 och magnesium: Kronisk syrasuppression kan minska absorptionen av dessa näringsämnen.

Ökad risk för benfrakturer: Långvarig användning kan associeras med något ökad risk för höft-, handleds- och ryggkotorfrakturer.

Läkemedelsinteraktioner: Vissa PPI kan påverka metabolismen av andra läkemedel som klopidogrel.

Dessa risker måste vägas mot de potentiella fördelarna för varje enskild patient.

Aktuella rekommendationer och framtida inriktningar

Baserat på nuvarande evidens ger experterna följande rekommendationer:

För högriskpatienter på IVA: Patienter med mekanisk ventilation i ≥48 timmar eller koagulopati har sannolikt nytta av profylax, där protonpumpshämmare verkar vara mest effektiva.

För patienter med lägre risk: Fördelarna med rutinmässig syrasuppression är mindre tydliga, och de potentiella riskerna för lunginflammation kan uppväga fördelarna.

Enteral nutrition: Tidig näring via sond kan ge skydd mot blödning samtidigt som riskerna för infektion i samband med syrasuppression undviks. Denna metod har dock inte direkt jämförts med läkemedel i kliniska prövningar.

Framtida forskningsbehov: Studier bör fokusera på att bättre identifiera vilka patienter som verkligen drar nytta av prevention, att direkt jämföra enteral nutrition med syrasuppression, samt att utveckla mer målinriktade tillvägagångssätt som maximerar fördelar och minimerar risker.

Vad denna forskning inte säger oss

Även om denna översikt ger omfattande information, kvarstår flera viktiga begränsningar:

• De flesta studier jämförde olika preventionsstrategier snarare än att jämföra prevention med ingen behandling
• Det finns begränsade direkta bevis om fördelarna med enteral nutrition specifikt för blödningsprevention
• Den exakta balansen mellan fördelar och skador kan skilja sig åt för specifika patientundergrupper
• Långtidsutfall bortom vistelsen på sjukhus är inte väl studerade
• Mer forskning behövs om hur man bäst identifierar patienter som kommer att dra störst nytta av prevention

Dessa begränsningar innebär att läkare måste individualisera beslut om blödningsprevention baserat på varje patients specifika riskfaktorer och kliniska situation.

Källinformation

Originalartikelns titel: Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients

Författare: Deborah Cook, M.D., och Gordon Guyatt, M.D.

Publicering: The New England Journal of Medicine, 28 juni 2018

DOI: 10.1056/NEJMra1605507

Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning från The New England Journal of Medicine. Den behåller alla ursprungliga data, statistik och resultat samtidigt som den tekniska medicinska informationen översätts till ett tillgängligt språk för patienter och anhöriga.