Förstå bröstcancer hos män: En omfattande guide för patienter

Innehållsförteckning

• Epidemiologi och riskfaktorer
• Klinisk presentation och utredning
• Patologiska egenskaper
• Prognos och överlevnadsstatistik
• Behandlingsmetoder
• Gentestning och rådgivning
• Studiebegränsningar
• Patientrekommendationer
• Källinformation

Epidemiologi och riskfaktorer

Bröstcancer hos män är relativt ovanlig och utgör cirka 1 % av alla diagnostiserade bröstcancerfall. År 2018 uppskattades cirka 2 500 nya fall diagnosticeras hos amerikanska män, med ungefär 500 förväntade dödsfall till följd av sjukdomen. Incidensen har ökat avsevärt över tid, från 0,85 fall per 100 000 män år 1975 till 1,43 fall per 100 000 män år 2011.

Livstidsrisken för bröstcancer hos män är ungefär 1 av 1 000, jämfört med 1 av 8 för kvinnor. Män diagnostiseras vanligtvis i högre ålder än kvinnor, med en genomsnittlig ålder vid diagnos på 67 år mot 62 år för kvinnor. Svarta män har högre risk än icke-hispaniska vita män, och en förstagradssläkting med bröstcancer fördubblar risken.

Flera specifika riskfaktorer har identifierats:

• Genetiska mutationer: BRCA2-mutationer (4–16 % av fallen), BRCA1-mutationer (0–4 % av fallen)
• Gener med måttlig risk: CHEK2, PALB2 med flera
• Strålningsexponering: Särskilt från atombombsstudier som visar ett tydligt dos-responssamband
• Hormonella faktorer: Förhöjda östrogennivåer (män i högsta kvartilen hade 2,47 gånger högre risk)
• Medicinska tillstånd: Klinefelters syndrom (47,XXY-karyotyp, 50 gånger högre risk), leversjukdom, testikelavvikelser, fetma och gynekomasti

Klinisk presentation och utredning

De flesta män med bröstcancer upptäcker först en smärtfri knuta bakom bröstvårtan (retroareolär massa). Andra varningssignaler kan inkludera indragen bröstvårta, blödning från bröstvårtan, sårbildning på huden eller svullna lymfkörtlar i armhålan. Det vanligaste tillståndet som kan förväxlas med bröstcancer är gynekomasti, en godartad förstoring av bröstvävnad.

Om cancer misstänks rekommenderas specifika bildundersökningar baserat på ålder. För män under 25 år är ultraljud vanligtvis första valet. För män från 25 år och äldre rekommenderas mammografi först, med ultraljud vid oklara resultat. På mammogram framträder bröstcancer hos män ofta som oregelbundna, taggiga massor lokaliserade bakom bröstvårtan.

På grund av låg medvetenhet och inga rutinmässiga screeningsprogram uppvisar män ofta mer avancerad sjukdom än kvinnor. Män har vanligtvis större tumörer (genomsnitt 20 mm mot 15 mm hos kvinnor) och oftare lymfkörtelinvolvering (42 % mot 33 % hos kvinnor). Alla misstänkta fynd bör bekräftas med kärlbiopsi för diagnos.

Patologiska egenskaper

Utan rutinmässig mammografiscreening upptäcks endast cirka 10 % av bröstcancerfallen hos män som duktal carcinoma in situ (DCIS), den tidigaste formen av bröstcancer. Den stora majoriteten (90 %) är invasiva karcinom, med invasiv duktal cancer som den vanligaste typen.

Bröstcancer hos män har distinkta biologiska egenskaper jämfört med kvinnors:

• 99 % är östrogenreceptorpositiva (mot 83 % hos kvinnor)
• 97 % är androgenreceptorpositiva (mot 61 % hos kvinnor)
• Endast 9 % är HER2-positiva (mot 17 % hos kvinnor)
• Endast 1–2 % är invasiv lobulär cancer (mot 12 % hos kvinnor)
• Mindre än 1 % är trippelnegativa (negativa för alla tre receptorer)

Genetiska studier har avslöjat olika mutationsmönster hos män jämfört med kvinnor. Män har större sannolikhet för DNA-reparationsgenmutationer och mindre sannolikhet för specifika mutationer i PIK3CA- och TP53-gener som är vanliga hos kvinnor.

Prognos och överlevnadsstatistik

Övergripande har män med bröstcancer något lägre överlevnad än kvinnor, men skillnaden minskar när man justerar för ålder och stadium vid diagnos. Män är vanligtvis äldre vid diagnos och kan ha andra ålderrelaterade hälsotillstånd som påverkar överlevnaden.

5-årsöverlevnaden för män med bröstcancer per stadium är:

• Stadium I: 87 % överlevnad
• Stadium II: 74 % överlevnad
• Stadium III: 57 % överlevnad
• Stadium IV: 16 % överlevnad

Svarta män tenderar att ha sämre utfall än vita män, även om skillnaden minskar med hänsyn till försäkringstäckning och inkomstnivåer. Överlevnaden har förbättrats över tid för båda könen, men förbättringen har varit långsammare för män.

Män med bröstcancer har också ökad risk för andra cancerformer, inklusive:

• Andra bröstcancer (strax under 2 % risk)
• Melanom
• Cancer i tunntarmen, ändtarmen, bukspottkörteln och prostatan
• Cancer i lymf- och blodsystemet

Behandlingsmetoder

Eftersom inga randomiserade kliniska studier specifikt har fokuserat på behandling av bröstcancer hos män, anpassas behandlingsmetoder från studier med kvinnor. Den vanligaste kirurgiska metoden är mastektomi (borttagning av bröstet), med endast 18 % av män med tidiga tumörer som genomgår bröstbevarande kirurgi. Studier visar dock att bröstbevarande terapi med strålbehandling ger likvärdig överlevnad med potentiellt bättre kosmetiska resultat.

Strålbehandling används ofta för lite hos män, med endast 42 % av män med stadium I-cancer som får strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi. För lymfkörtelpositiv cancer verkar strålbehandling efter mastektomi vara fördelaktig enligt observationsstudier.

Kemoterapi och riktad terapi bör erbjudas män med hög återfallsrisk, i enlighet med riktlinjer för kvinnor. En liten studie med 31 män med stadium II lymfkörtelpositiv cancer visade lovande långtidsresultat med kemoterapi: 80 % överlevnad vid 5 år, 65 % vid 10 år och 42 % vid 20 år.

Genomtestning som Oncotype DX (ett 21-gen-test som förutsäger återfallsrisk) verkar giltigt för män men med några skillnader:

• 12 % av männen hade höga återfallsresultat (≥31) mot 7 % av kvinnorna
• 34 % av männen hade låga resultat (<11) mot 22 % av kvinnorna
• 5-årsöverlevnad för män med höga resultat var 81 % mot 94,9 % för kvinnor

Gentestning och rådgivning

Med tanke på den starka genetiska komponenten bör alla diagnostiserade män överväga genetisk rådgivning och testning. BRCA2-mutationer finns hos 4–16 % av män med bröstcancer, medan BRCA1-mutationer finns hos 0–4 %. Livstidsrisken för bröstcancer för manliga BRCA2-mutationsbärare är 6,8 % vid 70 års ålder, och för BRCA1-bärare 1,2 %.

National Comprehensive Cancer Network rekommenderar att män med BRCA-mutationer får:

1. Träning i bröstegenundersökning från 35 års ålder
2. Årliga kliniska bröstundersökningar
3. Övervägande av prostatacancerscreening (särskilt för BRCA2-bärare från 45 års ålder)

Andra gener som måttligt ökar risken inkluderar CHEK2 (10 gånger högre risk med specifik mutation) och PALB2 (1–2 % av fallen). Genetisk rådgivning kan hjälpa till att fastställa lämpliga screenings- och riskhanteringsstrategier.

Studiebegränsningar

Denna översikt belyser flera viktiga begränsningar i vår nuvarande förståelse av bröstcancer hos män. Den mest betydande är bristen på prospektiva studier och kliniska prövningar specifikt utformade för män. De flesta behandlingsrekommendationer är extrapolerade från studier med kvinnor, vilket kanske inte tar hänsyn till biologiska skillnader.

Sjukdomens sällsynthet innebär att de flesta studier har små urvalsstorlekar eller förlitar sig på retrospektiva data från enskilda institutioner. Detta gör det svårt att dra säkra slutsatser om optimala behandlingsmetoder. Dessutom är långtidsutfallsdata begränsad, särskilt för nyare behandlingar och genomtestningsmetoder.

Många studier saknar också mångfald i sina patientpopulationer, vilket kan begränsa resultatens tillämplighet på alla ras- och etniska grupper. Underrepresentationen av män i bröstcancerforskning har skapat betydande kunskapsluckor som behöver åtgärdas genom dedikerade forskningsinsatser.

Patientrekommendationer

Baserat på nuvarande evidens bör män vara medvetna om sin brösthälsa och rapportera alla förändringar till sina vårdgivare. Specifikt rekommenderar vi:

1. Var medveten om förändringar: Rapportera knutor, förändringar i bröstvårtan eller bröstsmärtor till din läkare omedelbart
2. Känn din risk: Diskutera familjehistoria och gentestningsalternativ med din läkare vid personlig eller familjehistorik av bröstcancer
3. Sök specialiserad vård: Överväg behandling på centra med erfarenhet av bröstcancer hos män
4. Diskutera alla alternativ: Prata med dina läkare om kirurgiska val (inklusive bröstbevarande kirurgi när lämpligt), strålbehandling, kemoterapi och endokrin terapi
5. Överväg gentestning: Alla män med bröstcancer bör diskutera genetisk rådgivning för familjeriskbedömning
6. Fråga om genomtestning: Förfråga dig om återfallsresultattestning för att vägleda kemoterapibeslut
7. Uppföljningsvård: Behåll regelbunden uppföljning för övervakning av återfall och andra cancerformer

Kom ihåg att även om bröstcancer hos män är ovanlig, är den behandlingsbar – särskilt vid tidig upptäckt. Att vara proaktiv med din hälsa och söka lämplig medicinsk vård kan avsevärt påverka utfallen.

Källinformation

Originalartikelns titel: Bröstcancer hos män
Författare: Sharon H. Giordano, M.D., M.P.H.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 14 juni 2018
DOI: 10.1056/NEJMra1707939

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning från The New England Journal of Medicine. Den behåller alla ursprungliga data, statistik och resultat samtidigt som informationen görs tillgänglig för patienter och vårdgivare.