En reserelaterad fall av eosinofil meningit: Förstå neurologiska symptom efter internationella resor

Innehållsförteckning

• Fallpresentation
• Medicinsk historia och resebakgrund
• Sjukhusundersökningsfynd
• Resultat från diagnostiska tester
• Differentialdiagnostiska överväganden
• Slutdiagnos: Angiostrongylias
• Kliniska implikationer för patienter
• Studiebegränsningar
• Patientrekommendationer
• Källinformation

Fallpresentation

En 30-årig kvinna inläggs på Massachusetts General Hospital med huvudvärk och dysestesi (onormala brännande förnimmelser). Hennes symptom började 8 dagar tidigare med en brännande känsla i fötterna, som under de följande 2 dagarna spred sig uppåt i benen. Förnimmelserna förvärrades vid lätt beröring, ett tillstånd som kallas allodyni.

Behandling med ibuprofen gav ingen lindring. Patienten upplevde samtidig trötthet, som hon först tillskrev jetlag efter att ha återvänt från en 3-veckors resa till Thailand, Japan och Hawaii.

Fem dagar före inläggningen besökte hon en annan akutmottagning, där hennes vitalparametrar var stabila: temperatur 37,2°C, blodtryck 120/60 mm Hg, puls 106 slag/minut, andningsfrekvens 18 andetag/minut och syremättnad 100%. Inledande blodprover visade normal njurfunktion, elektrolyter, glukos och kreatinkinas. Anmärkningsvärt var att hennes vita blodkroppar var 8 680/μL (referensintervall 3 900–11 000) med en förhöjd eosinofilnivå på 870/μL (referensintervall 0–450).

Tre dagar före inläggningen spreds hennes sensoriska symptom till bålen och armarna, och hon utvecklade huvudvärk. Hemma mätte hon en feber på 38,3°C två dagar före inläggningen. Ett andra besök på akutmottagningen dagen före inläggningen visade ihållande eosinofili (1 050/μL) och lätt metabol acidos.

Medicinsk historia och resebakgrund

Patienten hade en tidigare historia av irritabel tarm och använde dicyclomin och linaklotid. Hon bodde i kustnära New England, arbetade på kontor och hade ingen tobaks-, alkohol- eller narkotikaanvändning.

Hennes senaste resehistoria var betydelsefull: hon hade återvänt 12 dagar tidigare från en 3-veckors resa som inkluderade:

• Bangkok, Thailand: besökte staden och åt olika gatufödoämnen (inga rävaror)
• Tokyo, Japan: tillbringade mestadels tid på hotellet och åt flera sushimåltider
• Hawaii: simmade i havet flera gånger och åt ofta sallad och sushi

Sjukhusundersökningsfynd

Vid inläggning på Massachusetts General Hospital var hennes vitalparametrar: temperatur 37,3°C, blodtryck 131/96 mm Hg, puls 62 slag/minut, andningsfrekvens 24 andetag/minut och syremättnad 93%. Hon var alert men desorienterad, verkade rastlös och gav inkonsekventa svar på frågor.

Anmärkningsvärda fynd inkluderade smidig nacke med normal rörlighet och inget utslag. Hennes kroppsmassaindex var 26,3. Hon fick intramuskulärt lorazepam och intravenös vätska vid inläggning.

Resultat från diagnostiska tester

Inledande laboratorieresultat visade progressiva förändringar:

• Vita blodkroppar ökade från 8 680/μL till 15 500/μL över 5 dagar
• Eosinofilnivån var initialt förhöjd till 870/μL (referens 0–450) men sjönk till 10/μL vid inläggning
• Lymfocyter minskade från 1 880/μL till 1 100/μL
• Blodplättar ökade från 348 000/μL till 471 000/μL

Huvud-CT visade inga akuta intrakraniella avvikelser. Mikroskopisk undersökning av blodutstryk påvisade inga parasiter.

Analys av cerebrospinalvätska: Lumbalpunktion avslöjade ett öppningstryck på 25 cm vatten (referensintervall 10–25). CSF-analysen visade:

• 694 vita celler/μL (referensintervall 0–5)
• Differential: 81 % lymfocyter, 9 % monocyter, 8 % eosinofiler, 2 % neutrofiler
• Glukos: 36 mg/dL (2,0 mmol/L; referens 40–70 mg/dL)
• Totalt protein: 101 mg/dL (referens 15–45 mg/dL)
• Gramfärgning: många vita celler, inga bakterier

Dessa fynd uppfyllde kriterierna för eosinofil meningit, definierad som ≥10 eosinofiler/μL CSF eller eosinofiler som utgör >10 % av CSF-leukocyterna.

Differentialdiagnostiska överväganden

Medicinteamet övervägde flera tillstånd som kunde förklara både de neurologiska symptomen och eosinofilin:

Guillain-Barrés syndrom: Detta autoimmuna nervtillstånd innebär vanligen både sensoriska och motoriska symptom med hyporeflexi. Patientens initialt normala status gjorde detta mindre sannolikt, även om rent sensorisk Guillain-Barré har rapporterats sällsynt.

Läkemedelsinducerad meningit: Ibuprofen kan orsaka aseptisk meningit, men symptom uppträder vanligen inom 24 timmar efter intag (inte 8 dagar senare). Läkemedelsinducerad meningit visar oftast neutrofil dominans i CSF, inte eosinofil.

Eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA): Detta autoimmuna tillstånd kan orsaka eosinofili och sensoriska symptom som liknar Guillain-Barré, men frånvaron av purpura eller sinusit gjorde detta osannolikt.

Infektiösa orsaker: Med tanke på hennes resehistoria övervägdes flera parasitinfektioner:

• Gnathostomias: Orsakas av att äta rå fisk, endemiskt i Sydostasien/Östasien, men ger typiskt migrerande radikulär smärta och kutant svullnad
• Paragonimias: Från att äta rå krabba, men ger vanligen gastrointestinala symptom och hosta
• Sparganos: Från att konsumera råa ormar, grodor eller sötvattensfisk, vilket hon förnekade
• Strongyloidias: Från kontaminerat vatten, men ger typiskt kutanpåverkan
• Schistosomias: Nästan utrotad i Thailand och Japan, och hon saknade karakteristiska symptom

Slutdiagnos: Angiostrongylias

Patienten diagnosticerades med angiostrongylias, orsakad av nematoden Angiostrongylus cantonensis. Detta är den vanligaste orsaken till eosinofil meningit globalt.

Överföring: Infektion sker genom:

• Äta råa eller otillräckligt tillagade infekterade sniglar eller sniglar
• Konsumera grönsaker kontaminerade av infekterade sniglar/sniglar eller deras slem
• Äta infekterade parateniska värdar (landskrabbor, sötvattensräkor, grodor) som konsumerat infekterade sniglar

Geografisk distribution: Ursprungligen beskriven i Taiwan, nu förekommande i tropiska/subtropiska regioner inklusive Sydostasien, Stilla havsöarna (däribland Hawaii), och i ökande utsträckning i Australien, Europa, södra USA och Karibien.

Inkubation och patofysiologi: Den genomsnittliga inkubationstiden är 1–2 veckor. Larver migrerar till centrala nervsystemet via blodomloppet och når hjärnan inom timmar efter intag. Inom 2 veckor når larverna subaraknoidalrummet och framkallar kraftiga inflammatoriska responser som främst involverar eosinofiler.

Hawaii rapporterade endast 5 bekräftade fall 2024, men med 9–10 miljoner årliga turister kan många infektioner yttra sig efter att resenärer återvänt hem.

Kliniska implikationer för patienter

Detta fall belyser flera viktiga kliniska aspekter för patienter med neurologiska symptom efter resor:

Eosinofil meningit bör övervägas hos patienter med huvudvärk, sensoriska symptom och eosinofili, särskilt med sen resa till endemiska områden. Tillståndet kräver lumbalpunktion för säker diagnos, vilket medför minimala risker (5–10 % risk för huvudvärk, mycket sällsynta allvarliga komplikationer).

Resehistorik är avgörande i den diagnostiska utredningen. Patienter bör ge detaljerad information om:

• Specifika länder och regioner som besökts
• Matvanor under resan
• Vattenrelaterade aktiviteter
• Tidpunkt för symptomdebut i förhållande till resan

Progressionen från perifera sensoriska symptom till centralnervös påverkan (huvudvärk, förvirring) är typisk för parasitmigration vid angiostrongylias.

Studiebegränsningar

Denna fallrapport har flera begränsningar som patienter bör vara medvetna om:

Som en enskild fallrapport representerar fynden en patients erfarenhet och kan inte generaliseras till alla fall av eosinofil meningit. Diagnosen baserades på klinisk presentation och resehistoria snarare än påvisad parasit i CSF eller vävnad.

Patienten tog zolpidem innan hon utvecklade förvirring, vilket kan ha bidragit till hennes mentalstatusförändringar oberoende av infektionen. Vissa laboratorievärden (särskilt fallet i eosinofilnivå vid inläggning) var ovanliga för typiska parasitinfektioner och kan spegla sjukdomsvariation eller tidpunkt för provtagning.

Patientrekommendationer

Utifrån detta fall bör patienter överväga följande rekommendationer:

1. Reseförsiktighet: När du besöker tropiska eller subtropiska regioner, undvik att äta:
   • Råa eller otillräckligt tillagade sniglar, sniglar eller sötvattensskaldjur
   • Otvättade grönsaker som kan vara kontaminerade med snigel/snigelslem
   • Råa sötvattenskrabbor, räkor eller grodor
2. Symtommedvetenhet: Sök medicinsk vård om du utvecklar:
   • Oförklarliga brännande eller stickande förnimmelser efter resa
   • Progressiv huvudvärk med feber
   • Mentalstatusförändringar efter internationell resa
3. Medicinsk kommunikation: När du söker vård:
   • Ge detaljerad resehistorik inklusive destinationer och datum
   • Beskriv all mat du ätit under resan
   • Nämn alla vattenrelaterade aktiviteter
4. Diagnostisk förståelse: Var medveten om att lumbalpunktion kan vara nödvändig för diagnos och har minimala risker när den utförs korrekt

Källinformation

Originalartikelns titel: Fall 5-2025: En 30-årig kvinna med huvudvärk och dysestesi

Författare: Joseph Zunt, MD, MPH; Amy K. Barczak, MD; Daniel Y. Chang, MD, PhD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD; David M. Dudzinski, MD; och kollegor

Publikation: The New England Journal of Medicine, 13 februari 2025; 392:699–709

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412514

Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning från Massachusetts General Hospitals fallregister.