Optimala behandlingsstrategier vid kombinerad aortastenos och kranskärlssjukdom

Hoppa till avsnitt

• Utmaningen med kombinerad hjärtsjukdom
• Klinisk fallpresentation
• Fördelar med aortaklaffbyte
• Riktlinjer för kranskärlsrevaskularisering
• Behandlingsbeslutsfattande
• Fullständig transkription

Utmaningen med kombinerad hjärtsjukdom

Att behandla patienter med både aortastenos och kranskärlssjukdom är en betydande klinisk utmaning. Dr. Jeffrey Popma, MD, beskriver detta som ett av de mest datatorka områdena inom modern kardiologi. Den centrala frågan är i vilken ordning de två tillstånden bör hanteras. Kliniker måste avgöra om kranskärlsrevaskularisering ska utföras före, under eller efter aortaklaffbytet.

Beslutet har stor betydelse för patientsäkerheten och de långsiktiga resultaten. Dr. Jeffrey Popma, MD, understryker komplexiteten i dessa fall under sin diskussion med Dr. Anton Titov, MD.

Klinisk fallpresentation

Dr. Jeffrey Popma, MD, presenterar ett typiskt fall: en 85-årig man med flera kardiovaskulära problem. Patienten led av svår aortastenos samtidigt som han hade en omfattande kranskärlssjukdom. Hans koronaranatomi visade en kritisk 90 % förträngning i den proximala delen av vänster kranskärl (LAD, left anterior descending artery).

Patienten hade också en 50 % förträngning i höger cirkumflexa kranskärl. Hans symptom inkluderade klassisk bröstsmärta och markant andnöd. Fallet illustrerar det komplexa beslutsfattande som krävs när flera hjärtillstånd samexisterar hos äldre patienter.

Fördelar med aortaklaffbyte

Aortaklaffbyte, oavsett om det görs via TAVR (transkateter aortaklaffbyte) eller öppen kirurgi, ger betydande fysiologiska fördelar. Dr. Jeffrey Popma, MD, förklarar att lindring av aortastenos dramatiskt förbättrar koronarperfusionen. Ingreppet leder till en gynnsam sänkning av vänster kammares enddiastoliska tryck.

Det minskar också hjärtmuskelns syreförbrukning i hela hjärtat. Dessa kombinerade effekter löser ofta anginasymptom utan ytterligare koronarintervention. Dr. Jeffrey Popma, MD, noterar att denna insikt har förändrat hur aggressivt kliniker närmar sig koronarstentning hos patienter med aortastenos.

Riktlinjer för kranskärlsrevaskularisering

Aktuella riktlinjer ger specifika rekommendationer för hantering av samtidig kranskärlssjukdom. Dr. Jeffrey Popma, MD, hänvisar till vägledning från American College of Cardiology, utarbetad av Dr. Steve Ramee. Dessa rekommendationer föreslår att kranskärlsrevaskularisering fortfarande är indikerad för vissa koronarlesioner.

Proximala LAD-lesioner och left main-sjukdom kräver vanligtvis intervention. Enligt Dr. Popma tjänar revaskularisering två huvudsakliga syften: Den förbättrar säkerheten inför det efterföljande aortaklaffbytet, och den adresserar potentiella koronartillträdesproblem som kan uppstå efter transkateter aortaklaffimplantation.

Behandlingsbeslutsfattande

Beslutet om behandlingssekvens kräver noggrann bedömning av flera faktorer. I det presenterade fallet valde Dr. Jeffrey Popma, MD, och hans team att behandla kranskärlssjukdomen först. De implanterade en lång Synergy-koronarstent i det kritiskt blockerade LAD-kärlet.

Detta tillvägagångssätt möjliggjorde stabilisering av koronarcirkulationen innan TAVR-ingreppet genomfördes. Patienten schemalades för att återkomma för transkateter aortaklaffbyte en månad senare. Dr. Popma erkänner för Dr. Anton Titov, MD, att den optimala strategin fortfarande är osäker för dessa komplexa fall.

Fallet belyser den pågående utvecklingen inom hanteringen av kombinerad klaff- och kranskärlssjukdom.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Patient med aortastenos och omfattande kranskärlssjukdom – hur väljer man det bästa behandlingsalternativet? Behandla aortaklaffen först eller börja med koronarstentning? Finns det ett kliniskt fall som du skulle kunna diskutera?

Dr. Jeffrey Popma, MD: Ja. Jag kan dela med mig av några osäkerheter kring vad vi bör göra. Det mest utmanande och datatorka området i vår vardagliga behandling av hjärtsjuka patienter är just detta. Det gäller revaskularisering av patienter som har kranskärlssjukdom och samtidig aortastenos.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Det är svårt att avgöra om behandling av kranskärlssjukdom ska ske före, under eller efter aortaklaffbyte. Jag ska beskriva ett fall som liknar ett vi hade för några veckor sedan.

Dr. Jeffrey Popma, MD: En 85-årig man, generellt frisk, med en mycket lång 90 % förträngning i den proximala delen av vänster kranskärl (LAD). Patienten hade också 50 % förträngning i höger cirkumflexa kranskärl. Han led dessutom av svår aortastenos. Patienten hade bröstsmärta och andnöd.

Dr. Anton Titov, MD: Detta är vad vi vet om aortastenos. Det är ny information.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Vi kan helt enkelt lindra aortastenos med transkateter aortaklaffbyte, TAVI. Eller så kan vi utföra öppen hjärtkirurgi för att byta aortaklaff. Då vet vi att vi får en sänkning av vänster kammares enddiastoliska tryck.

Dr. Anton Titov, MD: Detta leder till bättre koronarperfusion och lägre syreförbrukning i hjärtmuskeln. Allt detta är positiva effekter. Angina pectoris försvinner.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Vi har nu lärt oss att vi inte behöver vara lika aggressiva med vår koronarstentning hos patienter med aortaklaffsjukdom. Eftersom syretillförseln och förbrukningen i hjärtmuskeln ofta förbättras avsevärt. Efter aortaklaffbyte förbättras också syretillförseln till hjärtat.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Men i detta specifika fall hade patienten också en 90 % LAD-förträngning. Patienter med left main proximal LAD-lesion eller proximala högerlesioner är svåra att behandla.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Våra nuvarande riktlinjerekommendationer bygger på ett vägledningsdokument från American College of Cardiology, utarbetat av Dr. Steve Ramee. De föreslår att koronarrevaskularisering kan vara indikerad hos dessa patienter. Koronarstentning är indikerad av två skäl.

Dr. Jeffrey Popma, MD: En anledning är att göra proceduren säkrare. Detta gör aortaklaffbytet säkrare. För det andra kan det uppstå problem med koronartillträde med våra transkateter aortaklaffar. Då är det bättre att genomföra behandling av kranskärlssjukdomen före aortaklaffbytet.

Dr. Anton Titov, MD: Det kan vara bättre än att göra koronarstentning efter aortaklaffbyte.

Dr. Jeffrey Popma, MD: I detta fall utförde vi patientens LAD-koronarstentbehandling. Vi placerade en lång Synergy-koronarstent och öppnade koronarkärlet. Patienten kommer att återkomma om en månad. Då ska vi utföra TAVR-ingreppet. Vi har fortfarande inte listat ut vad det rätta alternativet är.

Dr. Anton Titov, MD: Kombinationen av kranskärlssjukdom och aortaklaffsjukdom är verkligen mycket intressant. Det är ett mycket komplext fall av hjärtsjukdomsbehandling. Professor Popma, tack så mycket för detta mycket intressanta samtal. Vi hoppas att återkomma till dig med fler frågor i framtiden. Jag är säker på att det kommer att vara mycket intressant för tittare över hela världen.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Tack för att jag fick vara med!