Parkinsons sjukdom: En omfattande patientguide

Innehållsförteckning

• Epidemiologi: Vem drabbas av Parkinsons sjukdom?
• Vad är Parkinsons sjukdom egentligen?
• Orsaker och riskfaktorer
• Sjukdomsförlopp och symtom
• Behandlingsstrategier
• Läkemedel mot motorsymtom
• Behandling av icke-motorsymtom
• Kirurgiska alternativ: Djup hjärnstimulering
• Viktiga punkter för patienter
• Källinformation

Epidemiologi: Vem drabbas av Parkinsons sjukdom?

Förekomsten av Parkinsons sjukdom ökar markant med åldern. Forskning visar att män löper ungefär dubbelt så hög risk att utveckla Parkinsons jämfört med kvinnor. Incidensen varierar mellan 47 och 77 fall per 100 000 personer i åldern 45 år eller äldre, och stiger dramatiskt till 108–212 fall per 100 000 personer bland dem som är 65 år eller äldre.

Studier har visat att vita personer generellt har högre incidens jämfört med svarta eller asiatiska personer. Obduktionsstudier visar dock liknande frekvenser av Lewy-kroppar (de karakteristiska proteinansamlingarna vid Parkinsons) hos svarta och vita personer, vilket tyder på diagnostiska skillnader snarare än biologiska. Den totala prevalensen uppgår till ungefär 572 fall per 100 000 personer i åldern 45 år eller äldre.

Parkinsons sjukdom medför betydande hälsoeffekter, med en ålder- och könsjusterad dödlighet som uppskattas vara ungefär 60 % högre än i den allmänna befolkningen. Den ekonomiska bördan i USA ensamt förväntas öka från 52 miljarder dollar 2017 till 79 miljarder dollar 2037, vilket speglar den växande påverkan av denna diagnos på sjukvårdssystem och familjer.

Vad är Parkinsons sjukdom egentligen?

I två hundra år har Parkinsons sjukdom diagnostiserats kliniskt baserat på det karakteristiska motorsyndromet med bradykinesi (långsamhet i rörelser) åtföljt av vilotremor, rigiditet och nedsatta posturala reflexer. Dessa symtom beror till stor del på dopaminerg dysfunktion i det nigrostriatala systemet, som styr rörelser.

Parkinsons erkänns dock numera som en multisystemisk neurologisk sjukdom som sträcker sig långt bortom rörelseproblem. Icke-motorsymtom inkluderar:

• Sömnstörningar, särskilt REM-sömnbeteendestörning där patienter fysiskt agerar ut drömmar
• Kognitiv nedsättning och så småningom demens hos många patienter
• Humörförändringar inklusive depression och ångest
• Autonom dysfunktion som orsakar förstoppning, urinproblem och ortostatisk hypotoni (blodtrycksfall vid upprätt ställning)
• Sensoriska symtom inklusive hyposmi (nedsatt luktsinne) och smärta

Dessa icke-motorsymtom föregår ofta insjuknandet i motorsymtom med många år, vilket tyder på att de kan representera den prodromala (tidiga för-motora) fasen av sjukdomen. International Parkinson and Movement Disorder Society har etablerat kliniska diagnostiska kriterier och forskningskriterier för att identifiera denna prodromala fas.

Vid obduktion visar upp till 90 % av kliniskt diagnostiserade Parkinsonsfall intraneuronell ansamling av felvikta α-synukleinprotein (kallade Lewy-kroppar och Lewy-neuriter). Denna patologi påverkar selektivt specifika hjärnområden inklusive hjärnstamskärnor, det perifera autonoma nervsystemet samt limbiska och kortikala regioner. Förlusten av dopaminproducerande substantia nigra-neuroner är ytterligare en karakteristisk egenskap.

Orsaker och riskfaktorer

Parkinsons sjukdom uppstår från flera orsaker som involverar både genetiska och icke-genetiska faktorer. Genetiska varianter med stor effekt har identifierats i ungefär 20 % av Parkinsonsfallen. Dessa inkluderar:

Autosomalt dominant Parkinsons med ofullständig penetrans inkluderar varianter i: LRRK2 (förekommer hos 1–2 % av alla fall och upp till 40 % av familjära fall) GBA1 (kodar för glukocerebrosidas, förekommer hos 5–15 % av fallen, vanligast hos ashkenazjudiska eller nordafrikanska befolkningar) VPS35 och SNCA (förekommer hos mindre än 1 % av fallen)

Recessivt ärftliga Parkinsonsvarianter inkluderar PRKN, PINK1 och DJ1, som står för de flesta fall som utvecklas i ung ålder. Dessa recessiva varianter tenderar att ha färre icke-motordrag och mer framträdande dystoni jämfört med typisk Parkinsons.

För personer utan starka genetiska riskfaktorer uppskattas ärftligheten till 20–30 %, vilket tyder på betydande bidrag från miljöfaktorer. Viktiga miljörisktfaktorer inkluderar:

• Bostads- eller yrkesmässig exponering för bekämpningsmedel (paraquat, rotenon, 2,4-diklorfenoxättiksyra, klorkolväten, organofosfater) eller klorerade lösningsmedel (trikloretylen, perkloretylen) – associerade med 40 % eller större ökad risk
• Hög konsumtion av mejeriprodukter associerad med ökad risk, möjligen på grund av biokoncentration av bekämpningsmedel som heptaklor i mjölk
• Lätt till måttlig skallskada associerad med 31 % till över 400 % ökad risk decennier senare
• Mindre konsekventa associationer med metallexponering, typ 2-diabetes, vissa inflammatoriska tillstånd och infektioner

Skyddsfaktorer som verkar minska Parkinsonsrisk inkluderar cigarettrökning, kaffeintag och ökad fysisk aktivitet. De flesta forskare tror att kombinationer av genetisk mottaglighet och miljöexponeringar snarare än enskilda faktorer avgör individuell risk.

Sjukdomsförlopp och symtom

Parkinsons sjukdom börjar typiskt med motorsymtom som ofta är asymmetriska – de påverkar ena kroppssidan mer än den andra. Patienter upplever initialt långsamhet i rörelser och tremor som så småningom progresserar till bilateral bradykinesi, rigiditet, tremor samt gång- och balansstörningar.

Förloppets tidsrymd varierar avsevärt mellan individer. Så småningom leder dessa symtom till funktionell nedsättning och förlust av självständighet, ofta på grund av kombinerade effekter av motorisk och kognitiv nedgång, fall och frakturer.

Icke-motorsymtom föregår ofta motorproblem med decennier. Dessa inkluderar:

• Hyposmi (nadsatt luktsinne)
• Autonom dysfunktion inklusive förstoppning, urinproblem och ortostatisk hypotoni
• REM-sömnbeteendestörning där patienter agerar ut drömmar
• Kognitiva förändringar som visuospatial eller exekutiv dysfunktion

Kognitiv nedgång associerad med mild kognitiv nedsättning eller Parkinsonssjukdomsdemens utvecklas hos ungefär 10 % av patienterna årligen. Cirka 38 % av kliniskt diagnostiserade Parkinsonsfall och 89 % av demens med Lewy-kroppar-fall har även Alzheimersassocierade patologiska drag, vilket indikerar frekvent överlappning mellan dessa neurodegenerativa tillstånd.

Behandlingsstrategier

Regelbunden motion, hälsosam kost, hög kvalitet på sömnen och undvikande av skadliga exponeringar utgör en grund för behandling av Parkinsons i alla stadier och har associerats med reducerad dödlighet. Tyvärr har inget tillgängligt farmakologiskt preparat definitivt visats sakta progressionen av Parkinsons sjukdom trots nästan fyra decennier av kliniska prövningar.

Forskare tror att interventioner före motorsymtom uppstår, eller när endast biomarkörbevis för sjukdom finns, kan öka potentialen för neuroprotektion. Nuvarande forskning utforskar behandlingar riktade mot genetiskt definierade subpopulationer med varianter i GBA1 eller LRRK2, samt undersöker glukagonliknande peptidreceptoragonister.

Symtomhantering måste individualiseras eftersom Parkinsons manifesteras och utvecklas olika hos varje person. En multidisciplinär ansats är idealisk, med inblandning av neurolog, psykolog, neurokirurg samt fysio-, arbetsterapeut och logoped. Behoven hos patienter, anhöriga och vårdare bör regelbundet omvärderas, inklusive avancerad vårdplanering och, i svåra fall, remiss till palliativ vård.

Läkemedel mot motorsymtom

Orala formuleringar av levodopa förblir huvudsaklig behandling för motorsymtom, även om tremor kan vara mindre responsiv än bradykinesi och rigiditet hos vissa patienter. Om patienter inte svarar på levodopa kan diagnosen behöva omprövas.

Effektens varaktighet efter en levodopados (kallad "on"-tid) varar typiskt flera timmar men börjar förkortas efter i genomsnitt 4 år. Detta leder till motoriska fluktuationer där "on"-tid avbryts med perioder av reducerad symtomlindring ("off"-tid). Strategier för att hantera dessa fluktuationer inkluderar:

• Öka den totala dosen eller administrationsfrekvensen
• Byt till förlångsamma preparat
• Tillsätt katekol-O-metyltransferas (COMT)-hämmare eller monoaminoxidas B (MAO-B)-hämmare
• Använd icke-dopaminerga läkemedel som amantadin och istradefyllin

Vanliga biverkningar av levodopa inkluderar dyskinesier (ofrivilliga rörelser), hallucinationer, beteendeproblem, ortostatisk hypotoni och illamående. Dopaminagonister används numera mindre på grund av deras ogynnsamma biverkningsprofil inklusive illamående, sömnighet, sömnattacker, impulskontrollstörningar och perifert ödem.

För svåra eller frekventa "off"-episoder inkluderar on-demand-strategier subkutan injektion eller sublingual apomorfin och inhalationsformuleringar av levodopa.

Behandling av icke-motorsymtom

Behandling av icke-motorsymtom kräver en heltäckande ansats. REM-sömnbeteendestörning kan behandlas med melatonin eller lågdos klonazepam. Depression och ångest hanteras ofta med SSRI-preparat, medan psykoser kan kräva läkemedel som klozapin eller pimavanserin.

Autonoma symtom som förstoppning kräver kostfibrer, laxermedel och ökad vätskeintag. Ortostatisk hypotoni kan hanteras med salt- och vätsketillskott, kompressionsstrumpor och i vissa fall midodrin eller fludrokortison.

Kirurgiska alternativ: Djup hjärnstimulering

Djup hjärnstimulering (DBS) är ett kirurgiskt alternativ för patienter med svåra motorsymtom som inte tillräckligt kontrolleras med läkemedel. Proceduren innebär implantation av elektroder i specifika hjärnområden som globus pallidus eller nucleus subthalamicus.

DBS kan minska motorsymtom med upp till 60 % och förbättra livskvaliteten avsevärt. Behandlingen är dock inte lämplig för alla patienter och kräver noggrann utvärdering av ett multidisciplinärt team.

Viktiga punkter för patienter

Parkinsons sjukdom är en komplex neurologisk sjukdom som påverkar mycket mer än bara rörelse. Att förstå att icke-motoriska symtom ofta uppträder år innan rörelseproblem kan leda till tidigare diagnos och insats. Även om ingen behandling för närvarande bromsar sjukdomsförloppet, kan många strategier effektivt hantera symtom och förbättra livskvaliteten.

Patienter bör samarbeta med ett multidisciplinärt team för att utveckla individuella behandlingsplaner som adresserar både motoriska och icke-motoriska symtom. Att hålla sig informerad om nya forskningsframsteg, särskilt sådana som riktar sig till specifika genetiska subtyper, kan ge framtida möjligheter till mer personanpassade behandlingsmetoder.

Viktigast av allt är att upprätthålla regelbunden motion, hälsosam kost, goda sömnvanor och undvika kända riskfaktorer för att hjälpa till att hantera symtom och potentiellt förbättra utfall under sjukdomsförloppet.

Källinformation

Originalartikel: "Parkinson's Disease" av Caroline M. Tanner, M.D., Ph.D., och Jill L. Ostrem, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 2024;391:442-52

DOI: 10.1056/NEJMra2401857

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning från ledande Parkinsonexperter vid University of California, San Francisco. Informationen har omfattande översatts från den ursprungliga vetenskapliga översikten med bevarande av allt faktainnehåll, statistiska data och kliniska rekommendationer.