Förstå VITT: En guide till vaccininducerad immun trombocytopeni med trombos

Hoppa till avsnitt

• Vad är VITT?
• VITT:s patofysiologi och mekanism
• VITT:s symtom och klinisk presentation
• VITT:s demografi och riskfaktorer
• VITT-behandling: Utmaningar och strategier
• VITT:s incidens och vaccinsäkerhet
• Fullständig transkription

Vad är VITT?

Vaccininducerad immun trombocytopeni med trombos (VITT) är ett helt nytt syndrom. Dr. Pier Mannucci, MD, förklarar att VITT var okänt fram till mars 2021. Diagnosen är en sällsynt komplikation kopplad till vissa COVID-19-vacciner som bygger på en viral vektorplattform.

VITT kännetecknas av en dubbel patologi: samtidig förekomst av trombos och trombocytopeni. Patienter drabbas alltså av farliga blodproppar samtidigt som de har farligt låga blodplättsvärden, vilket skapar en komplex klinisk situation.

VITT:s patofysiologi och mekanism

Mekanismen bakom VITT involverar en autoimmun reaktion. Dr. Mannucci beskriver hur vissa komponenter i vaccinet är polyanjoniska, det vill säga negativt laddade. Dessa substanser binds till blodplättarna efter vaccination.

Denna bindning utlöser en reaktion med blodplättsfaktor 4, vilket leder till bildandet av nya antikroppar. Dessa antikroppar binder till och aktiverar blodplättar, vilket orsakar två kritiska effekter: blodplättarna rensas bort av mjälten (trombocytopeni) samtidigt som de frigör prokoagulationssubstanser (trombos).

VITT:s symtom och klinisk presentation

VITT orsakar trombos på ovanliga anatomiska platser. Dr. Pier Mannucci, MD, framhåller att proppar oftast bildas i hjärnans vener och bukens vener, såsom cerebral venös trombos samt trombos i portaven, mesenterialvenen eller mjältvenen.

Kombinationen av proppbildning och låga blodplättar skapar en farlig paradox: patienter har hög risk för ischemiska händelser på grund av propparna, samtidigt som de är utsatta för blödningskomplikationer på grund av bristen på blodplättar. Detta gör diagnos och behandling mycket svårt.

VITT:s demografi och riskfaktorer

VITT drabbar nästan uteslutande unga människor. Dr. Pier Mannucci, MD, noterar att medelåldern för patienter är cirka 30 år. Yngre individer tenderar att utveckla ett starkare immunsvar, vilket är fördelaktigt för vaccineffektivitet men också ökar risken för att producera skadliga autoantikroppar.

VITT förekommer oftare hos kvinnor. Dr. Pier Mannucci, MD, förklarar att detta beror på att kvinnor i ung ålder generellt har högre risk för autoimmuna sjukdomar. Skillnaden mellan könen i denna åldersgrupp är dock liten, och båda könen löper betydande risk.

VITT-behandling: Utmaningar och strategier

Att behandla VITT är mycket komplext. Standardbehandling för venös trombos innebär antikoagulantia som heparin, men att ge dessa läkemedel till en patient som är trombocytopenisk och blöder är extremt riskfyllt eftersom det kan förvärra blödningskomplikationer.

Dr. Pier Mannucci, MD, beskriver den moderna behandlingsmetoden: Kliniker undviker antikoagulantia när blodplättsvärdena är mycket låga. Istället ger de intravenösa immunglobuliner (IVIG) för att inaktivera de patogena antikropparna, vilket gör att blodplättarna kan öka. När blodplättarna har återhämtat sig kan antikoagulantia säkert introduceras för att behandla trombosen.

VITT:s incidens och vaccinsäkerhet

Incidensen av VITT är extremt sällsynt. Dr. Mannucci tillhandahåller viktig statistik: VITT förekommer i värsta fall i ett fall per 50 000 vaccinationer, och i de flesta fall är incidensen ett fall per 100 000 vaccinerade.

Denna sällsynthet förklarar varför VITT inte upptäcktes under de initiala kliniska prövningarna av COVID-19-vaccinen. Dessa prövningar involverade tusentals deltagare, men inte tillräckligt många för att upptäcka en sådan sällsynt biverkning. Dr. Anton Titov, MD, och Dr. Mannucci diskuterar de efterföljande policybesluten att begränsa vissa vacciner i yngre åldersgrupper som en förebyggande åtgärd baserad på dessa data.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Professor Mannucci, skulle du kunna diskutera en patientberättelse som illustrerar några av de kliniska ämnena vi diskuterat idag? Kanske ett sammansatt fall från din kliniska praktik.

Dr. Pier Mannucci, MD: Ett annat exempel är den senaste historien om VITT, vaccininducerad immun trombocytopeni med trombos. Det är ett helt nytt syndrom, okänt fram till mars i år. VITT är tydligt och oundvikligen orsakat av användning av COVID-19-vaccin med viral vektor, det vill säga AstraZeneca- och Johnson & Johnson-vaccinerna.

VITT drabbar nästan uteslutande unga människor. VITT orsakas av två motsatta processer, som Skylla och Karybdis som jag nämnde. Det innebär trombos, särskilt på ovanliga platser som hjärnans vener och bukens vener – alltså cerebral venös trombos samt portaltrombos eller mesenterial- och mjälttrombos.

Förutom trombos orsakar VITT den motsatta effekten, trombocytopeni. Detta beror på bildandet av antikroppar som aktiverar blodplättar. Några komponenter i vaccinet är negativt laddade, alltså polyanjoniska. När vaccinet injiceras binds dessa substanser till blodplättarna.

De reagerar med det katjoniska proteinet i blodplättarna, kallat blodplättsfaktor 4, vilket framkallar bildandet av nya antikroppar. Dessa antikroppar skiljer sig från de som vaccinet inducerar, och de har egenskapen att aktivera blodplättar. De binder till blodplättarna, aktiverar dem, och de frigör prokoagulationssubstanser.

Antalet blodplättar minskar eftersom de fångas av antikropparna och rensas bort av mjälten, så patienten blir trombocytopenisk och blöder. Samtidigt aktiveras koaguleringen, vilket leder till trombos med trombocytopeni.

Dessa problem är mycket svåra att behandla eftersom man för venös trombos normalt skulle ge heparin eller ett annat antikoagulantium. Men patienten blöder och är trombocytopenisk. Om det bara finns 3 000 blodplättar och man ger ett antikoagulantium kan patienten få blödningskomplikationer utöver trombosen.

Det är en mycket komplex situation som är helt ny. Nu vet vi bättre hur man diagnostiserar och behandlar VITT. Vi försöker undvika antikoagulantia så mycket som möjligt, särskilt när blodplättarna är mycket låga. Så vi ger immunglobuliner som inaktiverar antikropparna och låter blodplättarna öka.

När blodplättarna har ökat kan vi ge antikoagulantia för att hantera trombosen.

VITT är verkligen en ny utmaning för oss. För mig och mina kollegor påminner det om den dubbla erfarenheten av Skylla och Karybdis, det vill säga blödning och trombos. Du nämnde exemplet med förmaksflimmer och antikoagulering, men VITT är ett nytt syndrom.

Det kallas VITT, vaccininducerad immun trombocytopeni med trombos. VITT orsakas av vissa COVID-19-vacciner. Som tur är orsakas VITT inte av mRNA-vaccin. VITT förekommer främst hos unga människor, vilket gör det särskilt dramatiskt.

Varför drabbas främst unga? Jag kan svara: yngre människor tenderar att reagera starkare på bildandet av antikroppar. De producerar fler antikroppar än jag när de vaccineras. Tyvärr producerar de också fler autoantikroppar.

Så det är vad vi gjort för VITT. Om jag inte var tillräckligt tydlig, är du välkommen att ställa specifika frågor så kan vi komplettera intervjun.

Dr. Anton Titov, MD: Vaccininducerad immun trombocytopeni med trombos (VITT) är ett nytt syndrom. Men drabbar det män och kvinnor lika?

Dr. Pier Mannucci, MD: Hos unga människor, ja, även om VITT händer oftare hos kvinnor. Varför? Eftersom kvinnor i ung ålder generellt har högre risk för autoimmuna sjukdomar. De producerar antikroppar mot sina egna celler och organ, som vid tyreoidit eller ensam trombocytopeni.

Därför händer VITT oftare hos kvinnor. Men hos unga människor är skillnaden mellan män och kvinnor liten. Och det är inte särskilt solitt; unga människor är mer benägna att ge en stark autoimmun reaktion, vilket är bra för vaccinet. Det är därför unga människor inte behöver den tredje dosen av COVID-19-vaccinet.

Det är för människor som jag, som snart kommer att behöva det, eftersom unga producerar fler antikroppar. Men det finns alltid en fördel och en nackdel. Om man tittar på litteraturen är medelåldern för VITT-patienter förmodligen runt 30 år.

Men man hittar bona fide fall av VITT ända upp till 60 års ålder. Därför gavs rekommendationer att undvika dessa vacciner hos yngre människor. Varje land har tagit till sig detta råd för personer under 60, bara för att vara på den säkra sidan.

Vissa i Storbritannien valde 30, vilket förmodligen är mer rimligt. Johnson & Johnson-vaccinet är inblandat lika mycket som AstraZenecas Vaxzevria-vaccin. Men det gavs senare och mindre omfattande än Vaxzevria, som i Storbritannien gavs på stor skala.

De mest drabbade var nordiska länder och Storbritannien. Storbritannien är vårt exempel för många fall av detta sällsynta VITT-syndrom.

Ja, jag glömde förmodligen nämna en mycket viktig sak. Denna komplikation är extremt sällsynt. I värsta fall är VITT ett fall per 50 000 vaccinationer. I de flesta fall är det ett fall per 100 000 vaccinerade.

Så det är mycket, mycket sällsynt. Jag tror det var ett bra beslut att stoppa administrationen av Vaxzevria-vaccinet, antingen upp till 30 eller för säkerhets skull upp till 60 år. De slutade ganska tidigt och precist.

I Storbritannien, som är vårt exempel för antalet som tog Vaxzevria, finns det sammanlagt nästan 450 fall av VITT. Majoriteten var efter den första dosen. Det var mycket få fall efter den andra dosen.

Efter att de slutade ge Vaxzevria till människor under 30–40 år har det inte funnits fler VITT-fall.

Så detta är ett exempel på ett koagulationssyndrom orsakat av vaccinet. Det var en bra idé att använda vaccinet hos äldre personer, som har lägre risk för VITT. Unga män drabbades också.

Dr. Anton Titov, MD: Men jag tror att det också är viktigt att betona att klinisk COVID-19-sjukdom kan leda till trombos med en ännu högre frekvens i genomsnitt.

Dr. Pier Mannucci, MD: Absolut. Javisst. Vi vet ännu inte varför VITT drabbar de viscerala venerna i hjärnan och buken. Förmodligen beror det på att försvarsmekanismerna mot trombos är svagare där. Men dessa är mycket ovanliga tromboshändelser i befolkningen i stort.

Anledningen till att vi uppmärksammar det är att vi då och då ser dessa trombosfall, men inte hos så unga kvinnor och män, och inte efter vaccination. Tromboser på ovanliga platser förekommer, men de är ännu ovanligare – kanske en på en miljon.

Så även om det är en på 100 000 eller 50 000, var det mycket sällsynt. Det förklarar varför de inte upptäcktes under de kliniska studierna av COVID-19-vacciner. Under prövningarna av Vaxzevria fanns inga fall av VITT eftersom de studerade tusentals fall, men inte tillräckligt många.

I USA upptäckte man under studierna av Johnson & Johnson-vaccinet ett fall av VITT under fas tre hos en volontär, men bara ett fall. Då var VITT redan känt eftersom det först inträffade i Europa, särskilt Nordeuropa.

De vaccinerade mycket aktivt unga kvinnor, som sjuksköterskor, och i Storbritannien. Innan de hade tillgång till mRNA-vaccinet vaccinerade de många i alla åldrar med Vaxzevria.

Dessutom, från början fanns det berättelsen att AstraZeneca-vaccinet Vaxzevria främst användes på yngre personer eftersom man inte hade bevis för att det fungerade på äldre. Bevisen kom senare.

Därför gav de det främst till unga personer i Storbritannien, eftersom det inte fanns något annat alternativ. Och eftersom Vaxzevria ursprungligen ansågs effektivt främst hos unga. Det fanns ett frågetecken kring effektiviteten hos äldre eftersom de kliniska studierna inte inkluderade tillräckligt många äldre.

Ja, jag tror här gav jag några kliniska exempel, som mannen som åt för mycket kött. Eftersom jag också har några laboratorietester som inte visar någon symtomgivande sjukdom, men sedan valde han själv att övergå till en kvasi-vegetarisk kost. 'Kvasi' för att man inte bör överdriva.

Jag nämnde också som ett exempel på de två motsatta sakerna inom mitt specialområde: blödning och trombos. Historien när man har för många trombocyter, som å ena sidan kan orsaka trombos, men också risk för blödning.

Dr. Anton Titov, MD: Finns det ett ämne eller en fråga som jag inte ställde men borde ha ställt? Finns det något annat inom dina intressen eller erfarenheter som du vill dela med dig av?

Dr. Pier Mannucci, MD: Nej, tack. Jag uppskattade samtalet. Jag pratade om saker som jag har viss kunskap om, kanske lite om cancerhistorien. Men jag är ganska säker på att det jag sa är state of the art.

De ämnen du valde är de jag arbetar med i min forskning, så du valde mycket bra. Det finns kanske andra ämnen, men jag tror inte det är värt det. De vi diskuterade är alla bättre.

Dr. Anton Titov, MD: Professor Mannucci, tack så mycket för detta mycket informativa samtal. Vi hoppas kunna fortsätta följa upp med dig om ämnena trombos och blödning, och naturligtvis om miljöföroreningar och näring – breda men viktiga ämnen. Tack så väldigt mycket!