Cancer, blodproppar och antikoagulantbehandling: En omfattande guide

Hoppa till avsnitt

• Sambandet mellan cancer och trombos
• Behandlingsalternativ med antikoagulantia
• DVT som screeningssignal för cancer
• Antikoagulantia i cancertherapi
• Acetylsalicylsyra i cancerprevention
• Kliniska rekommendationer och slutsatser
• Fullständig transkription

Sambandet mellan cancer och trombos

Cancer är en betydande och stark riskfaktor för venös trombos, särskilt djup ventrombos (DVT). Dr. Pier Mannucci, MD, framhåller att risken är särskilt förhöjd under aktiv cancerbehandling, inklusive kemoterapi och kirurgi. Vissa cancertyper, som pankreascancer och cancer i mag-tarmkanalen, bär en särskilt hög risk för trombos. Det hyperkoagulabla tillståndet som hör samman med malignitet gör proaktiva åtgärder avgörande för patientsäkerheten.

Behandlingsalternativ med antikoagulantia

Antikoagulantbehandling är standard för att förebygga och behandla blodproppar hos cancerpatienter. Dr. Pier Mannucci, MD, pekar på lågmolekylärt heparin (LMWH) och direkta orala antikoagulantia (DOAC) som de främsta behandlingsalternativen. Han påpekar att även om DOAC erbjuder bekvämligheten av oral administrering, finns det inga entydiga bevis för att de är överlägsna LMWH. LMWH har en lång och etablerad historia som det bästa valet för att hantera trombos i denna sårbara grupp, som ofta är trombocytopenisk eller skör på grund av kemoterapi.

DVT som screeningssignal för cancer

En diagnos av djup ventrombos kan ibland vara det första kliniska tecknet på en underliggande, okänd cancer. I sin diskussion med Dr. Anton Titov, MD, erkänner Dr. Mannucci denna kliniska realitet. Men han framhåller en avgörande, evidensbaserad invändning: omfattande cancerscreening hos patienter med oprovocerad DVT men inga andra symptom rekommenderas generellt inte. Sådan bred screening har visat sig vara ineffektiv ur kostnadssynpunkt och, viktigast av allt, påverkar inte utfallet av eventuell cancer som upptäcks.

Antikoagulantia i cancertherapi

Idén att använda antikoagulantia som heparin för att behandla cancer direkt eller förhindra dess spridning har undersökts. Dr. Pier Mannucci, MD, ger en tydlig bedömning: även om tidiga experimentella data var lovande, har kliniska studier på människor varit tämligen nedslående. Han klargör att antikoagulantia ges till cancerpatienter specifikt för att förebygga trombotiska komplikationer, inte för att kontrollera cancerns spridning eller progression. Att använda dem för direkt cancerbehandling orsakar ofta fler problem än det avser att lösa.

Acetylsalicylsyra i cancerprevention

Samtalet med Dr. Anton Titov, MD, vänder sig sedan till acetylsalicylsyra, en antiplateletagent. Dr. Pier Mannucci, MD, belyser ett mer lovande forskningsområde: acetylsalicylsyras potentiella roll i cancerprevention. Stora observationsstudier på tusentals människor som tar lågdosacetylsalicylsyra för kardiovaskulär prevention har noterat en lägre cancerincidens, särskilt för kolorektalcancer och urinblåsecancer. Den föreslagna mekanismen är att acetylsalicylsyra förhindrar bildandet av skyddande "kokonger" runt metastaserande cancerceller. Pågående kliniska prövningar undersöker specifikt denna potentiella fördel.

Kliniska rekommendationer och slutsatser

Dr. Pier Mannucci, MD, avslutar med praktiska kliniska riktlinjer. Han betonar att beslutet att använda något läkemedel, inklusive acetylsalicylsyra för potentiell cancerprevention, måste baseras på en tydlig primär indikation på grund av risken för biverkningar. Till exempel är acetylsalicylsyra motiverat för primär eller sekundär prevention av kardiovaskulära händelser, med eventuell cancerriskreduktion som en potentiell bonus. Intervjun med Dr. Anton Titov, MD, ger en nyanserad översikt som skiljer mellan beprövade användningsområden för antikoagulantia i tromboshantering och de mer spekulativa, men intressanta, områdena som direkt cancertherapi och prevention.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Cancer och ökad benägenhet för blodproppar i vener samexisterar ibland. Djup ventrombos, eller DVT, kan vara det första tecknet på cancer. Lågmolekylärt heparin har använts för att förebygga blodproppskomplikationer hos patienter med cancer. Men lågmolekylärt heparin kan också ha en preventiv och skyddande roll mot cancerutveckling och särskilt mot metastaser. Hur kan lågmolekylärt heparin och andra antitrombotiska läkemedel minska cancerrisk och dödlighet i cancer?

Dr. Pier Mannucci, MD: Cancer är en känd riskfaktor för trombos, särskilt venös trombos. Det är en stark riskfaktor, mycket starkare än de jag nämnde tidigare. Trombosrisk är särskilt förhöjd under aktiv kemoterapi och för vissa cancertyper—cancer i mag-tarmkanalen, pankreascancer. Men vid alla cancertyper, särskilt under kemoterapi och kirurgi, är profylax med lågmolekylärt heparin eller med nya direkta orala antikoagulantia viktigt.

Vi kommer att återkomma till det. När det gäller heparin, tillsammans med direkta orala antikoagulantia, är det behandlingsvalet. Vissa patienter utvecklar trots dessa försiktighetsåtgärder trombos vid cancer.

Det har visats att jämfört med vitamin K-antagonister, är blödningsrisken lägre hos patienter som genomgår kemoterapi. De är ofta trombocytopeniska eller sköra. Det har visats att lågmolekylärt heparin är det bästa valet för att förebygga och behandla trombos.

Det är debatterbart, även om det nyligen har visats att direkta orala antikoagulantia är likvärdiga med lågmolekylärt heparin. Jag tror inte att det finns solid evidens för att DOAC (NOAC) är överlägsna. Men direkta orala antikoagulantia har fördelen att de inte kräver frekventa injektioner i magen. Så det finns fördelar med DOAC.

Många är övertygade om att de är något bättre. Det är min syn på prevention av trombos hos cancerpatienter. Det gäller också för behandling av trombos hos de som har cancer och utvecklar trombos.

Du nämnde också kort frågan om huruvida trombos kan vara det första tecknet på cancer. Det är en mycket kontroversiell fråga. Baserat på min kliniska erfarenhet är det sant att trombos ibland har väckt misstanke om cancer.

Men det har visats att omfattande screening efter cancer hos patienter utan tidigare cancerdiagnos som utvecklar trombos troligen inte är värt mödan. Naturligtvis, om jag utöver trombos har andra starka riskfaktorer för cancer, som ålder, skulle jag vara orolig. Men jag skulle inte genomgå en bred cancerscreening eftersom det har visats vara ineffektivt ur kostnadssynpunkt.

Viktigast av allt, screening efter cancer vid trombos påverkar inte förloppet av en eventuell cancer som senare utvecklas. Så det är budskapet.

En annan sak du nämnde i din introduktion är huruvida lågmolekylärt heparin eller andra antikoagulantia är effektiva mot cancer. Det finns experimentella data som visar att inhibering av koagulation och trombos kan hjälpa till att förhindra cancer metastas, särskilt bildandet av metastaser.

Jag kan säga att så vitt jag vet, är det inte min starka sida när det gäller mina publikationer. Men jag tror att jag känner till litteraturen ganska väl på detta område. Jag tror inte att det finns några försök att ge ett antikoagulantium, inklusive lågmolekylärt heparin eller ofraktionerat heparin, för att förebygga cancer.

Om något, ges dessa läkemedel för profylax av trombos, men inte för att kontrollera metastaser eller eliminera cancer hos patienter som redan har cancer. Ur det perspektivet har de experimentella data för cancerbehandling med antikoagulantia, som var ganska lovande, varit tämligen nedslående.

Jag är inte säker på att alla delar denna åsikt. Men vad jag med säkerhet kan säga är att jag inte känner till någon bättre cancerbehandling än med de multipla läkemedlen, kirurgi eller strålbehandling som också inkluderar användning av antikoagulantia. Om antikoagulantia ges i dessa situationer, är det för att förebygga trombos. De ges inte för att förebygga cancerns spridning.

Det är min ärliga åsikt om detta viktiga ämne. Naturligtvis fanns det många förhoppningar, men jag tror att de kliniska studierna på människor har varit ganska nedslående. Antikoagulantia orsakade ofta fler problem än de avsåg att förhindra.

Acetylsalicylsyra, med sin antiplateleteffekt, har vissa data som visar att den kan förebygga bildandet av slags kokonger runt metastaserande cancerceller. Det finns statistik från studier av acetylsalicylsyra som kan indikera färre metastaser hos personer med en etablerad cancerdiagnos. Men det är förstås spekulativt.

Dr. Anton Titov, MD: Tack. Du nämnde historien om acetylsalicylsyra. Det är lite annorlunda eftersom vi hanterar en antiplateletagent, inte ett antikoagulantium.

Dr. Pier Mannucci, MD: Historien om acetylsalicylsyra i cancer är mer signifikant och lovande, även om den ännu inte är fastställd. Många tar acetylsalicylsyra av olika skäl, primär eller sekundär prevention av hjärt-kärlsjukdom. Det finns två enorma studier gjorda på tusentals människor.

Det har observerats att för dessa personer som regelbundet tog acetylsalicylsyra för primär eller sekundär prevention, fanns en lägre cancerincidens. Särskilt i matsmältningskanalen, framför allt tjocktarmscancer. Men cancerincidensen var också lägre i andra organ, som urinblåsan.

Detta är lovande data. Nu pågår kliniska studier som specifikt adresserar denna fråga. Jag har inte sett dem publicerade än. Men om det finns andra skäl, kan att ta en lågdos acetylsalicylsyra om dagen hjälpa till att förebygga cancer, särskilt i mag-tarmkanalen.

Jag tycker det är ganska lovande. Men för att vara ärlig, skulle jag inte ge ett läkemedel med biverkningar om det inte finns en annan indikation. Så acetylsalicylsyra är indikerat som primär prevention hos personer med risk för trombos på grund av andra riskfaktorer, särskilt för venös trombos, eller som sekundär prevention hos dem som redan har haft stroke eller kranskärlssjukdom. Det är min personliga åsikt.