Moderna behandlingsvägar och kombinationsterapier vid pulmonell arteriell hypertension

Hoppa till avsnitt

• Utvecklingen av PAH-behandling
• De tre huvudsakliga terapeutiska vägarna
• Nya behandlingsmål
• Bedömning av sjukdomens allvarlighetsgrad
• Kombinationsterapi som standard
• Strategi för behandlingsprogression
• Fullständig transkription

Utvecklingen av PAH-behandling

Dr. Aaron Waxman, MD, beskriver en betydande utveckling inom behandlingen av pulmonell arteriell hypertension. Han påminner om att terapialternativen för decennier sedan var extremt begränsade. Inledningsvis fanns endast kalciumkanalblockerare och intravenöst epoprostenol (Flolan) tillgängliga. Dr. Waxman noterar att kalciumkanalblockerare är ineffektiva för de flesta patienter med pulmonell arteriell hypertension. Den tidiga prostacyklinterapin, trots sin effektivitet, var mycket komplicerad och krävde kontinuerlig intravenös infusion via externa pumpar och Hickman-katetrar.

De tre huvudsakliga terapeutiska vägarna

Modern behandling av pulmonell arteriell hypertension fokuserar på tre primära biologiska vägar. Dr. Waxman förklarar att dessa är endotelin-, kväveoxid- och prostacyklinvägarna. Läkemedelsutvecklingen under de senaste 20 åren har lett till flera preparat som riktar sig mot dessa system. Dessa behandlingar finns nu som intravenösa injektioner, perorala läkemedel och även inhalationsformuleringar. Dr. Waxman betonar att trots att dessa läkemedel är effektiva, botar de inte sjukdomen. De har dock avsevärt förbättrat patienternas överlevnad, funktionella status och livskvalitet.

Nya behandlingsmål

Framtiden för behandling av pulmonell arteriell hypertension ligger i nya terapeutiska mål. Dr. Waxman belyser en växande inriktning på metaboliska modulerare. Dessa nya läkemedel syftar till att påverka mitokondriefunktionen hos patienter. Det pågår också omfattande forskning kring antiproliferativa läkemedelskandidater. Dr. Waxman påpekar att vissa cytostatika återanvänds från cancerbehandling för PAH. Antiinflammatoriska mål utgör en annan lovande inriktning. Denna förändring innebär att man i allt högre grad behandlar pulmonell arteriell hypertension som en metabol neoplastisk sjukdom snarare än enbart en vaskulär konstriktionsstörning.

Bedömning av sjukdomens allvarlighetsgrad

Att fastställa lämplig behandlingsstrategi börjar med en noggrann bedömning av sjukdomens allvarlighetsgrad. Dr. Waxman förklarar att läkare graderar PAH-allvarlighetsgrad på liknande sätt som vid hjärtsvikt. Världshälsoorganisationens (WHO) funktionella klassificeringssystem är standardverktyget för denna utvärdering. Denna klassificering hjälper läkare att förstå hur begränsad en patient är i sina fysiska förmågor och bedömer symptom som andnöd och tecken på hjärtsvikt. Denna gradering ligger till grund för valet av initial terapi och efterföljande behandlingsbeslut.

Kombinationsterapi som standard

Kombinationsterapi har blivit standardvården vid pulmonell arteriell hypertension. Dr. Waxman konstaterar att detta har varit den etablerade metoden under de senaste två till tre åren. Kliniska prövningsdata visar nu tydligt fördelen med att använda flera läkemedel tillsammans. Denna strategi speglar behandlingen av andra komplexa sjukdomar. Dr. Waxman erkänner att PAH-läkemedel är dyra, vilket tidigare orsakade tveksamhet, men den bevisade förbättringen i patientutfall motiverar nu detta heltäckande behandlingssätt.

Strategi för behandlingsprogression

Behandlingsprogressionen för en patient med pulmonell arteriell hypertension skräddarsys efter deras tillstånd. Dr. Waxman beskriver en vanlig strategi under sin diskussion med Dr. Anton Titov, MD. Läkare inleder ofta med peroral terapi för mindre allvarliga fall. En typisk initial kombination inkluderar en fosfodiesteras 5-hämmare och en endotelinreceptorantagonist. När patienter försämras eller presenterar med mer allvarlig sjukdom, överväger läkare att lägga till prostacykliner. Dr. Waxman anser att användning av prostacykliner tidigare i sjukdomsförloppet skulle ge ännu bättre resultat. Detta utvecklande, multitargetade tillvägagångssätt leder till mer precisionsanpassad terapi och bättre patientutfall.

Fullständig transkription

Ledande experter på pulmonell hypertension granskar PAH-terapi och trender. Hur väljer man den bästa behandlingen vid pulmonell hypertension? Vad är nytt inom behandlingen av pulmonell arteriell hypertension?

Dr. Anton Titov, MD: Behandlingen av pulmonell arteriell hypertension har kommit långt sedan jag började engagera mig.

Dr. Aaron Waxman, MD: Jag började först engagera mig i behandlingen av pulmonell arteriell hypertension för länge sedan. Då fanns bara ett eller två läkemedel. Det fanns kalciumkanalblockerare, som är ineffektiva för den stora majoriteten av patienter med pulmonell arteriell hypertension.

Det fanns epoprostenol, som då kallades Flolan. Det är en intravenös terapi. Prostacyklin var det andra läkemedlet.

Prostacyklin hade stor inverkan på patienter, men det var en mycket komplicerad terapi. Det innebar kontinuerlig intravenös infusion. Injicering måste ske via externa pumpar och Hickman-katetrar.

Under de senaste 20 åren har fokus inom behandlingen av pulmonell arteriell hypertension varit på tre huvudsakliga vägar: endotelin-, kväveoxid- och prostacyklinvägarna.

Det har utvecklats flera läkemedel för pulmonell arteriell hypertension. De finns som intravenösa injektioner, perorala läkemedel och till och med inhalationsläkemedel.

Men inget av läkemedlen kan bota pulmonell arteriell hypertension. De nya läkemedlen är alla effektiva i viss utsträckning.

De har haft en enorm inverkan på överlevnad och funktionell status hos patienter med pulmonell arteriell hypertension. De förbättrade också livskvaliteten.

Men det finns fortfarande stort utrymme för utveckling av effektiv terapi för pulmonell arteriell hypertension. Mer och mer fokuserar man nu på metaboliska modulerare.

Dessa läkemedel påverkar mitokondriefunktionen. Det finns antiproliferativa läkemedelskandidater. Det finns till och med cytostatika som återanvänds från cancerbehandling.

Dessutom finns det antiinflammatoriska mål inom pulmonell arteriell hypertension. Det är en komplicerad terapimetod.

Vi rör oss alltmer in i området för framgångsrik terapi av pulmonell arteriell hypertension. Vi börjar behandla pulmonell arteriell hypertension som en metabol neoplastisk sjukdom.

Det är mer än en vaskulär konstriktionssjukdom. Det mesta av fokus tidigare har varit på de vaskulära konstriktionsaspekterna av pulmonell arteriell hypertension.

Dr. Anton Titov, MD: Det finns en patient som har diagnostiserats med pulmonell arteriell hypertension. Låt oss anta att diagnosen har fastställts. Finns det särskilda stadier av terapin för pulmonell arteriell hypertension?

Finns det behandlingsriktlinjer vid pulmonell arteriell hypertension, på liknande sätt som vid cancerbehandling?

Vad är en typisk behandlingsprogression för en patient med pulmonell arteriell hypertension?

Dr. Aaron Waxman, MD: Vi graderar allvarlighetsgraden av sjukdomen hos en patient med pulmonell arteriell hypertension. Vi bestämmer en allvarlighetsgradskala ungefär som vi gör vid hjärtsvikt. Vi använder WHO:s funktionella klassificeringssystem.

Under de senaste två till tre åren har det blivit standardvård för pulmonell arteriell hypertension att använda kombinationsterapi. Vi skulle använda kombinationsbehandling för de flesta andra komplicerade sjukdomar.

Dessa läkemedel för pulmonell arteriell hypertension tenderar att vara ganska dyra. Det har funnits en motvilja under de senaste åren att behandla pulmonell arteriell hypertension enbart på grund av kostnad.

Nu har vi kliniska prövningsdata som visar en tydlig fördel vid behandling av pulmonell arteriell hypertension. Det är bäst att använda kombinationsterapi med flera läkemedel.

Det beror på hur sjuk en patient med pulmonell arteriell hypertension kan vara. Med hur sjuk menar jag hur andfådd patienten är. Hur begränsad är en patient i fysisk förmåga?

Dr. Anton Titov, MD: Har de problem med hjärtsvikt?

Dr. Aaron Waxman, MD: Vi kanske börjar med enbart peroral terapi för pulmonell arteriell hypertension. Sedan kan vi använda en kombination av två läkemedel.

Vanligtvis är vår behandling en fosfodiesteras 5-hämmare i kombination med en endotelinantagonist. Patienter med pulmonell arteriell hypertension försämras i allvarlighetsgrad.

Då börjar vi tänka mer och mer på prostacykliner. Men sanningen är att prostacykliner fortfarande är våra bästa terapier för pulmonell arteriell hypertension.

Förmodligen om vi använder dem tidigare i sjukdomen skulle vi få ännu bättre resultat. Det är ett rörligt mål hur vi behandlar patienter med pulmonell arteriell hypertension.

Men det är bra. Det blir en mer komplex målriktning av pulmonell arteriell hypertension-sjukdomen. Vi använder ett mer precisionsanpassat terapeutiskt tillvägagångssätt för pulmonell arteriell hypertension.

Det leder till bättre utfall för patienter.