Hantering av biverkningar från mineralokortikoidreceptorantagonister vid hypertoni och njursjukdom

Hoppa till avsnitt

• Risk för hyperkalemi med MRA
• Spironolaktonmetaboliter och njursjukdom
• Hantering av förhöjda kaliumvärden
• Östrogena biverkningar av MRA
• Högdosöverväganden vid särskilda tillstånd
• Nytt läkemedel: Finerenone mot njursjukdom
• Fullständig transkription

Risk för hyperkalemi med MRA

Mineralokortikoidreceptorantagonister (MRA) som spironolakton och eplerenon ökar risken för hyperkalemi, det vill säga förhöjda kaliumvärden i blodet. Enligt Dr. David Ellison, MD, är detta den främsta risken med dessa läkemedel. Risken förvärras avsevärt vid njursjukdom. Hyperkalemi kan också uppstå när MRA kombineras med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB), som ofta används vid hjärt- och njursjukdomar.

Spironolaktonmetaboliter och njursjukdom

Dr. David Ellison, MD, påpekar en viktig farmakologisk skillnad mellan spironolakton och eplerenon. De aktiva substanserna som blockerar mineralokortikoidreceptorn är inte spironolakton i sig, utan dess metaboliter. Hos patienter med normal njurfunktion ackumuleras inte dessa metaboliter i onödan. Däremot kan de hos njursjuka patienter nå höga koncentrationer, vilket leder till en potent och långvarig receptorblockad.

Dr. Ellison förtydligar att denna ackumulering gör hyperkalemin särskilt svårbehandlad hos njursjuka som tar spironolakton. Effekten kan kvarstå i upp till en vecka, eftersom de aktiva metaboliter fortfarande finns i kroppen. Denna långvariga verkan saknas hos eplerenon, vilket teoretiskt gör det till ett säkrare alternativ, även om det kan vara något mindre effektivt i vissa fall.

Hantering av förhöjda kaliumvärden

När en patient med MRA-behandling utvecklar hyperkalemi är målet att kontrollera kaliumnivån utan att avbryta den terapeutiska behandlingen. Dr. David Ellison, MD, beskriver flera strategier. Ett alternativ är att öka dosen av ögondiuretika om patienten är volymöverbelastad, eftersom dessa läkemedel främjar kaliumutsöndring. En annan modern metod är att använda nya orala kaliumbindare.

Dessa kaliumbindare verkar i tarmen och hindrar kalium från kosten att tas upp i blodet. Enligt Dr. Ellison gör dessa läkemedel det möjligt att fortsätta med spironolakton eller eplerenon samtidigt som allvarlig hyperkalemi undviks, särskilt hos riskgrupper som patienter med hjärtsvikt och njursvikt.

Östrogena biverkningar av MRA

Förutom hyperkalemi kan mineralokortikoidreceptorantagonister orsaka östrogena biverkningar på grund av strukturella likheter med steroidhormoner. Dr. David Ellison, MD, påpekar att spironolakton kan binda till östrogenreceptorer, vilket kan leda till gynekomasti (bröstförstoring hos män) och menstruationsrubbningar hos kvinnor. Dessa biverkningar kan påverka livskvaliteten och läkemedelsföljsamheten negativt.

De östrogena effekterna är dosberoende. De är ovanligare vid lägre doser (25–50 mg), som vanligen används vid hjärtsvikt, men vanligare vid högre doser. Dr. Ellison framhåller att eplerenon är mer specifik och inte ger dessa biverkningar, vilket är en klinisk fördel för drabbade patienter.

Högdosöverväganden vid särskilda tillstånd

Dr. David Ellison, MD, diskuterar patientgrupper som ofta kräver höga doser MRA, vilket ökar risken för biverkningar. Patienter med primär hyperaldosteronism, en sjukdom med överproduktion av binjurebarkshormon, behöver ofta höga doser spironolakton. Detsamma gäller patienter med levercirros som utvecklat ascites och ödem, då de har höga aldosteronnivåer och ofta behöver 100–200 mg spironolakton per dag eller mer.

Vid dessa höga doser blir östrogena biverkningar som gynekomasti och menstruationsrubbningar vanliga och kan vara särskilt besvärliga. Det är en klinisk utmaning att balansera fördelarna med aldosteronblockad mot biverkningarnas inverkan på livskvaliteten.

Nytt läkemedel: Finerenone mot njursjukdom

Dr. David Ellison, MD, introducerar finerenone, en ny icke-steroidal mineralokortikoidreceptorantagonist som godkänts av FDA de senaste två åren. Finerenone utvecklades specifikt för att bromsa progressionen av kronisk njursjukdom (CKD), särskilt diabetisk njursjukdom. Detta är en ny och viktig indikation för aldosteronblockering, utöver hypertoni och hjärtsvikt.

Tidiga data tyder på att finerenone ger mindre hyperkalemi jämfört med spironolakton, även om direkta jämförelsestudier saknas. Finerenone erbjuder kliniker ytterligare ett verktyg för att behandla CKD med en potentiellt mildrare biverkningsprofil än äldre MRA.

Fullständig transkription

Dr. David Ellison, MD: För spironolakton, eplerenon eller andra mineralokortikoidreceptorantagonister finns det flera olika biverkningar. Den främsta är hyperkalemi. Om de ges till patienter med njursjukdom, eller till de som samtidigt tar ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, är hyperkalemi vanligt. Det är den stora utmaningen med dessa läkemedel.

En viktig poäng är att det inte är spironolakton i sig som blockerar mineralokortikoidreceptorn, utan dess metaboliter. Hos personer med normal njurfunktion ackumuleras inte dessa metaboliter. Men hos njursjuka kan de byggas upp till höga nivåer.

Om en njursjuk patient som tar spironolakton får hyperkalemi, kan den vara svår att behandla. Den kan kvarstå i upp till en vecka, eftersom de aktiva metaboliter fortfarver verkar. Detta sker inte med eplerenon.

Teoretiskt borde eplerenon vara ett bättre läkemedel, men det verkar vara något mindre effektivt i många situationer, så många väljer fortfarande spironolakton.

Hyperkalemi är ett stort problem, särskilt hos hjärtsviktspatienter och de med njursvikt. Men dessa läkemedel har också andra fördelaktiga effekter, så målet är att försöka behålla behandlingen.

Vad gör man då om en patient får hyperkalemi? Ett alternativ är att öka dosen av ögondiuretika om patienten är volymöverbelastad, eftersom dessa ökar kaliumutsöndringen. Ett annat är att använda nya orala kaliumbindare. Dessa binder kalium i tarmen så att det inte tas upp i blodet.

Många använder dessa läkemedel för att kunna fortsätta med spironolakton och undvika allvarlig hyperkalemi.

En annan viktig biverkning är de östrogena effekterna. Eftersom östrogen och aldosteron båda är steroidhormoner, finns det en viss korsreaktivitet.

Personer som tar spironolakton kan få gynekomasti och menstruationsrubbningar. Detta kan vara besvärligt för patienterna. Biverkningarna är ovanligare vid lägre doser, som de 25–50 mg som vanligen används vid hjärtsvikt, men de förekommer.

Dessa effekter saknas hos eplerenon, som är mer specifik. Men eftersom spironolakton har starkt stöd i evidensen, väljs det ofta som första val.

När det gäller patienter med primär hyperaldosteronism eller levercirros med ascites och ödem – som har höga aldosteronnivåer – behöver man ofta mycket höga doser spironolakton, upp till 100–200 mg per dag eller mer. Då blir biverkningarna som gynekomasti och menstruationsrubbningar vanliga och kan vara problematiska.

Detta gäller för mineralokortikoidreceptorblockerare, särskilt spironolakton.

Jag bör också nämna ett helt nytt läkemedel, finerenone, som godkändes av FDA de senaste två åren. Finerenone har visats bromsa progressionen av kronisk njursjukdom.

Det är ett nytt tillvägagångssätt för behandling av kronisk och diabetisk njursjukdom som verkar fördelaktigt. Vissa data tyder på att finerenone ger mindre hyperkalemi jämfört med spironolakton, även om direkta jämförelser saknas.

Finerenone godkändes för att bromsa progressionen av kronisk njursjukdom. Det är en ny indikation för dessa läkemedel, som vi kan kalla en framväxande användning av aldosteronblockad.