Dr. Pier Mannuccio Mannucci, MD, belyser vikten av specialistremiss för korrekt diagnostik. Von Willebrands sjukdom är den vanligaste ärftliga blödningsrubbningen. Dr. Pier Mannucci, MD, framhåller att dess diagnostik är komplex och kräver avancerade laboratoriemetoder. Han rekommenderar att patienter med misstänkt blödningsrubbning remitteras till en specialistenhet för utredning.
More from All
More from Diagnostic Detectives Network
Von Willebrands sjukdom: Diagnostik, behandlingsframsteg och förvärvade former
Hoppa till avsnitt
- Diagnostik av Von Willebrands sjukdom
- Behandlingsalternativ: Desmopressin
- Behandlingsalternativ: Plasmaprodukter
- Nya VWF-koncentrat
- Förvärvad Von Willebrands sjukdom
- MGUS och blödning
- Trombocytemi och VWD
- Fullständig transkription
Diagnostik av Von Willebrands sjukdom
Von Willebrands sjukdom är den vanligaste ärftliga blödningsrubbningen. Dr. Pier Mannucci betonar att diagnostiken är komplex och kräver avancerade laboratorietekniker. Han rekommenderar att patienter med misstänkt blödningsrubbning remitteras till en specialistenhet för utredning.
En korrekt diagnostik innebär mätning av von Willebrandfaktorantigen, utvärdering av trombocytassocierade von Willebrandfaktoregenskaper och, inte minst, mätning av koagulationsfaktor VIII-nivåer. Dr. Mannucci förklarar att en sekundär brist på faktor VIII uppstår vid Von Willebrands sjukdom eftersom von Willebrandfaktor fungerar som dess skyddsprotein i blodomloppet.
Behandlingsalternativ: Desmopressin
Desmopressin är ett viktigt icke-plasmabaserat behandlingsalternativ för Von Willebrands sjukdom. Dr. Pier Mannucci påpekar att detta syntetiska läkemedel stimulerar frisättningen av endogen von Willebrandfaktor och faktor VIII från cellers lagringsförnåder.
Behandlingen är mycket effektiv men har vissa begränsningar. Dr. Mannucci framhåller att desmopressin endast kan användas hos patienter som producerar någon form av funktionell von Willebrandfaktor och inte är lämpligt vid mycket svåra sjukdomsformer.
Behandlingsalternativ: Plasmaprodukter
Plasmaherederade produkter utgör fortfarande en grundbult i behandlingen av Von Willebrands sjukdom. Dessa läkemedel innehåller både von Willebrandfaktor och faktor VIII och ersätter därmed båda de bristande proteinerna effektivt.
Dr. Pier Mannucci beskriver dessa produkter som toppmoderna inom terapin. De är särskilt viktiga för patienter med svår sjukdom som inte kan använda desmopressin, och ger en pålitlig metod för att hantera och förebygga blödningsepisoder.
Nya VWF-koncentrat
Den senaste utvecklingen är framtagandet av rekombinanta von Willebrandfaktorkoncentrat. Dr. Pier Mannucci förklarar att dessa produkter endast ersätter det primärt bristande proteinet, von Willebrandfaktorn.
Detta är en betydande fördel. Som tur är, enligt Dr. Mannucci, stiger de endogena faktor VIII-nivåerna några timmar efter infusionen eftersom dess produktion är genetiskt normal hos patienter med Von Willebrands sjukdom.
Förvärvad Von Willebrands sjukdom
Förvärvad Von Willebrands sjukdom orsakas inte av en genetisk defekt. Istället beskriver Dr. Pier Mannucci den som ett tillstånd där något under en patients livstid tar bort eller förstör von Willebrandfaktorn i blodomloppet.
Denna form är alltid sekundär till en annan underliggande sjukdom. Dr. Mannucci pekar på monoklonal gammopati av osäker signifikans (MGUS) och essentiell trombocytemi som två av de vanligaste orsakerna till denna förvärvade blödningsrubbning.
MGUS och blödning
Monoklonal gammopati av osäker signifikans (MGUS) kan leda till förvärvad Von Willebrands sjukdom. Dr. Pier Mannucci förklarar att det onormala immunoglobulinproteinet som produceras vid MGUS kan binda till von Willebrandfaktorn i blodet.
Denna bindningsmekanism avlägsnar den kritiska koagulationsfaktorn från cirkulationen. Följaktligen kan en patient med annars godartad MGUS presentera med allvarliga blödningsproblem som sitt främsta symptom.
Trombocytemi och VWD
Essentiell trombocytemi är en annan vanlig orsak till förvärvad Von Willebrands sjukdom. Vid denna myeloproliferativa sjukdom kan trombocyttalen stiga till över en miljon, ett tillstånd som Dr. Pier Mannucci benämner som "trombocytmiljardärer".
Detta extremt höga antal trombocyter binder den tillgängliga von Willebrandfaktorn. Dr. Mannucci noterar att behandlingen fokuserar på att sänka trombocyttalet till normala nivåer, vilket i sin tur återställer von Willebrandfaktornivåerna och stoppar blödningarna.
Fullständig transkription
Dr. Anton Titov: Von Willebrands sjukdom är den vanligaste ärftliga blödningsrubbningen. Vad är nytt inom diagnostik och behandling av Von Willebrands sjukdom?
Dr. Pier Mannucci: Von Willebrands sjukdom väcker stort intresse på grund av sin frekvens, även om den är mindre allvarlig än hemofili A och B. Den är dock mycket vanligare, vilket förklarar det stora intresset. Fenotypen är också ganska komplex, vilket gör sjukdomen svår att diagnostisera.
Patienter med misstanke om tillståndet bör remitteras till en specialistenhet. Genomsnittliga laboratorier och hematologienheter är vanligtvis inte tillräckligt förtrogna med de avancerade tekniker som krävs för diagnostik.
Proven har förbättrats, men de bygger fortfarande på mätning av von Willebrandfaktorantigen och trombocytassocierade von Willebrandfaktoregenskaper. Flera tester finns tillgängliga, alla med varierande användbarhet.
Det är också viktigt att kontrollera faktor VIII-nivåer, eftersom Von Willebrands sjukdom inte bara innebär brist på von Willebrandfaktor utan också en sekundär brist på koagulationsfaktor VIII. Liksom vid hemofili, men av en annan anledning – faktor VIII-genen fungerar normalt och proteinproduktionen är oförändrad.
Problemet är att von Willebrandfaktorn fungerar som skyddsprotein för faktor VIII i blodomloppet. När von Willebrandfaktorn är bristfällig eller dysfunktionell, minskar faktor VIII-nivåerna. Därför har patienter med Von Willebrands sjukdom även brist på faktor VIII.
Vid diagnostik bör man alltså även mäta faktor VIII. När det gäller behandling måste man ta hänsyn till flera faktorer. Von Willebrandfaktorn är viktig, men även de associerade faktorerna, inklusive faktor VIII.
Patienter med Von Willebrands sjukdom har goda behandlingsmöjligheter. Det finns plasmaherederade produkter som innehåller både faktor VIII och von Willebrandfaktor för att ersätta båda de bristande faktorerna. Dessa läkemedel har använts länge och representerar toppmodern terapi. De är fortfarande behandlingens ryggrad.
Desmopressin är ett annat alternativ, som först beskrevs av oss i Italien. Detta syntetiska läkemedel frisätter endogen faktor VIII och von Willebrandfaktor från cellers lagringsutrymmen. Så desmopressin kan användas utan att tillgripa plasmaprodukter.
Men desmopressin fungerar bara hos patienter som producerar någon mängd von Willebrandfaktor och faktor VIII. Vid mycket svår sjukdom måste man istället använda substitutionsbehandling med plasmaherederade produkter som innehåller båda faktorerna.
Den senaste nyheten är von Willebrandfaktorersättningsprodukter som endast ersätter von Willebrandfaktorn och inte faktor VIII. Detta är en fördel eftersom bristen primärt gäller von Willebrandfaktorn. Men man måste komma ihåg att faktor VIII också är bristfällig.
Som tur är stiger de endogena faktor VIII-nivåerna några timmar efter infusion av von Willebrandfaktor, eftersom produktionen är genetiskt intakt. Så von Willebrandfaktorkoncentrat utan faktor VIII är det senaste tillägget i vår behandlingsarsenal.
Dessa har vissa indikationer, men i stort har vi ett brett utbud av produkter för behandling av Von Willebrands sjukdom. Det är en mycket tillfredsställande behandling för den medfödda formen.
Dr. Anton Titov: Som du nämnde är de flesta fall av Von Willebrands sjukdom ärftliga. Men det finns också en förvärvad form. Vad innebär det?
Dr. Pier Mannucci: Den förvärvade formen beror inte på en defekt i von Willebrand-genen, som vid den medfödda formen. Istället är det något som sker under en patients liv där von Willebrandfaktorn antingen avlägsnas eller förstörs i blodomloppet.
Två relativt vanliga hematologiska sjukdomar är typiska exempel. Den ena är monoklonal gammopati av osäker signifikans, MGUS. Dessa patienter har vanligtvis inga större problem, men det onormala protein de producerar kan binda till och avlägsna von Willebrandfaktorn från cirkulationen.
Det monoklonala proteinet, ett immunoglobulin, fångar alltså von Willebrandfaktorn. Det är så patienter med MGUS utvecklar förvärvad Von Willebrands sjukdom. Tillståndet är vanligtvis godartat – förr kallades det godartad monoklonal gammopati, nu MGUS.
Det är därför de får brist på von Willebrandfaktor och drabbas av blödningar. Patienter med MGUS kan ha inga andra problem än just blödningar, eftersom det onormala proteinet binder von Willebrandfaktorn.
Ett annat typiskt exempel är vid myeloproliferativa sjukdomar, särskilt essentiell trombocytemi. Där kan trombocyttalen stiga till över en miljon. Höga trombocyttal kan orsaka både trombos och blödning, eftersom ett extremt antal trombocyter tenderar att binda von Willebrandfaktorn i blodomloppet.
Så patienter med essentiell trombocytemi blir sekundärt bristfälliga på von Willebrandfaktor. Behandlingen går ut på att sänka trombocyttalet till normala nivåer, vilket också återställer von Willebrandfaktornivåerna och stoppar blödningarna. Det är ett problem med vad jag kallar "trombocytmiljardärer".
Det finns andra orsaker till förvärvad Von Willebrands sjukdom, men dessa är de vanligaste. Generellt är den förvärvade formen alltid sekundär till en annan sjukdom. Till exempel hjärtsjukdomar där patienter bär onormala mekaniska hjärtklaffar. Men mekanismen är i grunden alltid absorption eller förstörelse av von Willebrandfaktorn.
Så defekten ligger inte på gennivå, men von Willebrandfaktorn blir bristfällig i cirkulationen.