Förstå blodförtunnande läkemedel efter hjärtinfarkt: En patients guide

Innehållsförteckning

• Introduktion: Varför detta är viktigt
• Förstå hjärtinfarkt och blodproppar
• Initial sjukhusbehandling
• Långsiktig antiplateletterapi
• Hur länge dualterapi ska fortsätta
• Att lägga till blodförtunnande medel
• Specialfall: Förmaksflimmer
• Personanpassad behandling
• Vad detta innebär för patienter
• Vad forskningen inte säger oss
• Åtgärdssteg för patienter
• Källinformation

Introduktion: Varför detta är viktigt

Varje år vårdas cirka 720 000 personer i USA för akuta kranskärlssyndrom (hjärtinfarkt eller instabil kärlkramp) eller drabbas av dödliga hjärtkärlhändelser. Behandlingen med blodförtunnande läkemedel efter sådana händelser har blivit alltmer komplex på grund av snabbt föränderliga riktlinjer och nya behandlingsalternativ.

Patienter och läkare står inför svåra beslut som måste balansera fördelarna med att förebygga blodproppar mot risken för allvarliga, ibland livshotande blödningar. Dessa beslut bör anpassas individuellt utifrån dina egenskaper, undersökningsfynd, testresultat och personliga preferenser.

Över 60 % av sjukhusinläggningarna för akuta kranskärlssyndrom gäller patienter över 65 år, som ofta har andra hälsotillstånd. Tyvärr är äldre, kvinnor och etniska minoritetsgrupper underrepresenterade i kliniska prövningar, vilket gör individuellt anpassade beslut ännu viktigare.

Förstå hjärtinfarkt och blodproppar

Akuta kranskärlssyndrom uppstår när kolesterolplack i hjärtats kärl spricker eller nöts ned, vilket aktiverar blodplättar och koagulationssystemet. Detta kan leda till myokardischemi (nedsatt blodtillförsel till hjärtmuskeln) eller hjärtinfarkt, beroende på hur mycket artären är blockerad.

Läkare kategoriserar initialt dessa händelser utifrån EKG-avläsningar:

• ST-segmentelevation (STE): Indikerar vanligen en större hjärtinfarkt som kräver omedelbar åtgärd
• Icke-ST-segmentelevation: Kan indikera en mindre hjärtinfarkt eller instabil kärlkramp

Denna initiala klassificering styr de flesta behandlingsbeslut under sjukhusvistelsen och påverkar långsiktiga rekommendationer.

Initial sjukhusbehandling

Alla patienter med akuta kranskärlssyndrom får liknande initial vård: snabb diagnos, riskbedömning, symtomlindring och omedelbar start av antitrombotisk behandling. Detta inkluderar både antiplateletmedel (för att förhindra att blodplättar klumpar ihop sig) och antikoagulantia (för att förtunna blodet).

Under denna kritiska fas används dessa läkemedel aggressivt för att minska risken för trombotiska komplikationer. Nuvarande riktlinjer rekommenderar en tidig invasiv strategi för de flesta högriskpatienter, vilket innebär att de genomgår hjärtkateterisering snabbt för att öppna blockerade artärer.

Valet av specifikt antikoagulantium kan bero på hur snabbt du kan komma till kateteriseringslabbet:

• Mycket snabb övergång (inom timmar): Ofraktionerat heparin eller bivalirudin
• Medicinsk behandling planerad: Enoxaparin eller fondaparinux

Långsiktig antiplateletterapi

Dual antiplateletterapi (DAPT) är hörnstenen i behandlingen efter akuta kranskärlssyndrom. Detta innebär vanligtvis acetylsalicylsyra kombinerat med en P2Y₁₂-hämmare som:

• Klopidogrel (mest använt i USA)
• Prasugrel
• Tikagrelor

Flera kliniska prövningar har visat att denna kombination signifikant minskar risken för återkommande ischemiska händelser, inklusive stenttrombos. Denna fördel medför dock en ökad blödningsrisk.

CURE-prövningen fastställde att tillägg av klopidogrel till acetylsalicylsyra gynnar patienter med akuta kranskärlssyndrom. Nuvarande riktlinjer föredrar dock de nyare, mer potenta P2Y₁₂-hämmarna (tikagrelor och prasugrel) eftersom huvud-mot-huvud-studier visar att de ger bättre skydd mot ischemiska händelser än klopidogrel.

Dessa nyare medel verkar snabbare och ger mer förutsägbart och potent trombocythämning med färre läkemedelsinteraktioner. Vissa patienter har genetiska variationer som gör klopidogrel mindre effektivt, men rutinmässig genetisk testning rekommenderas för närvarande inte på grund av brist på bevis för förbättrade utfall.

ACC-AHA-riktlinjerna från 2014 rekommenderar antingen klopidogrel eller tikagrelor för icke-STE akuta kranskärlssyndrom, med preferens för tikagrelor. Prasugrel rekommenderas främst när PCI planeras hos patienter utan hög blödningsrisk.

Europeiska riktlinjer från 2020 rekommenderar föredragsvis tikagrelor eller prasugrel som standardbehandling för alla patienter med akuta kranskärlssyndrom (om inte kontraindicerat). Många experter föredrar tikagrelor på grund av dess bredare studiepopulation och större mortalitetsminskning jämfört med klopidogrel.

ISAR-REACT 5-prövningen randomiserade 4 018 patienter till antingen tikagrelor eller prasugrel och fann prasugrel överlägset med lägre frekvenser av död, hjärtinfarkt eller stroke efter 1 år utan ökad blödning. Denna studie hade dock begränsningar, inklusive öppen design och hög avbrottsfrekvens för tikagrelor.

Hur länge dualterapi ska fortsätta

Den rekommenderade varaktigheten för DAPT efter akuta kranskärlssyndrom och PCI fortsätter att utvecklas. För de flesta patienter rekommenderas DAPT i minst 12 månader efter en händelse, med undantag för de som behöver akut kirurgi, antikoagulering för förmaksflimmer eller har hög blödningsrisk.

Acetylsalicylsyradosering varierar: Europeiska riktlinjer föreslår 75-100 mg dagligen, medan ACC-AHA-riktlinjer rekommenderar 81-325 mg dagligen. ADAPTABLE-studien undersöker för närvarande den optimala dosen för långsiktig terapi, med resultat förväntade 2021.

Patienter som avbryter DAPT för kranskärlskirurgi (CABG) bör återuppta DAPT efter operationen i minst 12 månader – ett steg som ofta förbises. Även patienter som behandlas medicinskt utan stenting drar nytta av DAPT.

Att förlänga DAPT bortom 12 månader minskar ischemiska komplikationer men ökar blödningsrisk. DAPT-studien jämförde 30 månader mot 12 månaders DAPT efter kranskärlsstenting och fann:

• Större minskning av större adversa kardiovaskulära och cerebrovaskulära händelser (MACCE) hos patienter med akuta kranskärlssyndrom jämfört med stabil sjukdom
• Större MACCE-minskning i 30-månadersgruppen
• Högre blödningsfrekvenser i 30-månadersgruppen

PEGASUS-TIMI 54-prövningen visade att fortsatt tikagrelor bortom 12 månader efter hjärtinfarkt minskade MACCE men ökade blödning. Patienter med komplex kranskärlsanatomi, annan kärlsjukdom eller obehandlad kvarvarande kranskärlssjukdom som inte har hög blödningsrisk kan dra nytta av längre DAPT-varaktighet.

Nya studier har undersökt att avbryta acetylsalicylsyra istället för P2Y₁₂-hämmaren:

• TWILIGHT-studien jämförde DAPT mot tikagrelormonoterapi efter 3 månaders DAPT
• Över hälften av patienterna hade akuta kranskärlssyndrom före PCI
• Vid 1 år var blödningsfrekvenserna lägre med tikagrelormonoterapi utan ökade ischemiska händelser
• TICO-studien fann liknande resultat efter 3 månaders DAPT med tikagrelor och acetylsalicylsyra

En nyligen genomförd metaanalys drog slutsatsen att avbrytande av acetylsalicylsyra med fortsatt P2Y₁₂-monoterapi (efter 1-3 månaders DAPT) minskade blödningsrisk utan att öka ischemiska händelser hos patienter med akuta kranskärlssyndrom. Detta tyder på att tidig, intensiv DAPT säkert kan nedtrappas över tid genom att dra tillbaka acetylsalicylsyra och fortsätta P2Y₁₂-hämmaren.

Byte från mer potenta P2Y₁₂-hämmare (prasugrel/tikagrelor) till klopidogrel kan övervägas under vissa omständigheter, såsom hög blödningsrisk eller behov av oral antikoagulering. Nedtrappning bör dock undvikas under de första 30 dagarna efter akut kranskärlssyndrom eller PCI på grund av hög risk för trombotiska komplikationer.

Att lägga till blodförtunnande medel

Nuvarande riktlinjer rekommenderar att kombinera DAPT med antikoagulantterapi för inlagda patienter med akuta kranskärlssyndrom, oavsett behandlingsstrategi. Olika injicerbara antikoagulantia rekommenderas under den initiala perioden (upp till 48 timmar efter händelsen eller tills PCI).

Värdet av långsiktig antikoagulering efter utskrivning är mindre klart. Att lägga till antikoagulantterapi omedelbart efter akut kranskärlssyndrom minskar återkommande trombotiska händelser men ökar blödningsrisk.

Före DAPT-eran visade studier att tillägg av warfarin till acetylsalicylsyra minskade MACCE men ökade större blödning. På grund av svårigheter att upprätthålla terapeutiska warfarinivåer rekommenderas det inte för hantering av kvarvarande trombotisk risk efter akuta kranskärlssyndrom.

Flera studier har undersökt att lägga till direkta orala antikoagulantia (DOAC) för långsiktig hantering:

• APPRAISE-2-studien jämförde standarddos apixaban med placebo men stoppades tidigt på grund av signifikant ökad blödningsrisk utan MACCE-minskning
• ATLAS ACS 2-TIMI 51-studien testade lågdos rivaroxaban (2,5 mg eller 5 mg) mot placebo hos patienter som mestadels fick DAPT
• Rivaroxaban minskade död, hjärtinfarkt och stroke men ökade större blödningskomplikationer
• COMPASS-studien stödde fördelen med lågdos rivaroxaban (2,5 mg två gånger dagligen) plus lågdos acetylsalicylsyra hos patienter med stabil kranskärlssjukdom

Bevisen tyder på dosberoende blödningsrisk med DOAC efter akuta kranskärlssyndrom och minskad MACCE-risk, men kombinationen av DAPT med lågdos DOAC har inte använts brett utom hos noggrant utvalda högriskpatienter.

Specialfall: Förmaksflimmer

Mellan 5-10 % av patienter med förmaksflimmer genomgår PCI, och förmaksflimmer i sig kan vara en riskfaktor för hjärtinfarkt. Uppskattningsvis 20 % av patienter med akuta kranskärlssyndrom utvecklar förmaksflimmer, och dessa patienter har högre strokefrekvenser och sjukhusmortalitet.

Observationsstudier visar att patienter som får trippelterapi (acetylsalicylsyra + P2Y₁₂-hämmare + oral antikoagulant) efter akuta kranskärlssyndrom står inför höga blödningsrisker. Trippelterapi med mer potenta antiplateletmedel som prasugrel bär ännu högre risk.

WOEST-studien jämförde DAPT plus warfarin mot klopidogrel plus warfarin (utan acetylsalicylsyra) och fann färre blödningskomplikationer utan acetylsalicylsyra, även om studien inte var dimensionerad för att upptäcka skillnader i stenttrombos.

Flera studier har dokumenterat minskad blödning när DOAC används med P2Y₁₂-hämmare jämfört med warfarinbaserad trippelterapi hos förmaksflimmerpatienter som kräver PCI:

• PIONEER AF-PCI visade lägre blödning med rivaroxabanstrategier mot warfarin trippelterapi
• RE-DUAL PCI fann mindre blödning med dabigatran plus P2Y₁₂-hämmare mot warfarin trippelterapi

AUGUSTUS-studien utvärderade apixaban och acetylsalicylsyra hos förmaksflimmerpatienter med nyligen akut kranskärlssyndrom eller PCI:

• Apixaban gav lägre blödningsrisk jämfört med warfarin
• Acetylsalicylsyra orsakade högre blödningsrisk jämfört med placebo
• Acetylsalicylsyra verkade reducera ischemiska händelser endast upp till 30 dagar efter akut koronart syndrom

ENTRUST-AF PCI-studien stöder ytterligare ett DOAC-alternativ för patienter med förmaksflimmer som kräver antiplateletterapi efter PCI. Enligt riktlinjerna från ACC-AHA 2019 rekommenderas enbart DAPT efter akut koronart syndrom hos patienter med förmaksflimmer som har CHA₂DS₂-VASc-poäng på 0-1.

För de flesta patienter med både akut koronart syndrom och förmaksflimmer talar evidensen för en kortvarig trippelterapi följt av dualterapi med klopidogrel och en DOAC under minst 12 månader. AFIRE-studien antyder att rivaroxabanmonoterapi kan vara säker för långtidsbehandling av förmaksflimmer och stabil kranskärlssjukdom.

Personanpassad behandling

Det är viktigt att komma ihåg att riktlinjer speglar data på populationsnivå, men enskilda patienter har unika egenskaper som kräver särskild hänsyn. Patienter kan väga blödnings-, ischemiska och tromboemboliska risker annorlunda än kliniker gör.

Verktyg finns tillgängliga för att underlätta delat beslutsfattande, såsom DAPT-poäng som bedömer patient- och procedurrelaterade egenskaper för att avgöra om fortsatt DAPT bortom 12 månader ger en gynnsam risk-fördelning:

Patienter med DAPT-poäng under 2 drar nytta av acetylsalicylsyramonoterapi bortom 12 månader, medan de med poäng på 2 eller högre har större reduktion av ischemisk risk med förlängd DAPT.

Vad detta innebär för patienter

Denna forskning belyser flera viktiga implikationer för patienter som återhämtar sig från hjärtinfarkt:

För det första måste behandlingsbeslut balansera förebyggande av framtida hjärthändelser mot blödningsrisker. Under de första 30 dagarna efter en händelse överväger generellt fördelarna med intensiv antitrombotisk behandling blödningsriskerna, men denna balans förändras över tid.

För det andra ger nyare läkemedel som tikagrelor och prasugrel generellt bättre skydd mot framtida hjärthändelser än äldre alternativ som klopidogrel, men de medför också högre blödningsrisker. Din läkare kommer att hjälpa till att avgöra vilket läkemedel som är mest lämpligt för din situation.

För det tredje bör behandlingens varaktighet anpassas individuellt. Även om 12 månaders dualterapi har varit standard, kan vissa patienter dra nytta av kortare eller längre behandlingstider baserat på deras individuella blödnings- och koagulationsrisker.

Slutligen, om du har både hjärtsjukdom och förmaksflimmer blir behandlingen mer komplex. Ny evidens stöder användning av nyare blodförtunnande medel (DOAC) istället för warfarin och kortare trippelterapi för att minska blödningsrisker samtidigt som skyddet bibehålls.

Vad forskningen inte säger oss

Även om denna översikt sammanfattar omfattande forskning kvarstår flera begränsningar:

Kliniska prövningar inkluderar ofta inte patienter som representerar den fulla mångfald som ses i klinisk praxis. Äldre personer, kvinnor och etniska minoritetsgrupper fortsätter att vara underrepresenterade i studier om akut koronart syndrom, vilket gör det utmanande att veta hur väl resultaten gäller för dessa populationer.

Register- och observationsdata hjälper till att studera riktlinjerekommenderade terapier i olika populationer, men de ger inte samma evidensnivå som randomiserade kontrollerade studier.

För patienter med förmaksflimmer som kräver antikoagulering fortsätter optimala behandlingsstrategier att utvecklas. Även om evidensen stöder kortare trippelterapi följt av dualterapi med DOAC behövs mer forskning för att förfina dessa rekommendationer.

TICO-studien hade begränsad möjlighet att kvantifiera fördelarna med reducerad blödningsrisk jämfört med riskerna för ökade ischemiska händelser på grund av små antal observerade händelser.

Kliniska prövningsdata som ger vägledning för de-eskaleringsprotokoll (byte från starkare till svagare antiplateelläkemedel) saknas för närvarande.

Åtgärdssteg för patienter

Baserat på denna omfattande forskningsöversikt finns här viktiga steg du kan ta:

1. Ha detaljerade samtal med din läkare om dina individuella blödnings- och koagulationsrisker vid behandlingsbeslut
2. Förstå att behandling innebär att balansera risker - att förebygga framtida hjärthändelser mot potentiella blödningskomplikationer
3. Fråga om de specifika läkemedlen som ordineras och varför de valts för din situation
4. Diskutera behandlingens varaktighet och om kortare eller längre terapi kan vara lämplig för dig
5. Om du har förmaksflimmer utöver hjärtsjukdom, se till att dina läkare samordnar för att utveckla den säkraste antitrombotiska strategin
6. Rapportera alla tecken på blödning omedelbart till din vårdgrupp
7. Sluta inte med läkemedel abrupt utan att rådgöra med din läkare, eftersom detta kan öka risken för hjärtinfarkt
8. Behåll alla uppföljningsbesök så att din läkare kan övervaka din respons på behandlingen och justera efter behov

Källinformation

Originalartikel: Behandling av antitrombotisk terapi efter akuta koronara syndrom

Författare: Fatima Rodriguez, M.D., M.P.H., och Robert A. Harrington, M.D.

Tillhörighet: Avdelningen för kardiovaskulär medicin, medicinska institutionen, och Stanford Cardiovascular Institute, Stanford University, Palo Alto, CA

Publicering: New England Journal of Medicine 2021;384:452-60

DOI: 10.1056/NEJMra1607714

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning från New England Journal of Medicine.