Testosteronbehandling vid låga testosteronvärden hos män: fördelar, risker och forskningsresultat

Innehållsförteckning

• Introduktion: Vad är hypogonadism?
• Så fungerar testosteron i kroppen
• Stora studier om testosteronbehandling
• Bevisade fördelar med testosteronbehandling
• Tillstånd där testosteron har liten effekt
• Risker och säkerhetsaspekter
• Kardiovaskulära risker: forskningsresultat
• Behandlingsbeslut: avvägning av för- och nackdelar
• Källor

Introduktion: Vad är hypogonadism?

Betydande testosteronbrist hos män, orsakad av problem i hypofysen eller testiklarna, ger ofta tydliga symtom. Dessa inkluderar nedsatt sexlust och sexuell aktivitet, förlust av manliga drag och muskelmassa, hettningar och anemi. Testosteronläkemedel är godkända för behandling av detta tillstånd, kallat hypogonadism, och är effektiva för att återställa dessa kliniska avvikelser hos många män.

De flesta män som idag får testosteronbehandling är dock medelålders eller äldre med endast måttligt låga testosteronvärden. Ofta har dessa män en hög förekomst av kroniska sjukdomar och diffusa symtom som överlappar med normala åldrandetecken. Fördelarna och riskerna med testosteronbehandling i denna grupp är mindre tydliga och förblir omdebatterade bland läkare.

Denna översikt granskar tillgänglig information om fördelar och risker med testosteronbehandling hos medelålders och äldre män med måttligt låga testosteronvärden. Att förstå denna avvägning är avgörande för patienter och läkare som gemensamt fattar behandlingsbeslut.

Så fungerar testosteron i kroppen

Många av testosteronets fördelar och vissa risker härrör från dess verkningsmekanismer i kroppen. Testosteron har anabola effekter på muskler och ben och stimulerar produktionen av röda blodkroppar via androgenreceptormedierade mekanismer. Detta är de främsta sätten testosteron bidrar till att upprätthålla manliga egenskaper och fysisk styrka.

Testosteron verkar också genom icke-genetiska mekanismer som ökar blodflödet till penis och förbättrar erektil funktion. Effekterna på sexlust och benhälsa medieras till stor del genom omvandling till 17β-estradiol. Testosteron omvandlas även till dihydrotestosteron (DHT), som stimulerar prostataväxt och har ytterligare anabola effekter på muskler och ben.

Testosteron och DHT ökar blodflödet till penis och erektioner genom en snabb ökning av kväveoxidproduktion (endotelberoende) och genom att hämma spänningsstyrda kalciumkanaler eller aktivera kaliumkanaler i glatt muskulatur (endoteloberoende). En DHT-metabolit kallad 5α-androstan-3α,17β-diol, som verkar på GABA-receptorn, har kopplats till humör och känslomässigt välbefinnande.

Stora studier om testosteronbehandling

Placebokontrollerade studier från 1990-talet och tidigt 2000-tal utvärderade om testosteronbehandling hos medelålders och äldre män med låga eller lågnormala testosteronvärder kunde förbättra sexuell funktion, bentäthet samt muskelmassa och styrka. Vissa studier indikerade fördelar, medan andra inte gjorde det. Till exempel visade vissa studier att testosteronbehandling förbättrade sexuell aktivitet och libido, ökade fettfri massa och maximal muskelstyrka, men resultaten var inte entydiga.

År 2003 drog en kommitté från Institute of Medicine slutsatsen att det fanns otillräckliga bevis för att testosteronbehandling hos äldre män med hypogonadism hade någon kliniskt meningsfull fördel. De rekommenderade en samordnad uppsättning studier för att fastställa testosteronets effektivitet hos äldre män med låga värden.

Som svar utvecklades sju studier kallade Testosteron Trials (TTrials). Dessa inkluderade 790 män med en medelålder av 72 år och ett genomsnittligt baslinjetestosteronvärde på 234 ng per deciliter (8,1 nmol per liter). Deltagarna fick daglig testosterongel eller placebogel i ett år, och testosteronbehandlingen höjde medianvärdena till mitten av det normala intervallet.

Innan TTrials avslutades krävde FDA att tillverkare skulle genomföra TRAVERSE-studien för att utvärdera kardiovaskulär säkerhet. Denna studie rekryterade 5 204 män med hypogonadism som hade eller löpte ökad risk för hjärt–kärlsjukdom. Deltagarna hade en medelålder av 63 år och ett baslinjetestosteronvärde på 227 ng per deciliter (7,9 nmol per liter). De fick daglig testosteron- eller placebogel och följdes i genomsnitt 33 månader.

Ungefär samtidigt utvärderade den australiensiska T4DM-studien om testosteronbehandling kombinerat med livsstilsförändringar kunde förhindra eller vända typ 2-diabetes. Studien rekryterade 1 007 män med nedsatt glukostolerans eller nydiagnostiserad typ 2-diabetes, med en medelålder av 60 år och ett genomsnittligt testosteronvärde på 395 ng per deciliter (13,7 nmol per liter).

Bevisade fördelar med testosteronbehandling

Den mest konsekventa fördelen med testosteronbehandling hos män med hypogonadism var förbättrad sexuell funktion. I TTrials ökade testosteronbehandlingen sexuell aktivitet med cirka 40 % (0,58 sexuella handlingar per vecka), libido med cirka 25 % och erektil funktion med cirka 35 %. Till jämförelse rapporterade cirka 50 % av deltagarna i åldern 75–85 år i en studie av amerikanska vuxna i åldern 57–85 år sexuell aktivitet med en partner två till tre gånger per månad.

Ökningen i sexuell aktivitet inkluderade 12 olika mått, från flört till samlag. Förbättringarna korrelerade med ökningar i fritt testosteron och estradiolnivåer. I TRAVERSE-studien ökade testosteronbehandlingen också sexuell aktivitet och libido men förbättrade inte erektil funktion. I TTrials noterades en liten förbättring av erektil funktion (genomsnittlig ökning med 2,6 poäng på en skala från 0 till 30), jämfört med en ökning med 5,7 poäng med sildenafil hos äldre män.

Testosteronbehandling var associerad med måttliga förbättringar i fysisk funktion. Bland alla TTrials-deltagare var ökningen i gångsträcka under 6-minuterspromenaden 6–7 meter större med testosteron än med placebo. Testosteron förbättrade också upplevd övergripande fysisk funktion, även om gångsträckeförbättringen inte inträffade hos män som gick långsamt före behandling.

Nästan hälften av TRAVERSE-deltagarna rapporterade depressiva symtom, och nästan 10 % hade svåra depressiva symtom. Testosteron förbättrade humöret med 3–4 % totalt och hos de 2–5 % av deltagarna med kliniskt signifikanta depressiva symtom, men det hjälpte inte män med formell diagnos av större depression. I TTrials ökade testosteron positiva känslopoäng med 3 %, minskade negativa känslopoäng med 6 % och minskade depressiva symtompoäng med 10 %.

Testosteron förbättrade energinivån något i olika studier. I TRAVERSE var testosteron associerat med en 4–5 % större förbättring i energi jämfört med placebo. Testosteronbehandling ökar generellt hemoglobinnivåerna. I TTrials hade hälften av de anemiska deltagarna som fick testosteron hemoglobinstegringar på minst 1,0 g per deciliter. I TRAVERSE hade signifikant fler män som fick testosteron korrigerad anemi, med en tredjedel som visade hemoglobinstegringar på minst 1,0 g per deciliter.

Testosteronbehandling förbättrar bentäthet och benarkitektur. I TTrials Bone Trial ökade 1 års behandling med testosterongel den volymetriska benmineraldensiteten och benstyrkan med 7 % i ryggradens trabekulära ben, med mindre men signifikanta ökningar i perifert (mestadels kortikalt) ben och höft. I en T4DM-understudie ökade 2 års testosteronterapi det kortikala benet i tibia och radius.

Tillstånd där testosteron har liten effekt

Testosteronbehandling som höjer serumtestosteron till mitten av normalt intervall har liten effekt på glukosmetabolismen hos män med hypogonadism. I TTrials förändrade inte testosteron fastande glukos eller HbA1c-nivåer. Likaså minskade inte testosteron diabetesprogressionshastigheten hos prediabetiska män eller påverkade glykemisk kontroll hos dem med diabetes i en TRAVERSE-understudie.

I TIMES2-studien minskade inte testosteron HbA1c eller fastande glukosnivåer hos män med typ 2-diabetes eller metabolt syndrom. Däremot var testosteron kombinerat med livsstilsintervention i 2 år i T4DM-studien (som involverade deltagare med högre baslinjetestosteronvärden) associerat med lägre andel deltagare med 2-timmars blodglukosvärden på 200 mg per deciliter eller högre jämfört med enbart livsstilsintervention.

Testosteronbehandling har inte förbättrat kognition hos män utan tidigare kognitiv sjukdom. I TTrials förbättrade inte testosteron fördröjd återkallelse av text, visuellt minne, spatial förmåga eller exekutiv funktion hos män med åldersrelaterad minnesnedsättning, även om det var associerat med en 7 % förbättring av exekutiv funktion hos alla deltagare.

Risker och säkerhetsaspekter

Testosteronbehandling bär med sig flera viktiga risker som patienter måste känna till. Behandlingen är associerad med en ökad risk för kliniska frakturer och lungemboli, vilka är allvarliga tillstånd som kräver medicinsk uppmärksamhet.

Till skillnad från tidigare farhågor ökade inte testosteronbehandlingen risken för prostatacancer eller akut urinretention och förvärrade inte nedre urinvägssymtom i de större studier som granskats. Detta representerar en viktig förändring i förståelsen av testosteronets effekter på prostatahälsa.

Behandlingen ökar produktionen av röda blodkroppar, vilket kan leda till erytrocytos (förhöjt antal röda blodkroppar). I T4DM-studien utvecklade 22 % av deltagarna hematokritnivåer över 54 %, vilket kräver övervakning och potentiell justering av behandling.

Patienter bör diskutera dessa potentiella risker med sina läkare och säkerställa lämplig övervakning under behandling, inklusive regelbundna blodprover och hälsokontroller.

Kardiovaskulära risker: forskningsresultat

Små studier och retrospektiva studier publicerade sedan 2010 har gett motstridiga resultat om huruvida testosteronbehandling ökar den kardiovaskulära risken. En randomiserad studie hos äldre män med rörlighetsbegränsningar avbröts tidigt på grund av fler kardiovaskulära händelser i testosterongruppen, men en annan liknande studie visade få kardiovaskulära händelser.

Två retrospektiva kohortstudier fann något högre frekvenser av större ogynnsamma kardiovaskulära händelser (MACE) hos testosteronbehandlade män, medan en annan studie inte gjorde det. Dessa studier begränsades av skillnader i studiepopulationer, behandlingsregimer, varaktighet, testosteronnivåer under behandling och brist på standardiserad utvärdering av kardiovaskulära händelser.

TRAVERSE-studien utformades specifikt för att avgöra om testosteronbehandling skulle öka den kardiovaskulära risken hos medelålders och äldre män med hypogonadism som hade tidigare kardiovaskulär sjukdom eller ökad risk. Den primära säkerhetsendpunkten var MACE – en sammansättning av icke-dödlig hjärtinfarkt, icke-dödlig stroke eller kardiovaskulär död.

Resultaten visade att testosteronbehandling inte ökade risken för större kardiovaskulära händelser hos män med tidigare kardiovaskulär sjukdom. Detta ger viktig säkerhetsinformation för patienter och läkare som överväger testosteronbehandling.

Behandlingsbeslut: avvägning av för- och nackdelar

Beslutet att använda testosteronbehandling hos män med hypogonadism bör baseras på graden av testosteronbrist och en noggrann bedömning av potentiella fördelar kontra risker för varje enskild patient. Behandling är inte lämplig för alla män med låga testosteronvärden.

Patienter bör beakta sina specifika symtom, övergripande hälsotillstånd och personliga hälsomål när de diskuterar testosteronterapi med sina läkare. De mest konsekventa fördelarna ses inom sexuell funktion, korrigering av anemi och måttliga förbättringar av energi, humör och fysisk funktion.

Patienter med tidigare kardiovaskulär sjukdom kan lita på att testosteron inte verkar öka risken för större kardiovaskulära händelser, baserat på TRAVERSE-studien. Dock kräver de ökade riskerna för frakturer och lungemboli noggrant övervägande.

Regelbunden uppföljning under behandling är essentiell, inklusive blodprover för att kontrollera testosteronnivåer, röda blodkroppar och andra relevanta parametrar. Behandling bör anpassas baserat på respons och eventuella biverkningar som uppstår.

Källor

Originalartikelns titel: Testosterone Treatment in Middle-Aged and Older Men with Hypogonadism

Författare: Shalender Bhasin, M.B., B.S., och Peter J. Snyder, M.D.

Publicering: The New England Journal of Medicine, 2025;393:581-91

DOI: 10.1056/NEJMra2404637

Denna patientvänliga artikel bygger på peer-granskad forskning och syftar till att göra komplex medicinsk information tillgänglig för utbildade patienter samtidigt som all essentiell data, fynd och kliniska implikationer från originalforskningen bevaras.