Transkateterreparation av mitralklaffen: MitraClip-proceduren och annuloplastialternativ

Hoppa till avsnitt

• Vad är MitraClip-proceduren?
• Hur MitraClip-systemet fungerar
• Fördelar jämfört med öppen hjärtkirurgi
• Percutan annuloplastis roll
• Jämförelse mellan MitraClip- och annuloplastitekniker
• Framtida inriktningar inom mitralklaffreparation
• Fullständig transkription

Vad är MitraClip-proceduren?

Transkateterreparation av mitralklaffen erbjuder ett minimalinvasivt alternativ till öppen hjärtkirurgi vid mitralregurgitation. Dr. Francesco Maisano, MD, beskriver MitraClip som en anordning som utför transkateter edge-to-edge-reparation (TEER). Tekniken efterliknar den kirurgiska Alfieri-metoden, där mitralklaffens två valvblad fogas samman.

Proceduren är mångsidig och behandlar effektivt både degenerativ mitralklaffprolaps och funktionell mitralregurgitation. Genom att foga samman valvbladen med ett klämmdon tvingas sammanfogning vid läckageplatsen, vilket eliminerar regurgitationen.

Hur MitraClip-systemet fungerar

MitraClip är i grunden ett klämmdon som införs percutant. Dr. Francesco Maisano, MD, förklarar att proceduren utförs under generell anestesi med fluoroskopisk och transesofageal ekokardiografisk vägledning. Det interventionella teamet korsar förmaksskiljeväggen för att nå vänster förmak och positionerar anordningen framför mitralklaffen.

MitraClips två armar öppnas inuti klaffen, klämmer samman måldvalvbladen och fogar ihop dem. En nyckelfördel är att hela processen sker på ett slående hjärta, vilket möjliggör realtidsbedömning av reparationens hemodynamiska effekt innan slutlig placering.

Fördelar jämfört med öppen hjärtkirurgi

MitraClip ger betydande fördelar jämfört med traditionell kirurgi. Dr. Francesco Maisano, MD, framhäver procedurens ”online”-karaktär. Till skillnad från öppen kirurgi, där man opererar på ett icke-slagande hjärta och måste förutsäga utfallet, ger MitraClip omedelbar visuell och hemodynamisk återkoppling.

Denna realtidsvägledning låter operatören anpassa ingreppet till patientens specifika anatomi. Om den initiala placeringen inte ger optimalt resultat kan anordningen frigöras och ompositioneras. Denna dynamiska, fysiologidrivna metodik kan leda till mer precisa och effektiva reparationer vid komplex mitralklaffpatologi.

Percutan annuloplastis roll

Percutan annuloplasti adresserar en annan komponent av mitralklaffsjukdom. Dr. Francesco Maisano, MD, noterar att en dilaterad mitralklaffannulus är vanlig vid regurgitation. Denna dilation skapar en missmatch mellan annulusstorlek och valvbladsvävnad, vilket förhindrar korrekt sammanfogning och orsakar läckage.

Annuloplastianordningar syftar till att minska annulusstorleken och återställa en normal anatomisk balans. Denna reduktion minskar också belastningen på klaffapparaten. Dr. Maisano anser att annuloplasti har stor potential, särskilt för patienter i tidiga stadier av funktionell mitralregurgitation innan svår ventrikelremodellering inträffar.

Jämförelse mellan MitraClip- och annuloplastitekniker

Valet mellan MitraClip och annuloplasti beror på patientfaktorer och proceduröverväganden. Dr. Anton Titov, MD, och Dr. Francesco Maisano, MD, diskuterar de kritiska skillnaderna. MitraClip är en mångsidig, allmänt tillgänglig lösning som ofta kan utföras omedelbart utan omfattande förberedelser.

Percutan annuloplasti är för närvarande mer komplex. Den kräver ofta förberedande planering med hjärt-CT och är förknippad med högre risk för komplikationer, som kranskärlsskada, med första generationens anordningar. Annuloplasti lämnar dock inget implantat i klafföppningen, vilket bevarar framtida behandlingsalternativ som klaffersättning – en betydande långsiktig fördel.

Framtida inriktningar inom mitralklaffreparation

Området för transkateter mitralklaffintervention utvecklas snabbt. Dr. Francesco Maisano, MD, förutspår att andra generationens annuloplastianordningar kommer att vara mer användarvänliga och säkrare. Detta kan etablera annuloplasti som en ledande lösning för tidig sjukdom.

Framtida tillämpningar kan expandera till att inkludera behandling av funktionell regurgitation i både mitral- och trikuspidalklaffen, särskilt hos patienter med förmaksdilation. Kombinationen av tekniker, som annuloplasti följt av klämmdon eller klaffersättning, representerar en holistisk, patientanpassad metodik för hantering av komplex klaffhjärtsjukdom utan öppen kirurgi.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Mitralklaffprolaps behandlas ofta med öppen hjärtkirurgi. Men nyligen har även minimalinvasiva percutana transkatetermetoder för mitralklaffreparation framträtt. Det är en mycket lovande terapi för mitralregurgitation. Ditt team, tillsammans med professor Ottavio Alfieri, utvecklade en specifik percutan metod för mitralklaffreparation. Den kallas MitraClip. Vad är MitraClip och hur används den i den minimalinvasiva behandlingen av mitralklaffprolaps?

Dr. Francesco Maisano, MD: Först och främst är MitraClip utformat för att reproducera den så kallade Alfieri-tekniken. Idag bör vi tala om transkateter edge-to-edge-reparation, eller TEER. Detta är namnet som finns i behandlingsriktlinjerna idag eftersom transkateter edge-to-edge-reparation kan göras med olika teknologier under samma operation.

MitraClip är en metod som främst har använts hittills. Pascal är en liknande anordning för transkateter mitralklaffreparation som använder samma tillvägagångssätt. Det handlar om att föra samman mitralklaffens två valvblad. Ett mitralklaffvalvblad rör sig för mycket eller för lite, antingen på grund av prolaps eller tethering.

Man kan foga samman de två valvbladen med en anordning, som är ett klämmdon, ett spänne eller liknande. Sedan försöker man föra samman valvbladen. På så sätt uppnår man sammanfogning av mitralklaffens valvblad. Man tvingar fram sammanfogningen vid platsen för mitralregurgitationen. Detta är konceptet bakom Alfieri-tekniken för mitralklaffreparation.

Alfieri-tekniken har en enorm fördel jämfört med andra tekniker för mitralklaffreparation. Den är mycket mångsidig. Den kan användas vid mitralklaffprolaps och funktionell mitralregurgitation. Oavsett vad som händer under mitralklaffen fogas valvbladen samman, och detta skapar lösningen.

MitraClip utvecklades i början av 2000-talet, med utvecklingsarbete som inleddes under slutet av 1990-talet. Det är i grunden ett klämmdon som klämmer ihop de två valvbladen.

Klämmdonet införs i kroppen under fluoroskopisk och ekokardiografisk vägledning. Patienten är under generell anestesi med transesofageal ekokardiografi, vilket ger de bilder som används för implantationen. Vi korsar septum, kommer in i vänster förmak, går framför mitralklaffen och öppnar MitraClip-klämmdonet.

MitraClip består av två armar som öppnas med anordningen. Den går in i mitralklaffen, klämmer fast valvbladen, stängs och fogar samman valvbladen. Allt detta sker under fysiologiska förhållanden. Och det är skönheten med det.

Jämfört med öppen hjärtkirurgi, där vi opererar på ett icke-slagande hjärta och måste förutsäga hur anatomin kommer att reagera under slagande förhållanden, görs allt med MitraClip på ett slående hjärta, online. Man ser omedelbart effekten av sin handling. Och man kan anpassa MitraClip till patientens tillstånd och anatomi. Om man inte gillar effekten kan man frigöra klämmdonet och börja på en annan position. Man vägleds av de hemodynamiska effekterna av implantationen.

Till viss del är det en förenkling av kirurgi. Till viss del är det till och med mer än kirurgi. Det är en mycket hemodynamiskt driven intervention. Det kräver också ganska mycket erfarenhet för att fatta rätt beslut under proceduren.

Dr. Anton Titov, MD: Det finns också möjlighet att göra MitraClip. Men det finns en annan teknik som kallas percutan annuloplasti. Vilka är fördelarna och nackdelarna med MitraClip och percutan annuloplasti? Hur jämför du dessa tekniker och tillämpar dem på rätt patient med mitralregurgitation?

Dr. Francesco Maisano, MD: Annuloplasti. Jag har varit med och utvecklat ett av verktygen för att minska storleken på mitralklaffannulus. Först och främst är annuloplasti en kirurgisk teknik som görs vid varje mitralklaffreparation i öppen eller minimalinvasiv kirurgi. Så den är mycket vanlig.

Anledningen är att annulus, som i grunden är fäst vid hjärtats bas, är dilaterad hos nästan varje patient med mitralregurgitation. Därför finns det ett behov av att minska storleken på mitralklaffannulus eftersom det uppstår en missmatch mellan storleken på valvannulus och valvbladen.

Annulus är så dilaterad att valvbladen inte längre kan mötas i mitten. Detta har två konsekvenser. Den ena är mitralregurgitation eftersom de inte rör varandra. Den andra är att det uppstår mycket spänning på grund av denna skillnad.

Även om man fogar ihop dem med MitraClip kan man skapa mycket spänning där. Så småningom kan man skada valvbladen. Detta händer också i kirurgi. Om man gör en procedur utan annuloplasti kvarstår spänningen, och man kan få en rämna i rekonstruktionen.

Därför, genom att använda annuloplasti, för man ihop valvbladen, återställer en god balans mellan annulusstorlek och valvbladsstorlek, och minskar stressen på systemet. Så annuloplasti skulle i princip kunna göras hos de flesta patienter med funktionell mitralregurgitation.

Specifikt kan den göras i de tidiga stadierna innan ventrikeln blir mycket dilaterad. I det tidiga stadiet är mitralklaffens valvblad fortfarande inte för mycket neddragna in i vänster kammare. Jag tror fortfarande att i framtiden kan annuloplasti bli den ledande lösningen för dessa patienter som genomgår procedurer tidigt i sjukdomsförloppet.

Den andra fördelen med annuloplasti är att den ger ett mycket litet fotavtryck. Med MitraClip eller något klämmdon stannar implantatet kvar i mitten av hjärtklaffen. Detta kan förhindra andra behandlingsalternativ som mitralklaffersättning. Vi har redan lösningar för det, men i princip gör det saker svårare.

En annuloplasti är endast en reduktion och normalisering av annulus. Så i princip kan man göra vad som helst efteråt. Man kan sätta en klämma. Man kan sätta en klaffersättning. Vi har redan utfört många fall. Så dessa är fördelarna.

Den främsta nackdelen med transkateterannuloplasti idag är procedurens komplexitet. Bildgivningen är inte tillräckligt idealisk för dessa ingrepp. Transkateterannuloplastiutrustningen är fortfarande i första generationen. Den andra generationen har ännu inte anlänt.

Så snart vi har den andra generationen kommer de förmodligen att bli mer användarvänliga och därmed också säkrare. För närvarande, på grund av svårigheterna med bildgivning och hanteringen, finns det fortfarande för många komplikationer.

Vi har för många fall av kranskärlsskada. Vi har för många fall av otillräcklig implantation av utrustningen. Vi har också några fall av suboptimala utfall. Så transkateterannuloplasti är ännu inte lösningen för varje patient.

Och sedan är den andra begränsningen med annuloplasti idag denna. Om en patient kommer till sjukhuset som akutfall, och om jag behöver göra något nu, kan jag utföra en MitraClip-procedur omedelbart. Jag behöver ingen före ingrepp planering. Transkateterannuloplasti kräver för tillfället hjärta-CT-planering före interventionen.

Så tillgängligheten av annuloplasti är en annan begränsning. Detta gäller liknande för annuloplasti och för mitralklaffersättning. Men återigen, i framtiden kommer jag inte att bli förvånad om annuloplasti blir allt mer använd i de atriogena formerna.

För det första finns det många patienter med normal vänsterkammare och stora förmak. Och detta kan användas både i mitralklaffen och i trikuspidalklaffen. Annuloplasti kan också användas vid funktionell mitralregurgitation eller trikuspidalregurgitation hos patienter i de tidiga stadierna av mitralklaffprolaps, där det inte finns mycket fjädring av klaffbladen.