Förstå ACR TI-RADS-systemet: En patients guide till utvärdering av sköldkörtelknutor

Innehållsförteckning

• Introduktion: Varför utvärdering av sköldkörtelknutor är viktig
• Översikt av ACR TI-RADS-systemet
• Hur systemet utvecklades
• Förklaring av nyckelfunktionskategorier
• Poäng- och risknivåsystemet
• Rekommendationer för biopsi och uppföljning
• Särskilda överväganden
• Rapporterings- och mätningsdetaljer
• Vad detta betyder för patienter
• Systemets begränsningar
• Källinformation

Introduktion: Varför utvärdering av sköldkörtelknutor är viktig

Sköldkörtelknutor är mycket vanliga vid ultraljudsundersökningar av halsen. Forskning visar att upp till 68 % av alla vuxna har sköldkörtelknutor som kan upptäckas med högupplöst ultraljud. De allra flesta av dessa knutor är godartade (icke-cancerösa), vilket innebär en stor utmaning för vårdpersonal: hur man identifierar det fåtal som är maligna (cancerösa) eller kräver kirurgi, utan att utsätta många patienter med godartade knutor för onödiga ingrepp.

För närvarande är finnålsaspirationsbiopsi (FNA) den mest effektiva metoden för att avgöra om en knuta är malign. Eftersom de flesta knutor är godartade, och även många maligna knutor (särskilt de mindre än 1 cm) ofta uppvisar långsam eller icke-aggressiv tillväxt, kräver dock inte alla upptäckta knutor biopsi eller kirurgi.

Denna avvägning har blivit allt viktigare eftersom studier avslöjar oroande trender inom diagnostik av sköldkörtelcancer. I Sydkorea ledde utbredd screening med sköldkörtelultraljud hos asymtomatiska patienter till en snabb ökning av rapporterad incidens av papillär sköldkörtelcancer, men mortaliteten förblev extremt låg. I USA mellan 2003-2007 stod överdiagnostisering av sköldkörtelcancer (definierad som diagnostisering av tumörer som inte skulle orsaka symptom eller död om de lämnades ifred) för 70-80 % av fallen hos kvinnor och 45 % av fallen hos män.

ACR TI-RADS-systemet utvecklades för att hantera denna utmaning genom att tillhandahålla en pålitlig, icke-invasiv metod för att identifiera vilka knutor som motiverar biopsi baserat på en rimlig sannolikhet för biologiskt signifikant malignitet, vilket i slutändan hjälper till att minska onödiga ingrepp samtidigt som kliniskt viktiga cancerformer fortfarande upptäcks.

Översikt av ACR TI-RADS-systemet

ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS) är en standardiserad metod för radiologer att utvärdera och rapportera sköldkörtelknutor som påträffas vid ultraljud. Systemet kategoriserar ultraljudsfunktioner i fem huvudkategorier som hjälper till att avgöra hur misstänkt en knuta verkar för malignitet.

I detta system klassificeras ultraljudsfunktioner som godartade, minimalt misstänkta, måttligt misstänkta eller högt misstänkta för malignitet. Varje funktion tilldelas poäng, där mer misstänkta funktioner får högre poäng. Vid bedömning av en knuta väljer radiologen tillämpliga funktioner från varje kategori och summerar poängen för att bestämma knutans totala ACR TI-RADS-nivå, som sträcker sig från TR1 (godartad) till TR5 (hög misstanke om malignitet).

Systemet ger sedan specifika rekommendationer för biopsi eller ultraljudsuppföljning baserat på både TR-nivån och knutans maximala diameter. För högre misstankenivåer (TR3 till TR5) anger riktlinjerna storleksgränser vid eller över vilka biopsi bör rekommenderas. Systemet etablerar också lägre storleksgränser för att rekommendera uppföljningsultraljud för TR3-, TR4- och TR5-knutor för att begränsa onödiga upprepade skanningar för knutor som sannolikt är godartade eller inte kliniskt signifikanta.

Hur systemet utvecklades

ACR TI-RADS utvecklades av en kommitté av expertradiologer som sammankallades av American College of Radiology 2012. Kommittén hade tre huvudmål: tillhandahålla rekommendationer för rapportering av tillfälliga sköldkörtelknutor, utveckla en uppsättning standardtermer för ultraljudsrapportering och skapa ett TI-RADS baserat på detta standardiserade språk.

Kommitténs rekommendationer representerar konsensusåsikter som utvecklats genom konferenssamtal, e-postdiskussioner och online-enkäter. Dessa rekommendationer baseras på noggrann litteraturgenomgång, analys av data från National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program, utvärdering av befintliga riskklassificeringssystem och expertutlåtanden.

Kommittén etablerade flera nyckelegenskaper för riskklassificeringsalgoritmen. De bestämde att den skulle grundas på ultraljudsfunktioner definierade i deras tidigare publicerade lexikon, vara lätt att tillämpa över olika ultraljudspraktiker, kunna klassificera alla sköldkörtelknutor och vara evidensbaserad i största möjliga utsträckning.

Det är viktigt att förstå att dessa rekommendationer fungerar som vägledning för praktiker som inkluderar ultraljud i behandlingen av vuxna patienter med sköldkörtelknutor, inte som absoluta standarder. Tolknings- och remisserande läkare måste tillämpa sitt professionella omdöme i varje fall, och beslut om biopsi bör också ta hänsyn till remisserande läkares preferens och patientens individuella riskfaktorer, ångestnivåer, andra hälsotillstånd, förväntad livslängd och andra relevanta överväganden.

Förklaring av nyckelfunktionskategorier

ACR TI-RADS utvärderar fem nyckelfunktionskategorier för sköldkörtelknutor, där varje kategori innehåller specifika funktioner som bidrar med poäng till den totala misstänkthetspoängen:

Sammansättning

Denna kategori beskriver vad knutan består av:

• Cystisk eller nästan helt cystisk (0 poäng): Fylld med vätska, nästan alltid godartad
• Svampformad (0 poäng): Består huvudsakligen (>50%) av små cystiska utrymmen, starkt korrelerad med godartad cytologi
• Blandad cystisk och solid (1 poäng): Kombination av vätskefyllda och fasta komponenter
• Solid eller nästan helt solid (2 poäng): Huvudsakligen fast vävnad

Ekogenicitet

Detta avser hur knutan framstår jämfört med normal sköldkörtelvävnad:

• Anekoisk (0 poäng): Gäller cystiska eller nästan helt cystiska knutor
• Hyperekoiska eller isoekoiska (1 poäng): Ljusare än eller liknande normal sköldkörtelvävnad
• Hypoekoiska (2 poäng): Mörkare än normal sköldkörtelvävnad
• Mycket hypoekoiska (3 poäng): Mörkare än bandmusklerna i halsen

Form

Denna kategori utvärderar knutans orientering:

• Bredare-än-hög (0 poäng): Knutan är bredare än den är hög
• Högare-än-bred (3 poäng): Knutan är högre än den är bred, en specifik indikator på malignitet

Marginal

Detta beskriver knutans kant eller rand:

• Jämn (0 poäng): Välavgränsad, regelbunden kant
• Otydligt avgränsad (0 poäng): Otydliga kanter
• Lobulerad eller oregelbunden (2 poäng): Vågig, taggig eller med skarpa vinklar
• Extra-tryoidal utbredning (3 poäng): Utbredning bortom sköldkörtelns gräns, uppenbar invasion = malignitet

Ekogena fokus

Dessa är ljusa punkter inom knutan som kan representera olika funktioner:

• Inga eller stora kometstjärtsartefakter (0 poäng): V-formade ekon >1 mm djupa, associerade med kolloid, starkt indikerande godartadhet
• Makrokalcifikationer (1 poäng): Grova ljusa fläckar med akustisk skuggbildning
• Perifera (kant)kalcifikationer (2 poäng): Kalkavlagringar längs knutans kant
• Punktformade ekogena fokus (3 poäng): Små ljusa fläckar som kan motsvara psammomatösa kalcifikationer associerade med papillära cancrar

Poäng- och risknivåsystemet

ACR TI-RADS använder ett poängbaserat system där radiologer bedömer knutor över alla fem kategorier och summerar poängen för att bestämma en risknivå:

TR1 - Godartad (0 poäng): Dessa knutor har egenskaper starkt associerade med godartade tillstånd. Ingen biopsi rekommenderas oavsett storlek.

TR2 - Inte misstänkt (2 poäng): Dessa knutor visar minimala oroande funktioner. Ingen biopsi rekommenderas oavsett storlek.

TR3 - Måttligt misstänkt (3 poäng): Dessa knutor har vissa funktioner som motiverar uppmärksamhet men är sannolikt godartade. Biopsi rekommenderas om ≥ 2,5 cm, med uppföljningsultraljud om ≥ 1,5 cm.

TR4 - Modernt misstänkt (4-6 poäng): Dessa knutor har flera oroande funktioner. Biopsi rekommenderas om ≥ 1,5 cm, med uppföljningsultraljud om ≥ 1 cm.

TR5 - Högt misstänkt (7 poäng eller mer): Dessa knutor har multipla högt oroande funktioner. Biopsi rekommenderas om ≥ 1 cm, med uppföljningsultraljud om ≥ 0,5 cm.

Det är värt att notera att även om en knuta teoretiskt skulle kunna få noll poäng och klassificeras som TR1, får de flesta knutor minst två poäng eftersom en knuta med blandad cystisk och solid sammansättning (1 poäng) också kommer att få minst ytterligare en poäng för ekogeniciteten hos dess fasta komponent.

Rekommendationer för biopsi och uppföljning

ACR TI-RADS tillhandahåller specifika storleksgränser för biopsirekommendationer baserat på misstankenivån:

För TR3 (måttligt misstänkta) knutor rekommenderas biopsi vid ≥ 2,5 cm, med föreslaget uppföljningsultraljud för knutor ≥ 1,5 cm. Denna högre gräns återspeglar kommitténs analys som visar cancerrisknivåer på högst 5 % för TR3-knutor.

För TR4 (modernt misstänkta) knutor rekommenderas biopsi vid ≥ 1,5 cm, med föreslaget uppföljningsultraljud för knutor ≥ 1 cm. Dessa knutor bär en 5-20 % risk för malignitet.

För TR5 (högt misstänkta) knutor rekommenderas biopsi vid ≥ 1 cm, med föreslaget uppföljningsultraljud för knutor ≥ 0,5 cm. Dessa knutor har minst 20 % risk för malignitet.

Kommittén etablerade dessa specifika storleksgränser efter att ha övervägt flera faktorer: analys av en databas med mer än 3 000 bevisade sköldkörtelknutor, publicerade och nyligen utförda SEER-dataanalyser som visade en liten ökning av distanta metastaser vid 2,5 cm, och små ökningar i 10-års relativ och sköldkörtelcancerspecifik mortalitet vid 3 cm.

Systemet tar också hänsyn till den kända diskrepansen mellan ultraljudsmätningar och faktiska patologiska storlekar, där ultraljud vanligtvis resulterar i större mätningar än vad som påträffas under kirurgi. Till exempel, i en studie av 205 papillära karcinom ≤1,5 cm, var medeldiametern på ultraljud 2,65 ± 1,07 cm jämfört med 1,97 ± 1,17 cm på patologi.

Särskilda överväganden

Papillära sköldkörtelmikrocarcinom

ACR TI-RADS överensstämmer med andra riktlinjer i att rekommendera mot rutinbiopsi av knutor mindre än 1 cm, även högt misstänkta. Systemet erkänner dock att vissa sköldkörtelspecialister förespråkar aktiv övervakning ("watchful waiting"), ablation eller lobektomi för papillära mikrocarcinom (mycket små sköldkörtelcancrar).

Av denna anledning kan biopsi av 5–9 mm TR5-noduler vara lämpligt under vissa omständigheter genom delat beslutsfattande mellan remitterande läkare och patient. Ultraljudsrapporten bör ange om nodulen kan mätas reproducerbart vid uppföljningsundersökningar och om den är belägen i kritiska områden nära trakean eller trakeoesofageala fåran (där nervus laryngeus recurrens ligger), eftersom dessa lägen kan komplicera framtida kirurgi.

Ytterligare godartade utseenden

Flera ultraljudsfynd har beskrivits som karakteristiska för godartade noduler med hög tillförlitlighet, inklusive ett enhetligt hyperekoiskt utseende ("white knight") och ett brokigt mönster av hyperekoiska områden åtskilda av hypoekoiska band som påminner om giraffhud (särskilt vid Hashimotos tyreoidit). På grund av deras relativa sällsynthet valde kommittén att inte formellt inkludera dessa mönster i ACR TI-RADS-diagrammet.

Rapporterings- och mätningsdetaljer

Exakt storleksbestämning av sköldkörtelnoduler är avgörande eftersom den maximala dimensionen avgör om en lesion ska biopsieras eller följas upp. ACR TI-RADS ger specifik vägledning för hur noduler ska mätas och dokumenteras:

Noduler ska mätas i tre dimensioner: (1) maximal dimension på en axial bild, (2) maximal dimension vinkelrät mot föregående mätning på samma bild, och (3) maximal longitudinell dimension på en sagittal bild. För oblikt orienterade noduler kan dessa mätningar skilja sig från de som används för att avgöra taller-than-wide-form, men detta medför sällan praktiska problem.

Mätningar bör inkludera eventuell halo runt nodulen om sådan finns. Praktiker kan använda linjära dimensioner för att beräkna volym, en funktion som finns på många ultraljudsmaskiner. Oavsett metod är konsistens inom varje praktik viktig för att följa nodulförändringar över tid.

Definitionen av signifikant nodultillväxt är viktig för uppföljningsrekommendationer. I ACR TI-RADS definieras signifikant förstoring som en 20 % ökning i minst två noduldimensioner med en minimal ökning på 2 mm, eller en 50 % eller större volymökning. Dessa kriterier överensstämmer med de som antagits av andra professionella samhällen.

Vad detta betyder för patienter

Utvecklingen av ACR TI-RADS reflekterar en viktig förändring i hur vårdgivare närmar sig sköldkörtelnoduler och sköldkörtelcancer. Kommittén syftade specifikt till att adressera diskrepansen mellan den skarpa ökningen av sköldkörtelcancerdiagnoser och behandling (orsakad av ökad detektion och biopsi) och avsaknaden av motsvarande förbättring av långsiktiga utfall.

Detta system erkänner att diagnosticering av varje sköldkörtelmalignitet inte bör vara målet. Liksom andra professionella samhällen rekommenderar ACR biopsi av högmisstänkta noduler endast om de är 1 cm eller större, och biopsi av lågrisknoduler endast när de mäter 2,5 cm eller mer.

Rekommendationerna för uppföljningsultraljud minskar avsevärt risken att viktiga maligniteter förblir oupptäckta över tid och är förenliga med en ökande trend mot aktiv övervakning ("watchful waiting") för lågrisk sköldkörtelcancer.

För patienter innebär detta:

• Mer konsekvent utvärdering och rapportering av sköldkörtelnoduler mellan olika vårdgivare
• Minskade onödiga biopsier för tydligt godartade noduler
• Lämplig övervakning av intermediärrisknoduler
• Rättidentifiering av noduler som verkligen kräver biopsi
• Bättre delat beslutsfattande mellan patienter och vårdgivare

Systemets begränsningar

Även om ACR TI-RADS ger värdefull vägledning bör patienter förstå flera begränsningar:

Systemet inkluderar inte en TR0-kategori för att indikera en normal sköldkörtel, och har inte heller underkategorier inom varje TR-nivå. Kommittén avstod från ett mönsterbaserat tillvägagångssätt som används av vissa andra organisationer eftersom forskning visade att den metoden inte kunde klassificera 3,4 % av nodulerna, varav 18,2 % var maligna.

Systemet inkluderar inte sonoelastografi, en lovande teknik som bedömer vävnadshårdhet, eftersom den inte är allmänt tillgänglig i många ultraljudslaboratorier.

Dessutom bör eventuell tidigare finnålsaspiration eller etanolablation kommuniceras till din radiolog, eftersom dessa ingrepp kan leda till ett misstänkt utseende vid uppföljningsultraljud som inte representerar faktisk cancer.

Viktigast av allt, dessa rekommendationer bör inte tolkas som absoluta standarder. Din tolknings- och remitterande läkare måste tillämpa sitt professionella omdöme på ditt specifika fall, med hänsyn till dina individuella riskfaktorer, ångestnivåer, andra hälsotillstånd och preferenser.

Källinformation

Originalartikelns titel: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee

Författare: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

Publikation: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595

Notera: Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning och syftar till att korrekt representera det ursprungliga vetenskapliga innehållet samtidigt som det görs tillgängligt för utbildade patienter.