Val av rätt kranskärlsstent: Obelagd stent kontra läkemedelsavgivande stent

Hoppa till avsnitt

• Nyckelfaktorer vid stentval
• Utveckling av stentteknologi
• Överväganden kring dubbel antiplateletterapi
• Indikationer för obelagda stenter
• Preferenser för läkemedelsavgivande stenter
• Framtida stentutveckling
• Fullständig transkription

Nyckelfaktorer vid stentval

Valet mellan obelagd stent och läkemedelsavgivande stent baseras på flera kritiska patientfaktorer. Dr. Jeffrey Popma, MD, förklarar att begränsningar i antikoagulationsbehandling, planerade kirurgiska ingrepp och kranskärlets diameter är viktiga överväganden. Beslutet är inte en standardlösning utan kräver noggrant kliniskt omdöme. Dr. Anton Titov, MD, påpekar den pågående debatten kring optimalt stentval vid olika former av kranskärlssjukdom.

Utveckling av stentteknologi

Stentteknologin har utvecklats dramatiskt sedan de tidiga dagarna. Dr. Jeffrey Popma, MD, beskriver de initiala Taxus- och Cypher-stenterna som hade inflammatoriska polymerer som krävde långvarig dubbel antiplateletterapi. Denna äldre teknologi medförde en betydande risk för sen stenttrombos, särskilt om patienter avbröt behandlingen. Moderna stenter har tunnare stödstrukturer och mer biokompatibla polymerer, vilket har förändrat risk-nyttoprofilen grundläggande. Dessa förbättringar har gjort läkemedelsavgivande stenter säkrare och effektivare än tidigare modeller.

Överväganden kring dubbel antiplateletterapi

Den nödvändiga varaktigheten för dubbel antiplateletterapi (DAPT) är avgörande för stentvalet. Dr. Jeffrey Popma, MD, noterar att rädslan för stenttrombos vid DAPT-avbrott historiskt ledde många läkare att välja obelagda stenter. Detta var en strategi för att undvika blödningskomplikationer hos patienter som inte tålde långvarig behandling. Idag har nyare stentdesigner avsevärt förbättrat trombosriskprofilen för läkemedelsavgivande stenter. Ändå förblir behovet av att tidigt avbryta DAPT, till exempel för kirurgi, en nyckelfaktor i beslutsprocessen.

Indikationer för obelagda stenter

Dr. Jeffrey Popma, MD, begränsar nu användningen av obelagda stenter till två specifika kliniska scenarier. Det första är patienter med mycket små kranskärl, specifikt med en diameter på 2 millimeter eller mindre, eftersom läkemedelsavgivande stenter inte finns tillgängliga i dessa storlekar. Det andra är patienter som är schemalagda för kirurgi inom den närmaste månaden och därför endast tål en månads dubbel antiplateletterapi. I hans nuvarande praxis utgör dessa indikationer endast cirka 5% av stentfallen.

Preferenser för läkemedelsavgivande stenter

Läkemedelsavgivande stenter är nu det föredragna valet i de flesta perkutana koronara interventioner. Dr. Jeffrey Popma, MD, uppger att hans användning av läkemedelsavgivande stenter är cirka 95%, vilket speglar deras överlägsna prestanda och säkerhet med modern design. Förekomsten av stenttrombos med dagens läkemedelsavgivande stenter kan vara lika låg eller till och med lägre än med obelagda stenter. Detta gör dem till standardalternativet för de flesta patienter som behöver stent, förutsatt att det inte finns kontraindikationer för längre DAPT-behandling.

Framtida stentutveckling

Området interventionell kardiologi fortsätter att utvecklas med lovande nya stentteknologier. Dr. Jeffrey Popma, MD, diskuterar Synergy-stenten, som har en biosorbarbar polymer som helt löser upp sig inom 90 dagar tillsammans med läkemedlet. Pågående kliniska prövningar utforskar möjligheten att säkert avbryta dubbel antiplateletterapi vid 90 dagar med denna teknologi. Dessutom förväntas utvecklingen av mycket smala läkemedelsavgivande stenter ytterligare minska behovet av obelagda stenter i små kärl. Dr. Anton Titov, MD, och Dr. Jeffrey Popma, MD, är överens om att detta är ett spännande och snabbt framskridande område inom medicinen.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Stentteknologin utvecklas snabbt. När bör en patient fortfarande få en obelagd stent istället för en läkemedelsavgivande stent? Begränsningar i antikoagulationsbehandling, andra planerade ingrepp och diametern på kranskärlet som ska stentas är alla viktiga faktorer. Valet mellan läkemedelsavgivande och obelagda stenter är fortfarande en debattfråga.

I vilka situationer vid kranskärlssjukdom räcker obelagda stenter? När är läkemedelsavgivande stenter att föredra?

Dr. Jeffrey Popma, MD: Ja. Svaret på frågan om man ska använda läkemedelsavgivande eller obelagda stenter har en tidsaspekt. Vilken fas i stentutvecklingen befinner vi oss i?

I början av stentutvecklingen fanns två stenter: Taxus och Cypher. Båda hade polymerer på ytan som var inflammatoriska. Som resultat var vi tvungna att ge långvarig dubbel antiplateletterapi.

Vi oroade oss för en hög frekvens av sen stenttrombos efter ett år, när patienter slutade med sin dubbel antiplateletterapi. Därför var vi begränsade av hur länge vi kunde ge denna behandling. Vi var alltid rädda för att avbryta den.

Under dessa omständigheter kunde patienter få obelagda stenter istället för läkemedelsavgivande. Detta gjordes för att undvika potentiella blödningar eller stenttrombos vid behandlingsavbrott.

Dr. Anton Titov, MD: Detta gällde stenterna under perioden 2003–2004. Idag är utrustningen mycket annorlunda.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Stenternas stödstrukturer är mycket tunnare. Polymererna är tunnare och mer biokompatibla, åtminstone enligt vår nuvarande förståelse. Förekomsten av stenttrombos kan nu vara lika bra eller till och med något lägre med läkemedelsavgivande stenter jämfört med obelagda.

Idag begränsar jag användningen av obelagda stenter till patienter med kärl på 2 millimeter eller mindre. Vi har inte läkemedelsavgivande stenter i dessa storlekar än, men mycket smala lumen-stenter är på väg.

Eller så använder jag dem på patienter som inom en månad ska genomgå kirurgi och bara kan ha dubbel antiplateletterapi i en månad.

Vi befinner oss i en gråzon nu. Det pågår kliniska prövningar med Synergy-stenten, som har en biosorbarbar polymer som försvinner inom 90 dagar tillsammans med läkemedlet.

Vi undersöker i en registerserie om vi kan avbryta antiplateletterapin efter 90 dagar hos dessa patienter. Vi hoppas att patienter förblir utan risk för stenttrombos eftersom allt som återstår efter 90 dagar är en metallstent.

Dr. Anton Titov, MD: Detta är verkligen ett utvecklande koncept.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Jag skulle säga att min användning av läkemedelsavgivande stenter är 95%. I de 5% av fallen då jag använder obelagda stenter måste jag ha en god anledning.