Polypillstrategi för att förebygga hjärt-kärlsjukdom och hjärtsvikt

Hoppa till avsnitt

• Polypillkoncept och sammansättning
• Mekanism och fördelar med lågdosterapi
• Utmaningen med hjärtsviktsinläggningar
• Innovation med diuretisk polypill
• SGLT2-hämmarens roll vid hjärtsvikt
• Framtida förebyggande strategier
• Fullständig transkription

Polypillkoncept och sammansättning

Dr. David Ellison, MD, är mycket entusiastisk över polypillstrategin för att förebygga hjärt-kärlsjukdom. En polypill innehåller vanligtvis en kombination av läkemedel i låg dos: en statin för kolesterolbehandling, ibland acetylsalicylsyra för att förhindra blodproppar, en ACE-hämmare eller ARB för blodtryckskontroll, samt ett tiaziddiuretikum som hydroklortiazid eller indapamid. Denna flerkomponentsstrategi har visat sig minska hjärt-kärlhändelser med cirka 50 % i kliniska studier, särskilt i länder som Iran och Pakistan där den används i stor skala.

Mekanism och fördelar med lågdosterapi

Nyckeln till polypillens framgång är användningen av flera läkemedel i mycket låga doser. Dr. David Ellison, MD, förklarar att varje läkemedelsklass ger fördelar i full dos, men också kan utlösa skadliga fysiologiska motreaktioner. Till exempel stimulerar diuretika renin-angiotensin-aldosteronsystemet, medan ACE-hämmare ibland leder till vätskeansamling. Genom att blockera flera mekanismer samtidigt med låga doser får man alla fördelar medan biverkningar och kompensationsmekanismer – som ofta försämrar effekten av enkelläkemedel – minimeras.

Utmaningen med hjärtsviktsinläggningar

Dr. David Ellison, MD, belyser det stora problemet med akut förvärrad hjärtsvikt i USA. Hjärtsvikt är en av de vanligaste orsakerna till sjukhusvård, kostar miljarder dollar årligen och medför stort lidande för patienterna. Nuvarande behandling innebär ofta höga doser av slingdiuretika för att hantera vätskeöverbelastning under akuta skov. Men enligt Dr. Ellisons forskning utlöser dessa höga doser kompensatorisk hypertrofi i andra delar av nefronet, vilket i längden minskar deras effekt och bidrar till återkommande inläggningar.

Innovation med diuretisk polypill

Dr. David Ellison, MD, och hans team undersöker ett revolutionerande "diuretiskt polypill"-tillvägagångssätt för att förebygga hjärtsviktsdekompensation. Istället för att vänta tills patienter behöver sjukhusvård och ge höga doser slingdiuretika, använder denna förebyggande strategi mycket små doser av läkemedel som blockerar transport i flera njursegment samtidigt: proximala tubuli, Henles slinga, distala konturerade tubuli och samlingsrör. Detta målriktade angreppssätt syftar till att förhindra de kompensatoriska njurförändringar som annars leder till behandlingsresistens och återinläggningar.

SGLT2-hämmarens roll vid hjärtsvikt

Dr. David Ellison, MD, diskuterar de anmärkningsvärda fördelarna med SGLT2-hämmare, som fungerar som diuretika genom att öka natriumutsöndringen samtidigt som de hjälper till att behandla diabetes. Dessa läkemedel har visat nästan mirakulösa effekter vid behandling av hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion, kronisk njursjukdom och minskad risk för flera sjukdomar. SGLT2-hämmare är dessutom den första läkemedelsklassen som har visat sig effektiv vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion. Dr. Ellisons forskning utforskar användningen av SGLT2-hämmare i proximala tubuli som en del av den diuretiska polypillstrategin för att förebygga dekompensation och upprätthålla patienternas hälsa längre.

Framtida förebyggande strategier

Dr. David Ellison, MD, betonar att det optimala sättet att hantera hjärtsvikt är att förebygga snarare än att hantera kriser. Medan den traditionella modellen fokuserar på att behandla akuta skov med högdosdiuretika, ligger framtiden i förebyggande strategier som upprätthåller stabilitet. Polypillkonceptet, oavsett om det gäller hjärt-kärlsjukdom eller hjärtsvikt, representerar ett paradigmskifte mot lågdos- och målriktad terapi som samverkar med kroppens fysiologi istället för att utlösa kompensationsmekanismer som i slutändan blir kontraproduktiva. Dr. Ellisons forskning fortsätter att utforska dessa innovativa metoder för att hålla patienter friska längre.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Diuretika som hydroklortiazid och indapamid ingår i polypillen. Polypillen har särskilt tagits i bruk i länder utanför västvärlden, som Iran och Pakistan, och verkar ha minskat hjärt-kärlhändelser med 50 %. Vad anser du om polypillstrategin för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom i befolkningen?

Dr. David Ellison, MD: Jag älskar faktiskt idén. Jag nämnde det tidigare och vill återkomma till diuretikan i polypillen. Tanken är, som vi pratade om, att små doser av flera läkemedel som var och en ger fördelar kan ge färre biverkningar eller inga alls, samtidigt som effekten blir dramatisk.

Dr. David Ellison, MD: En typisk polypill innehåller en statin, ibland acetylsalicylsyra, lite ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, och ett tiaziddiuretikum. Alla dessa läkemedel förbättrar patientutfall i full dos. Men ett problem är att de kan utlösa fysiologiska motreaktioner som kan vara skadliga.

Ett diuretikum stimulerar till exempel renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Vi har pratat om att angiotensin och aldosteron kan vara skadliga; de kan orsaka skador. Att stimulera systemet kan alltså ha negativa effekter. Men vi anser att fördelarna med tiaziddiuretika uppväger riskerna.

Å andra sidan kan hämmande av renin-angiotensinsystemet och sänkt blodtryck ibland leda till vätskeansamling, vilket är dåligt. Teoretiskt sett kan man alltså, genom att blockera flera steg i kedjan, få alla de positiva effekterna utan de negativa. Med mycket låga doser undviker man dessutom de flesta biverkningar.

Jag är mycket entusiastisk över polypillen. Data är mycket spännande. Huruvida den bör ges brett i länder som USA eller Europa är det inte tillräckligt med entusiasm för just nu, men jag tror att det beror mer på tröghet än på vetenskapliga data.

Om jag kunde råda någon jag känner, och om det fanns tillgängligt här, skulle jag nog föreslå det. Men låt oss återgå till diuretika. Jag tror att samma fenomen gäller där.

Jag nämnde att akut förvärrad hjärtsvikt, eller patienter med återkommande inläggningar, är ett stort problem i USA. Det är en av de vanligaste orsakerna till sjukhusvård, kostar miljarder dollar, och patienter lider avsevärt under dessa episoder.

Vad kan vi göra för att minska risken? Just nu ger vi superhöga doser av slingdiuretika när patienter kommer in, eftersom vi måste. Det är det enda sättet att få hjärtsviktspatienter att diuresera.

Men vi förstår nu, delvis från vårt eget labb, att höga doser av ett diuretikum orsakar kompensation i njuren. När man ger en hög dos av ett slingdiuretikum kroniskt, blir andra delar av njuren hypertrofiska.

Dr. David Ellison, MD: Man får hypertrofi i andra delar av nefronet när man blockerar transport i ett segment. Vi tror att en anledning till att patienter får återfall och att slingdiuretika tappar effekt är att de hypertrofiska segmenten som inte blockeras övertar.

Så rätt tidpunkt att hantera detta är inte när patienter kommer in med akut dekompensation, utan innan de dekompenserar. Vi studerar detta i labbet och hoppas kunna översätta det till kliniken.

Istället för en mycket hög dos av ett slingdiuretikum, ger man en mycket liten dos av ett läkemedel som blockerar transport i proximala tubuli, Henles slinga, distala konturerade tubuli och samlingsrör. Då får man en effektiv diures utan de kompensatoriska mekanismer som annars blir till ett hinder.

Så vi testar i princip ett diuretiskt polypill för att se om vi kan förebygga de kompensatoriska förändringar i njuren som leder till inläggningar. Vi vet inte svaret än, men vi är på god väg.

Jag tror verkligen att ett sådant tillvägagångssätt är mycket vettigt. Jag vill tillägga att vi nu vet att SGLT2-hämmare, som är diuretiska – de ökar natriumutsöndringen och hjälper till att behandla diabetes – är nästan mirakulösa. De kan behandla hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion, kronisk njursjukdom och minska risken för många sjukdomar.

Det är den första läkemedelsklassen som har visat sig effektiv vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion.

Dr. David Ellison, MD: Det är verkligen utmärkta läkemedel.

Dr. David Ellison, MD: Så istället för ett typiskt diuretikum i proximala tubuli, undersöker vi att använda en SGLT2-hämmare där, i mycket små doser, för att förebygga dekompensation och hålla patienter friska längre.