Förstå osteoporos: En omfattande patientguide till förebyggande och behandling

Osteoporos är en allvarlig bensjukdom som drabbar miljoner människor och upptäcks ofta först efter en fraktur. Den här guiden översätter de senaste kliniska rekommendationerna från 2022 till tydlig, praktisk information för patienter. Den täcker vem som bör screenas, hur osteoporos diagnostiseras, hela spektrumet av behandlingsalternativ och varför konsekvent behandling är avgörande för att förebygga förlamande frakturer som kan leda till funktionsnedsättning och förtida död.

Innehållsförteckning

• Osteoporos påverkan och översikt
• Hur utbrett är detta problem?
• Krisen i osteoporosvården
• Frakturers medicinska påverkan
• Osteoporos ekonomiska konsekvenser
• Förstå hur osteoporos utvecklas
• Allmänna rekommendationer för alla patienter
• Diagnostiska tester och bedömning
• Rekommendationer för medicinsk behandling
• Övervakning av patienter och behandlingssvar
• Källinformation

Osteoporos påverkan och översikt

Osteoporos är den vanligaste metaboliska bensjukdomen i USA och världen. Den kallas ofta en "tyst sjukdom" eftersom den vanligtvis inte ger några symtom förrän en fraktur inträffar. Tillståndet kännetecknas av låg bentäthet, försämring av benvävnad, störd benmikroarkitektur, nedsatt benstyrka och ökad frakturrisk.

Enligt Världshälsoorganisationens (WHO) diagnostiska klassificering definieras osteoporos av en mätning av benmineraldensitet (BMD) i höft eller ländrygg som är 2,5 standardavvikelser eller mer under medel-BMD för en ung vuxen referenspopulation (känd som ett T-värde på -2,5 eller lägre).

Tänk på osteoporos som en riskfaktor för fraktur, liknande hur högt blodtryck är en riskfaktor för stroke eller högt kolesterol för hjärtsjukdom. Även om risken är högst hos personer med extremt låg BMD, sker majoriteten av frakturer faktiskt hos patienter med T-värden bättre än -2,5. Icke-BMD-faktorer bidrar också betydande till frakturrisk, inklusive fall, skörhet och dålig benkvalitet som inte fullt ut fångas av densitetsmätningar ensamt.

Hur utbrett är detta problem?

Osteoporos drabbar ett enormt antal människor – både män och kvinnor av alla etniska och rasrelaterade bakgrunder. Bland vita vuxna i USA i åldern 50 år och äldre kommer cirka 50% av kvinnorna och 20% av männen att drabbas av en osteoporotisk fraktur under sin återstående livstid.

Frakturfrekvenser skiljer sig avsevärt mellan etniska och rasrelaterade populationer och efter skelettplats:

• För fraktur vid vilken plats som helst hos kvinnor, efter justering för BMD, vikt och andra faktorer, har icke-hispaniska vita och hispanisk-amerikanska kvinnor den högsta risken för fraktur
• Följt av ursprungsamerikaner, afroamerikaner och asiatiska amerikaner
• För höftfraktur hos män var den åldersjusterade incidensen högst för icke-hispaniska vita män
• Frekvenserna var liknande bland hispanisk-amerikanska och svarta män, och lägst hos asiatiska män

I en analys från 2014 av data från fem stora kohorter var prevalensen av självrapporterad icke-traumatisk fraktur hos män:

• Icke-hispanisk vit amerikan: 17,1%
• Afroamerikan: 15,1%
• Hispanisk-amerikan: 13,7%
• Asiatisk amerikan: 10,5%
• Afro-karibisk: 5,5%
• Hongkongkines: 5,6%
• Koreansk: 5,1%

Baserat på data från National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) uppskattas att mer än 10,2 miljoner amerikaner har osteoporos och ytterligare 43,4 miljoner har låg bentäthet. Den nuvarande prognosen är att 12,3 miljoner amerikaner har osteoporos.

För närvarande överskrider de 2 miljoner nya fallen av osteoporotisk fraktur per år det årliga antalet nya fall av hjärtinfarkt, bröstcancer och prostatacancer tillsammans. Den årliga frakturincidensen förväntas öka med 68%, till 3,2 miljoner fram till 2040.

Krisen i osteoporosvården

Trots effektiva behandlingar förblir osteoporos betydande underdiagnostiserad och undertbehandlad. Detta är särskilt oroande med tanke på frakturernas potentiellt dödliga konsekvenser. Höftfrakturer ökar risken för död avsevärt under året efter fraktur och är starkt prediktiva för ytterligare frakturer.

Chockerande nog lämnas så många som 80-95% av patienterna i vissa vårdmiljöer utan antifrakturbehandling eller behandlingsplan efter höftfrakturreparation. Detta representerar ett stort gap i patientvården.

Fördelarna med snabb diagnostik och behandling har väl dokumenterats. Behandling minskar frakturincidensen, förhindrar skador, funktionsnedsättning och överdödlighet. Medicare-claimsanalyser visar en signifikant minskning av åldersjusterad risk för höftfraktur mellan 2002 och 2012 – ett decennielångt fall som sammanföll med introduktionen av bentäthetsmätning och tillämpning av effektiva osteoporosterapier.

Efter att ha minskat i decennier planade dock incidensen ut mellan 2013 och 2015. Flera faktorer har sannolikt bidragit till denna oroande trend. I USA har patienters tillgång till osteoporosvård minskat med färre DXA-anläggningar på mottagningar som utför färre DXA-studier. Färre kvinnor och män diagnosticeras med osteoporos och/eller behandlas för att förebygga frakturer.

Behandlingsgapet för osteoporos – skillnaden mellan antalet personer som uppfyller behandlingsindikationer och de som faktiskt får behandling – erkänns globalt som en kris i patientvården. Eftersom många faktorer bidrar till denna kris behövs mångfacetterade tillvägagångssätt för att vända trenden.

Frakturers medicinska påverkan

Frakturer och deras komplikationer är de kliniska konsekvenserna av osteoporos. De vanligaste frakturerna är i kotorna (ryggrad), proximala femur (höft) och distala underarm (handlov). De flesta frakturer hos äldre vuxna beror åtminstone delvis på låg benmassa, även när de uppstår från betydande trauma.

Alla frakturer är associerade med någon grad av låg BMD och ökad risk för efterföljande fraktur hos äldre vuxna. En stor kohortstudie fann faktiskt att högtrauma- och lågtraumafrakturer var jämförbart prediktiva för låg BMD och förhöjd framtida frakturrisk.

En nyligen inträffad fraktur vid vilken större skelettplats som helst hos en vuxen 50 år eller äldre bör betraktas som en sentinelhändelse som indikerar ett akut behov av ytterligare utredning och behandling. Frakturer i fingrar, tår, ansikte och skalle betraktas vanligtvis inte som osteoporotiska frakturer eftersom de vanligtvis är traumatiska och orelaterade till benbristhet.

Frakturer kan följas av full återhämtning eller av kronisk smärta, funktionsnedsättning och förtida död. Höft-, kot- och distala radiusfrakturer leder till en betydande minskning av livskvaliteten, med den största påfrestningen bland höftfrakturpatienter. Lågenergifrakturer i bäckenet och/eller humerus är vanliga hos personer med osteoporos och bidrar till ökad sjuklighet och dödlighet.

Psykosociala symtom, framför allt depression och förlust av självkänsla, är vanliga konsekvenser av fraktur när patienter kämpar med smärta, fysiska begränsningar och förlust av självständighet.

Höftfrakturer

Höftfrakturer är associerade med 8,4-36% överdödlighet vid 1 år, med högre dödlighet hos män än kvinnor. Höftfraktur kan ha förödande effekter på en patients liv. Cirka 20% av höftfrakturpatienter kräver långvarig vård på särskilt boende, och 60% återfår INTE full förfraktur-självständighet. Höftfrakturer är också associerade med en 2,5-faldig ökad incidens av sekundära frakturer.

Kotfrakturer

Även om majoriteten av kotfrakturerna är subkliniska (utan uppenbara symtom), kan de orsaka smärta, funktionsnedsättning, deformitet och förtida död. Smärta och posturförändringar associerade med multipla kompressionsfrakturer i kotorna (kyfos) kan begränsa rörlighet och självständig funktion, vilket resulterar i betydligt försämrad livskvalitet.

Multipla torakala frakturer kan orsaka restriktiv lungsjukdom. Lumbala frakturer kan förändra abdominal anatomi, vilket leder till förstoppning, abdominal smärta, tidig mättnad (känsla av mättnad snabbt) och viktminskning. Kotfrakturer, oavsett om de är kliniskt uppenbara eller tysta, är associerada med en 5-faldig ökad risk för ytterligare kotfrakturer och en 2- till 3-faldig ökad risk för frakturer på andra platser.

Handlovsfrakturer

Handlovsfrakturer är fem gånger vanligare hos kvinnor än män. De tenderar att inträffa tidigare i livet än andra frakturer (vanligtvis mellan 50 och 60 års ålder). När handlovsfrakturer erkänns som bevis på benbristhet och lämplig osteoporosbehandling ordineras, kan framtida frakturer undvikas.

Även om de är mindre handikappande än höft- eller kotfrakturer, kan handlovsfrakturer vara lika skadliga för livskvaliteten, orsaka smärta och begränsa aktiviteter som är nödvändiga för självständigt liv. Handlovsfrakturer är starkt prediktiva för framtida frakturer, som demonstrerats i longitudinella studier av kvinnor och män.

Bland Medicare-mottagare är ökad risk för andra frakturer efter en handlovsfraktur (oberoende av BMD) jämförbar med risken efter höft- eller ryggfraktur under året efter den initiala händelsen. Tyvärr är frekvensen av utredning och behandling för osteoporos efter handlovsfrakturer låg hos kvinnor och ännu lägre hos män.

I en prospektiv, randomiserad studie fick 79% av vuxna manliga handlovsfrakturerpatienter ingen bentäthetstest efter frakturreparation. Detta är signifikant eftersom patienter som fick BMD-mätning var mer benägna att få ordinerad effektiv antifrakturterapi.

Osteoporos ekonomiska konsekvenser

De personliga och ekonomiska kostnaderna för frakturer är enorma. Frakturer resulterar i mer än 432 000 sjukhusinläggningar, nästan 2,5 miljoner läkarbesök och cirka 180 000 intagningar på särskilt boende i USA varje år. Årliga frakturrelaterade kostnader förväntas öka från 57 miljarder dollar till över 95 miljarder dollar fram till 2040.

Denna tunga ekonomiska börda skulle kunna minskas avsevärt med rutinmässig användning av effektiva behandlingar och screeningar, inklusive vertebral frakturbedömning (VFA) hos kvinnor 65 år och äldre med osteopeni (T-värde på -1,0 eller lägre).

Förstå hur osteoporos utvecklas

Det mänskliga skelettet består av levande vävnad som ständigt omformar sig. Avgörande för skelettstyrka är den kontinuerliga processen av benresorption (nedbrytning) och benbildning. I friskt ben är dessa processer balanserade. Vid osteoporos överskrider benresorption bildningen, vilket resulterar i nettoförlust av ben över tid.

Kontinuerlig borttagning av benvävnad försämrar skelettets mikroarkitektur, vilket därmed höjer risken för frakturer som uppstår spontant eller från minimalt trauma.

Skelettets livscykel

Under barndom och ungdom genomgår ben en process som kallas modellering, under vilken nytt ben bildas på en plats och gammalt ben tas bort från en annan plats inom samma ben. Denna process möjliggör att enskilda ben utvecklas i storlek, form och position. Barndom och ungdom är kritiska perioder för skelettutveckling.

Detta är särskilt viktigt för flickor, som förvärvar 40–50 % av sin totala benmassa under tidiga tonåren. Under snabb skeletttillväxt tar det flera månader att mineralisera proteinskelettet för nytt ben (kallat osteoid). Denna eftersläpning mellan bildning och mineralisering skapar perioder med relativt låg bentäthet och ökad benbrottsbenägenhet, särskilt mellan 10 och 14 års ålder.

I tidiga 20-årsåldern planar benbrottsfrekvensen ut med uppnåendet av maximal benmassa. Mineraltätheten stabiliseras hos de flesta vuxna vid 40-årsåldern, då den börjar en gradvis minskning som accelererar vid menopaus hos kvinnor (ungefär 2 % per år under de 10 åren efter menopaus). Åldersrelaterad benförlust gör trabekulärt ben tunnare och ökar den kortikala porositeten, vilket skapar förutsättningar för framtida skörhet och frakturer.

Genetiska faktorer verkar stå för 60–80 % av den totala vuxna benmassan. Betydande bidrag görs av flera modifierbara faktorer som inkluderar nutrition, fysisk aktivitet, rökning, kronisk sjukdom och benförstörande läkemedel. Suboptimal benförvärv är associerat med fraktur tidigare i vuxenlivet. Omvänt skyddar hög maximal vuxen benmassa, allt annat lika, mot osteoporos senare i livet.

Benomsättning

Skelettet svarar dynamiskt på hormonella, mekaniska och farmakologiska stimuli genom resorptions- och formationsprocesserna i benomsättning, eller omsättning. Efter tillväxtplattans stängning reparerar skelettet skador genom benomsättning, som sker på bensystemets ytor.

Merparten av bensystemets yta finns i trabekulärt ben, det elastiska bennätverket som främst återfinns i ändarna av långa ben och i kotkroppar. Denna arkitektur ger maximal styrka med minimal vikt men erbjuder många ytor där bennedbrytning kan ske.

Allmänna rekommendationer för alla patienter

Dessa rekommendationer gäller för postmenopausala kvinnor och män i åldern 50 år och äldre:

• Hälso- och sjukvårdspersonal bör informera enskilda patienter om deras risk för osteoporos, frakturer och potentiella konsekvenser av frakturer (funktionsförsämring, förlust av självständighet, ökad dödlighet)
• Rekommendera en kost med tillräckligt totalt kalciumintag: 1000 mg/dag för män i åldern 50–70 år; 1200 mg/dag för kvinnor 51 år och äldre och män 71 år och äldre, inklusive kalciumtillskott om kostintaget är otillräckligt
• Övervaka serum 25-hydroxivitamin D-nivåer och upprätthåll vitamin D-tillräcklighet (≥ 30 ng/mL men under ≤50 ng/mL)
• Ordna vitamin D-tillskott (800–1000 enheter/dag) vid behov för personer i åldern 50 år och äldre för att uppnå tillräcklig vitamin D-nivå (högre doser kan vara nödvändiga hos vissa vuxna, särskilt de med malabsorption)
• Identifiera och åtgärda modifierbara riskfaktorer associerade med fall, såsom lugnande läkemedel, användning av flera läkemedel, lågt blodtryck, gång- eller synrubbningar och föråldrade receptglasögon
• Ge vägledning för rökavvänjning och undvikande av överdrivet alkoholintag; hänvisa till specialiserad vård vid behov
• Ge råd eller hänvisa patienter för instruktion om balansträning, muskelstärkande träning och säkra rörelsestrategier för att förhindra fraktur(er) i vardagslivets aktiviteter
• Hos patienter som bor i eget hem, hänvisa för hemutvärdering och åtgärd av fallrisker
• Hos patienter med postfraktursmärta, ordna receptfria smärtlindringsmedel, värme/kyla i hemmet, begränsad sängvila, fysioterapi och alternativa icke-farmakologiska terapier när lämpligt
• Vid ihållande eller kronisk smärta, hänvisa till smärtspecialist eller fysiatriker (rehabiliteringsläkare)
• Samordna vård för patienter efter fraktur via frakturliaisonstjänst (FLS) och multidisciplinära program där patienter med nyligen inträffade frakturer hänvisas för osteoporosutvärdering och behandling, rehabilitering och övergångshantering

Diagnostisk utvärdering

Specifika rekommendationer för diagnostisk utvärdering inkluderar:

• Utred alla benbrott i vuxen ålder som misstänkta för osteoporos, oavsett orsak
• Mät längd årligen, helst med en fast monterad stadiometer (utan sko)
• Registrera fallhistorik
• Utför BMD (bentäthets)mätning i följande situationer:
  • Kvinnor i åldern 65 år och äldre och män i åldern 70 år och äldre
  • Postmenopausala kvinnor och män i åldern 50–69 år, baserat på riskprofil
  • Postmenopausala kvinnor och män i åldern 50 år och äldre med historia om fraktur i vuxen ålder
  • Vid DXA-anläggningar som tillämpar accepterade kvalitetssäkringsåtgärder
  • Vid samma anläggning och på samma densitometrienhet för varje test när möjligt
• Behåll diagnosen osteoporos hos patient diagnostiserad med fraktur i vuxen ålder eller T-värde (-2,5 eller lägre), även om efterföljande DXA T-värde är över -2,5
• För att upptäcka subkliniska vertebralfrakturer, utför vertebralfraktursavbildning (röntgen eller DXA vertebralfraktursbedömning) i följande:
  • Kvinnor i åldern 65 år och äldre om T-värde är mindre än eller lika med -1,0 vid halsbenshalsen
  • Kvinnor i åldern 70 år eller äldre och män i åldern 80 år eller äldre om T-värde är mindre än eller lika med -1,0 vid ländryggen, totala höften eller halsbenshalsen
  • Män i åldern 70–79 år om T-värde är mindre än eller lika med -1,5 vid ländryggen, totala höifen eller halsbenshalsen
  • Postmenopausala kvinnor och män i åldern 50 år och äldre med specifika riskfaktorer inklusive:
    • Fraktur(er) under vuxen ålder (vilken orsak som helst)
    • Historisk längdförlust av ≥1,5 tum (skillnad mellan nuvarande längd och maximal längd)
    • Förväntad längdförlust av ≥0,8 tum (skillnad mellan nuvarande längd och senast dokumenterade längdmätning)
    • Nyligen eller pågående långvarig glukokortikoid (stereoid)behandling
    • Diagnos av hyperparatyroidism
• Uteslut sekundära orsaker till benförlust, osteoporos och/eller frakturer
• Hos lämpliga obehandlade postmenopausala kvinnor, mät selektivt benomsättningsmarkörer för att bedöma förlustens hastighet
• Infrör elektiva ortopediska ingrepp, utvärdera skelettets hälsa och mät BMD enligt riskprofil (t.ex. inflammatorisk artrit, artros, kronisk njursjukdom eller ogynnsamma händelser från kirurgi eller andra riskfaktorer)

Läkemedelsbehandlingsrekommendationer

Behandlingsrekommendationer inkluderar:

• Ingen enhetlig rekommendation gäller för alla patienter—behandlingsplaner måste individualiseras
• Nuvarande FDA-godkända farmakologiska alternativ för osteoporos inkluderar:
  • Bisfosfonater (alendronat, ibandronat, risedronat, zoledronsyra)
  • Östrogenrelaterad terapi (ET/HT, raloxifen, konjugerade östrogener/bazedoxifen)
  • Paratyroidhormonanaloger (teriparatid, abaloparatid)
  • RANK-ligandhämmare (denosumab)
  • Sclerostinhämmare (romosozumab)
  • Laxöringskalcitonin
• Överväg att inleda farmakologisk behandling hos postmenopausala kvinnor och män 50 år och äldre som har:
  • För primär frakturprevention:
    • T-värde ≤ -2,5 vid halsbenshalsen, totala höifen, ländryggen eller 33 % radius enligt DXA
    • Låg benmassa (osteopeni: T-värde mellan -1,0 och -2,5) vid halsbenshalsen eller totala höifen enligt DXA med en 10-årig risk för höftfraktur ≥ 3 % eller en 10-årig risk för större osteoporosrelaterad fraktur ≥ 20 % baserat på den USA-anpassade FRAX®-modellen
  • För sekundär frakturprevention:
    • Fraktur av höft eller kotkropp oavsett BMD
    • Fraktur av proximala humerus, bäckenet eller distala underarmen hos personer med låg benmassa (osteopeni: T-värde mellan -1,0 och -2,5)
    • Beslutet att behandla bör individualiseras hos personer med fraktur av proximala humerus, bäckenet eller distala underarmen som inte har osteopeni eller låg BMD
• Inled antiresorptiv terapi efter avslut av denosumab, teriparatid, abaloparatid eller romosozumab

Övervakning av patienter och behandlingssvar

Rekommendationer för övervakning inkluderar:

• Utför BMD-testning 1 till 2 år efter inledning eller ändring av medicinsk behandling för osteoporos och med lämpliga intervall därefter enligt kliniska omständigheter
• Mer frekvent BMD-testning kan vara motiverad hos individer med högre risk (flera frakturer, högre ålder, mycket låg BMD)
• Mindre frekvent BMD-testning kan vara motiverad som uppföljning för patienter med initiala T-värden i det normala eller något under normala intervallet (osteopeni) och för patienter som förblivit frakturfria under behandling
• Hos patienter som får farmakologisk behandling för osteoporos:
  • Bedöm rutinmässigt risk för fraktur, patientens tillfredsställelse och följsamhet med terapi, och behov av fortsatt eller modifierad behandling (lämpligt intervall skiljer sig för varje läkemedel)
  • Mät seriella förändringar i BMD vid ländryggen, totala höifen eller halsbenshalsen; om ländrygg, höft eller båda inte är utvärderbara, överväg övervakning vid 33 % distala radius
  • Omvärdera patient och BMD-status för övervägande av läkemedelsuppehåll efter 5 år av orala och 3 år av intravenösa bisfosfonater hos patienter som inte längre är i hög risk för fraktur (T-värde ≥ -2,5, inga nya frakturer)
  • Vid varje vårdkontakt, ställ öppna frågor om behandling för att få patientens feedback om möjliga biverkningar och farhågor
  • Kommunikera risk-nytta-avvägningar och bekräfta förståelse: både risken för biverkningar med behandling (vanligtvis mycket låg) och risken för frakturer och deras negativa konsekvenser utan behandling (vanligtvis mycket högre)

Källinformation

Originalartikelns titel: The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis

Författare: M.S. LeBoff, S.L. Greenspan, K.L. Insogna, E.M. Lewiecki, K.G. Saag, A.J. Singer, E.S. Siris

Publikation: Osteoporosis International (2022) 33:2049–2102

DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning och representerar en omfattande översättning av de ursprungliga kliniska riktlinjerna för utbildningsändamål. Konsultera alltid din hälso- och sjukvårdspersonal för personlig medicinsk rådgivning.