Behandling av pulmonell arteriell hypertension med sildenafil och tadalafil

Hoppa till avsnitt

• Behandlingsmediciner för PAH
• Verkningsmekanism
• Förstahandsbehandling
• Dosering
• Biverkningar
• Fullständig transkription

Behandlingsmediciner för PAH

Dr. Aaron Waxman, en ledande expert på pulmonell hypertension, diskuterar nyckelmediciner för pulmonell arteriell hypertension. Han förklarar att fosfodiesteras-5-hämmare, inklusive sildenafil (Viagra) och tadalafil (Cialis), är centrala i PAH-behandlingen. Dr. Waxman nämner också riociguat (Adempas), en stimulator av löslig guanylatcyklas som verkar i samma signalväg. Alla dessa läkemedel är potenta vaskulära dilatorer som riktar sig mot de underliggande kärlproblemen vid PAH.

Verkningsmekanism

Dr. Aaron Waxman går igenom hur dessa läkemedel mot pulmonell arteriell hypertension fungerar. De verkar i kväveoxidvägen, som är kroppens mest potenta vaskulära dilator. Kväveoxid verkar via cykliskt GMP. Fosfodiesteras-5-hämmare som sildenafil och tadalafil förhindrar nedbrytning av cykliskt GMP, vilket gör att det förblir aktivt längre. Riociguat däremot stimulerar direkt löslig guanylatcyklas, vilket ökar produktionen av cykliskt GMP. Denna effekt är avgörande eftersom patienter med PAH ofta har otillräcklig kväveoxidproduktion.

Förstahandsbehandling

Dr. Anton Titov frågar om placeringen av dessa läkemedel i PAH-behandlingsalgoritmen. Dr. Aaron Waxman bekräftar att sildenafil och tadalafil anses vara förstahandsbehandling för pulmonell arteriell hypertension. De är generellt mycket väl tolererade och lätta för patienter att använda. Riociguat är också effektivt men är något mer komplicerat att inleda på grund av en nödvändig titreringsprocess. Dr. Waxman betonar att dessa läkemedel inte kombineras med varandra utan används som enskilda preparat.

Dosering

Doseringen för pulmonell arteriell hypertension skiljer sig från den som används vid erektil dysfunktion. Dr. Aaron Waxman förklarar att den godkända dosen för sildenafil vid PAH är 20 milligram tre gånger dagligen, baserat på kliniska prövningar. Läkare titrerar dock ofta dosen för enskilda patienter. För tadalafil är dosen vid PAH-behandling 40 milligram en gång dagligen. Denna frekventa, högre dosering är specifik för att hantera den kroniska naturen av pulmonell arteriell hypertension.

Biverkningar

Dr. Anton Titov frågar om säkerhetsprofilen för dessa PAH-behandlingar. Dr. Aaron Waxman förklarar att signifikanta kardiovaskulära biverkningar är sällsynta. Detta beror på att fosfodiesteras-5 huvudsakligen finns i lungkärl och penis. Vissa patienter kan uppleva ett litet blodtrycksfall. Den vanligaste biverkningen är huvudvärk, som Dr. Waxman beskriver som mer av en besvärlighet än ett allvarligt problem. Dessa huvudvärkar hanteras vanligtvis lätt med receptfria smärtlindrande läkemedel som paracetamol eller NSAID-preparat.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov: Du nämnde fosfodiesteras typ 5-hämmare. De används också för erektil dysfunktion. Vanliga läkemedel är Viagra (sildenafil) och Cialis (tadalafil). Det finns andra läkemedel i den klassen. Dessa läkemedel används också för att behandla pulmonell arteriell hypertension.

Dr. Anton Titov: Hur används fosfodiesteras typ 5-hämmare för behandling av pulmonell arteriell hypertension? Är de effektiva?

Dr. Aaron Waxman: Det finns förmodligen ett annat doseringsschema. Fosfodiesteras-5-hämmare verkar i kväveoxidvägen. Kväveoxid är vår mest potenta vaskulära dilator. Den verkar via cykliskt GMP. Allt fosfodiesteras-5-hämmare gör är att hålla kvar det cykliska GMP längre genom att förhindra dess nedbrytning.

Dr. Aaron Waxman: Inom samma farmakologiska väg har vi också ett läkemedel som heter riociguat (Adempas). Det är en stimulator av löslig guanylatcyklas. Det ökar mängden tillgängligt cykliskt GMP. Riociguat verkar parallellt med kväveoxid. Det fungerar också oberoende av kväveoxid vid pulmonell arteriell hypertension.

Patienter med pulmonell arteriell hypertension har generellt otillräcklig kväveoxidproduktion. Alla dessa läkemedel är vaskulära dilatorer. Det finns förmodligen ytterligare fördelar med vaskulär dilation vid pulmonell arteriell hypertension, även om vi ännu inte fullt ut förstår hur.

Det sker cellulär ommodellering vid pulmonell arteriell hypertension, både i myokardiet och i kärlen. Men det finns inget sätt att veta vilka patienter som kommer att få mest nytta av varje enskilt läkemedel.

Jag skulle säga att de alla är ganska likvärdiga när det gäller effektivitet vid pulmonell arteriell hypertension. Vi kombinerar inte dessa läkemedel. Men som enskilda preparat är sildenafil, tadalafil och riociguat alla ungefär lika effektiva.

Dr. Anton Titov: Används de tidigt i behandlingen av pulmonell arteriell hypertension, eller används de när förstahandsbehandlingen misslyckas?

Dr. Aaron Waxman: Nej, de är förmodligen nu förstahandsbehandling. Särskilt sildenafil och tadalafil anses vara förstahandsbehandling eftersom de generellt är mycket väl tolererade. De är lätta att använda och har funnits länge vid pulmonell arteriell hypertension.

Riociguat är lite mer komplicerat att använda eftersom titrering krävs. Det har ett bredare FDA-godkännande som riktar sig mot fler indikationer, inklusive kronisk tromboembolisk sjukdom. Men annars är det förmodligen lika effektivt vid pulmonell arteriell hypertension.

Dr. Anton Titov: Vad är en typisk dos av tadalafil och sildenafil vid pulmonell arteriell hypertension? Är det en lägre dos jämfört med doser som används för erektil dysfunktion?

Dr. Aaron Waxman: Vi genomförde de kliniska prövningarna vid pulmonell arteriell hypertension. Vi studerade sildenafil i 20 milligram, 40 milligram och 80 milligram tre gånger per dag. Den vanliga dosen av sildenafil för erektil dysfunktion är 25, 50, 75 eller 100 mg "när det behövs".

Under den kliniska prövningen använde vi definitivt Viagra i dessa doser. Det var innan Viagra godkändes för pulmonell arteriell hypertension. Det finns utrymme för dosjustering. Den enda dosen av sildenafil som godkändes var 20 milligram tre gånger dagligen.

Från ett försäkringsperspektiv kan vi ha lite svårigheter att ändra dosen, men vi titrerar ofta dosen. Vi använde tadalafil (Cialis) i 40 milligram en gång dagligen för behandling av pulmonell arteriell hypertension.

Dr. Anton Titov: Varje dag? Detta är en frekvent och ganska stor dosering för behandling av pulmonell arteriell hypertension. Vilka var de kardiovaskulära biverkningarna av tadalafil och sildenafil? Vilka andra biverkningar har du sett vid behandling av pulmonell arteriell hypertension?

Dr. Aaron Waxman: Det är intressant. Anledningen till att vi gick över till fosfodiesterashämmare är denna: fosfodiesteras-5 finns huvudsakligen i lungkärl och peniskärl. Vi ser inte en stor förekomst av kardiovaskulära biverkningar.

Det finns några patienter vars blodtryck kan bli lite lågt med dessa läkemedel. Men de flesta patienter med pulmonell arteriell hypertension tolererar sildenafil och tadalafil ganska väl.

Den viktigaste biverkningen som vi ser är huvudvärk. Men det är inte en svår huvudvärk; det kan vara en besvärlighet. Huvudvärk från sildenafil eller tadalafil svarar vanligtvis lätt på paracetamol och acetylsalicylsyra eller andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.