Denna omfattande guide förklarar hur läkare skiljer mellan ofarliga och potentiellt cancerframkallande sköldkörtelknutor. Eftersom sköldkörtelknutor drabbar upp till 67 % av vuxna och bär en 7–15 % cancerrisk är korrekt utvärdering avgörande. Artikeln beskriver den stegvisa process som omfattar blodprov, ultraljudsavbildning och finnålsaspirationsbiopsi, i enlighet med de senaste riktlinjerna från American Thyroid Association (2015), för att säkerställa korrekt diagnos och lämpliga behandlingsbeslut.

Förstå sköldkörtelknutor: Hur läkare skiljer mellan ofarliga och potentiellt cancerframkallande tillväxter

Innehållsförteckning

• Introduktion: Sköldkörtelknutor är vanliga men kräver korrekt utvärdering
• Typer av sköldkörtelknutor: Från godartade till elakartade
• Utvärdering av sköldkörtelknutor: Den heltäckande metoden
• Medicinsk anamnes och fysisk undersökning: De första kritiska stegen
• Laboratorietester: Börjar med tyreoideastimulerande hormon
• Avbildningstekniker: Ultraljud som guldstandard
• Riskklassificeringssystem för sköldkörtelknutor
• Finnålsaspirationsbiopsi: Det definitiva diagnostiska verktyget
• Behandlingsstrategier baserade på testresultat
• Särskilda överväganden: Incidentalom, barn och graviditet
• Slutsats: En systematisk metod för sköldkörtelknutor
• Källinformation

Introduktion: Sköldkörtelknutor är vanliga men kräver korrekt utvärdering

Sköldkörtelknutor är avgränsade tillväxter inom sköldkörteln som framträder tydligt skilda från normal sköldkörtelvävnad vid avbildning. Dessa knutor är mycket vanliga i befolkningen – de kan kännas vid undersökning hos 4–7 % av människor, men med känslig ultraljudsteknik upptäcks de hos upp till 67 % av vuxna. Även om majoriteten är ofarliga (godartade), visar sig ungefär 7–15 % vara cancerframkallande (elakartade).

Eftersom sköldkörtelknutor är så utbredda och bär en underliggande cancerrisk är det avgörande att vårdgivare vet hur man korrekt utvärderar dem. Att missa en cancerdiagnos kan få allvarliga hälsoeffekter, medan överdriven testning av ofarliga knutor leder till onödiga vårdkostnader och patientoro. Denna artikel förklarar den evidensbaserade metod som läkare använder för att skilja mellan godartade och elakartade sköldkörtelknutor.

Typer av sköldkörtelknutor: Från godartade till elakartade

Sköldkörtelknutor delas in i två huvudkategorier: icke-neoplastiska (icke-tumör) och neoplastiska (tumör) tillväxter. Den icke-neoplastiska gruppen inkluderar hyperplastiska knutor, kolloidknutor, inflammatoriska knutor och sköldkörtelcyster, som nästan alltid är godartade. Den neoplastiska kategorin omfattar både godartade tumörer (follikulära adenom) och elakartade cancrar.

De elakartade sköldkörtelcancrarna inkluderar flera typer:

• Papillär sköldkörtelcancer (den vanligaste typen)
• Follikulär sköldkörtelcancer
• Medullär sköldkörtelcancer
• Anaplastisk sköldkörtelcancer (mycket sällsynt men aggressiv)
• Lymfom (cancer i immunsystemets celler)
• Metastaser (cancer som har spridits från andra organ)

Utvärdering av sköldkörtelknutor: Den heltäckande metoden

Sköldkörtelknutor kan upptäckas på olika sätt. Många upptäcks av misstag när patienter eller läkare känner en knöl i halsen, medan andra hittas tillfälligt vid avbildning för orelaterade tillstånd. Större knutor kan orsaka symptom som andningssvårigheter (dyspné), en känsla av klump i halsen (globus) eller sväljningssvårigheter (dysfagi).

Alla symptom som tyder på invasion av omgivande vävnader, såsom röstförändringar (dysfoni) eller betydande sväljningssvårigheter, bör väcka misstanke om malignitet. Utvärderingsprocessen följer en stegvis metod som inkluderar medicinsk anamnes, fysisk undersökning, blodprov och avbildningsstudier för att avgöra vilka knutor som behöver ytterligare utredning.

Medicinsk anamnes och fysisk undersökning: De första kritiska stegen

En grundlig medicinsk anamnes är avgörande för att bedöma risken för sköldkörtelknutor. En historia av barndomens strålbehandling mot huvud och hals ökar avsevärt sannolikheten för malignitet. Även om de flesta sköldkörtelcancrar uppstår sporadiskt, kan vissa ärftliga tillstånd öka risken för sköldkörtelcancer.

Dessa inkluderar multipel endokrin neoplasi typ 2 (MEN2), som är förknippad med medullär sköldkörtelcancer, och familjär icke-medullär sköldkörtelcancer (FNMTC), som drabbar två eller fler förstagradssläktingar. FNMTC kan förekomma ensamt eller som del av syndrom som familjär adenomatös polypos, Cowdens syndrom, Gardners syndrom och Carneys komplex typ 1.

Den fysiska undersökningen innefattar inspektion och palpation av sköldkörteln samt kontroll av lymfknutor i halsen. Läkaren bedömer knutans storlek, konsistens och rörlighet. Normalt rör sig sköldkörteln och eventuella knutor uppåt när patienten sväljer. En fast, fixerad knuta eller svullna lymfknutor på samma sida av halsen är tecken som kan tyda på malignitet och motiverar omedelbar ytterligare utvärdering.

Laboratorietester: Börjar med tyreoideastimulerande hormon

Det första blodprovet för varje patient med en sköldkörtelknuta bör mäta nivåer av tyreoideastimulerande hormon (TSH). De flesta patienter har normal sköldkörtelfunktion (eutyreoid), men en nedsatt TSH-nivå indikerar en överaktiv (hyperfunktionerande) knuta, som har en extremt låg malignitetsrisk – mindre än 1 %. Patienter med nedsatta TSH-nivåer bör hanteras av en endokrinolog.

Det är viktigt att veta att serumtireoglobulin-nivåer varken är känsliga eller specifika för att upptäcka sköldkörtelcancer och bör inte beställas vid initial utvärdering. Serumkalcitonin-nivåer är dyra och bör endast begäras när medullär sköldkörtelcancer misstänks baserat på andra fynd.

Avbildningstekniker: Ultraljud som guldstandard

Enligt riktlinjerna från American Thyroid Association (2015) ska endast patienter med låga TSH-nivåer genomgå radionuklidskanning för att identifiera överaktiva körtlar eller hyperfunktionerande knutor. Jod-123 är det rekommenderade radionuklidet, men teknetium-99m perteknetat är mer tillgängligt i Australien och visar hög korrelation med jod-123-resultat, särskilt för att skilja mellan "heta" (överaktiva) och "kalla" (underaktiva) knutor.

Ultraljud är avbildningsmetoden av val för sköldkörtelknutor. Moderna högupplösta maskiner kan upptäcka knutor så små som 1–3 millimeter med ungefär 95 % känslighet. Alla patienter med misstänkta sköldkörtelknutor eller knutor som hittats tillfälligt på andra avbildningstester bör genomgå ultraljud av halsen och sköldkörteln. Viktigt är att sköldkörteln inte bör undersökas isolerat – hela halsområdet behöver bedömas.

Riskklassificeringssystem för sköldkörtelknutor

Ultraljundsundersökningen ger avgörande information om knutstorlek och utseende, som bildar grunden för riskbedömning och beslut om biopsi. Riktlinjerna från American Thyroid Association (2015) introducerade en ny metod som kategoriserar sköldkörtelknutor i fem grupper baserat på ultraljudsmönster, var och en med en uppskattad cancerrisk och specifika biopsirekommendationer:

Godartad klassificering: Rena cystiska knutor utan fasta komponenter har mindre än 1 % cancerrisk och kräver vanligtvis inte biopsi.

Mycket låg misstanke: Svampformade eller delvis cystiska knutor har mindre än 3 % cancerrisk. Läkare rekommenderar vanligtvis övervakning och överväger biopsi endast för knutor på 2 centimeter eller större.

Låg misstanke: Fasta knutor som är isoekoiska (samma ljusstyrka som normal sköldkörtel) eller hyperekoiska (ljusare än normal sköldkörtel), eller delvis cystiska knutor med excentriska fasta områden, har en 5–10 % cancerrisk. Biopsi rekommenderas för knutor på 1,5 centimeter eller större.

Medel misstanke: Fasta hypoekoiska (mörkare än normal sköldkörtel) knutor med jämna kanter har en 10–20 % cancerrisk. Biopsi rekommenderas för knutor på 1 centimeter eller större.

Hög misstanke: Fasta hypoekoiska knutor eller de fasta hypoekoiska delarna av delvis cystiska knutor har en 70–90 % cancerrisk. Biopsi rekommenderas för knutor på 1 centimeter eller större som också har en eller flera oroande egenskaper:

• Oregelbundna kanter (infiltrativa eller mikrolobulerade)
• Mikrokalcifikationer (små kalciumavlagringar)
• Högre-än-bred form (större fram-till-bak än sida-till-sida mätning)
• Kantkalcifikationer med små utskjutande mjukvävnader
• Tecken på utbredning bortom sköldkörteln

Om ultraljundsrapporten inte tydligt indikerar om biopsi behövs, bör patienter remitteras till en sköldkörtelspecialist, vanligtvis en endokrinolog.

Finnålsaspirationsbiopsi: Det definitiva diagnostiska verktyget

Finnålsaspirationsbiopsi (FNA) är ett ovärderligt verktyg för att utvärdera sköldkörtelknutor och har avsevärt minskat onödiga sköldkörteloperationer. När den utförs av erfarna praktiker på lämpliga prover har FNA ungefär 95 % diagnostisk noggrannhet. Beslutet att bioptera en knuta baseras på dess ultraljudsutseende och storlek.

Alla cytologiresultat (cellanalys) bör rapporteras enligt Bethesda-systemet, som ger uppskattade cancerrisker för varje kategori och rekommenderade behandlingsplaner. De sex Bethesda-kategorierna sträcker sig från "icke-diagnostisk" (otillräckligt prov) till "malign" (cancerframkallande), med specifika riskuppskattningar och hanteringsrekommendationer för varje.

Behandlingsstrategier baserade på testresultat

Det primära målet vid hantering av sköldkörtelknutor är att skilja mellan godartade och elakartade tillväxter. Cytologiresultat spelar en nyckelroll för att bestämma lämplig hantering och uppföljning. De flesta knutor som påträffas i praktiken har godartad cytologi och kan övervakas med upprepade ultraljud med intervall bestämda av deras ultraljudsegenskaper.

Icke-diagnostiska eller otillfredsställande biopsiresultat bör antingen upprepas med ultraljudsguidning eller remitteras för specialistbedömning. Alla resultat förutom tydligt godartade bör remitteras till en endokrinolog eller sköldkörtelkirurg. Hantering av obestämd cytologi kan vara komplex, och endokrinologer med expertis i sköldkörtelultraljud och biopsi kan ge värdefull insikt.

Alla bekräftade eller misstänkta maligniteter bör remitteras direkt till en erfaren sköldkörtelkirurg. Många knutor uppfyller inte biopsikriterier initialt, och ultraljudsegenskaper guidar uppföljningsschemaläggning:

• Högt misstänkta knutor: Upprepa ultraljud inom 6–12 månader
• Låg- och medelrisk knutor: Upprepa ultraljud inom 12–24 månader
• Mycket låg risk knutor mindre än 1 centimeter: Dessa visar minimal tillväxt över fem år och kräver vanligtvis inte rutinmässig ultraljudsuppföljning

Särskilda överväganden: Incidentalom, barn och graviditet

Incidentalom: Dessa är icke-palpabla, asymptomatiska sköldkörtelknutor som upptäcks av en slump vid avbildning för andra tillstånd. De bär samma 7–15 % risk för cancer som palpabla knutor. DT- och MR-undersökningar kan inte ge detaljerad strukturell information, så knutor som påträffas vid dessa undersökningar bör utvärderas med ultraljud. Eftersom många incidentalom är mindre än 1 centimeter bör de hanteras enligt storleksbaserade riktlinjer för att undvika överdriven testning.

Ungefär 1–2 % av FDG-PET-undersökningar (används vid cancerstadieindelning) visar fokal sköldkörtelupptag, och en metaanalys fann att 35 % av dessa var maligna. På grund av denna ökade risk rekommenderar nya riktlinjer ultraljudsstyrd biopsi för alla fokala knutor större än 1 centimeter som påträffas vid FDG-PET-undersökningar. Mindre knutor som inte uppfyller biopsikriterier bör övervakas.

Pediatriska sköldkörtelknutor: Palpabla sköldkörtelknutor drabbar 1,8–5,1 % av barn, men cancerfrekvensen är mycket högre än hos vuxna – ungefär 26 % jämfört med 5–10 % hos vuxna. Även om utvärderingen följer liknande principer som för vuxna finns viktiga skillnader. Eftersom barn och deras sköldkörtlar är mindre bör biopsibeslut baseras på klinisk kontext och ultraljudsegenskaper snarare än enbart absolut storlek.

Vid obestämda cytologiresultat hos barn innebär den högre cancerrisken att remiss till en sköldkörtelkirurg för partiell sköldkörtelborttagning (hemityreoidektomi) rekommenderas framför upprepad biopsi.

Graviditet: Knutor som upptäcks under graviditet bör utvärderas baserat på TSH-nivåer. Om TSH är normalt eller förhöjt bör biopsi utföras. Viktigt är att sköldkörtelcancer inte uppträder mer aggressivt under graviditet, och gravida kvinnor har liknande goda utfall som icke-gravida kvinnor i samma ålder. Dessa patienter bör träffa en sköldkörtelkirurg för att diskutera tidpunkten för kirurgi för att minimera risker för både mor och barn.

Slutsats: En systematisk ansats till sköldkörtelknutor

Sköldkörtelknutor är allt vanligare fynd i medicinsk praktik, till stor del på grund av utbredd användning av avbildningstekniker. Den initiala utvärderingen innefattar tre nyckelundersökningar: TSH-blodprov, ultraljudsavbildning och finnålsaspirationsbiopsi när det indikeras. Radionuklidundersökningar är förbehållna endast patienter med låga TSH-nivåer.

De flesta sköldkörtelknutor är godartade och kan övervakas baserat på deras ultraljudsegenskaper, medan tydligt maligna knutor bör remitteras till erfarna sköldkörtelkirurger. De mest utmanande fallen involverar oklara ultraljuds- eller biopsiresultat – dessa patienter drar nytta av vård av endokrinologispecialister som kan ge expertutlåtande och vägledning.

Denna systematiska, evidensbaserade ansats säkerställer att potentiellt farliga knutor får lämplig uppmärksamhet samtidigt som onödiga ingrepp för ofarliga tillväxter minimeras, och balanserar noggrann utvärdering med undvikande av överdriven testning.

Källinformation

Originalartikelns titel: Differentiering mellan godartade och maligna sköldkörtelknutor: En evidensbaserad ansats i allmänpraktik

Författare: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork

Publikation: Australian Journal of General Practice, Volym 47, Nummer 11, November 2018

DOI: 10.31128/AJGP-03-18-4518

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning från Royal Australian College of General Practitioners publikation, översätter komplex medicinsk information till tillgängligt innehåll samtidigt som all originaldata, statistik och kliniska rekommendationer bevaras.