Återkommande feber hos pojke avslöjar sällsynt genetiskt immuntillstånd

Innehållsförteckning

• Bakgrund: Varför detta fall är viktigt
• Fallpresentation: Pojkens symtom
• Diagnostisk resa: Undersökningar och fynd
• Möjliga tillstånd som övervägdes
• Slutdiagnos och genetisk orsak
• Vad detta betyder för patienter
• Begränsningar av detta fall
• Rekommendationer för familjer
• Källinformation

Bakgrund: Varför detta fall är viktigt

Detta fall visar hur återkommande feber hos barn ibland kan tyda på sällsynta genetiska tillstånd snarare än vanliga infektioner. När febern varar i veckor utan tydlig orsak kan det röra sig om vad läkare kallar "feber av okänt ursprung" – en temperatur över 38,3°C dagligen i mer än åtta dagar utan fastställd diagnos.

För föräldrar är det viktigt att förstå att långvariga symtom kräver noggrann utredning. Detta fall illustrerar hur familjehistorik kan ge avgörande ledtrådar och hur avancerad genetisk testning kan avslöja ärftliga immundefekter som gör barn mottagliga för ovanliga infektioner.

Fallpresentation: Pojkens symtom

En 30 månader gammal pojke inläggnings på Massachusetts General Hospital för tredje gången på fyra veckor på grund av återkommande feber. Hans symtom började fyra veckor tidigare med feber, torrhosta, nästäppa och minskat intag av fast föda. Dagen efter utvecklade han haltande utan tecken på trauma.

Vid första akutbesöket hade han ingen feber men verkade trött och haltade med tydlig belastning av vänsterbenet. De första blodproven visade avvikande värden:

• Vita blodkroppar: 28 440 per mikroliter (normalt: 4 500–11 000)
• Sänka: 63 mm per timme (normalt: 0–14)
• CRP (C-reaktivt protein): 31,3 mg per liter (normalt: 0,0–8,0)

Han inläggnings men fick åka hem efter två dagar när febern försvann och blododlingarna var negativa. Febern återkom dock två dagar senare, vilket ledde till en andra inläggning med fortsatt avvikande blodvärden.

Diagnostisk resa: Undersökningar och fynd

Läkarna genomförde flera bildundersökningar under tre sjukhusvistelser:

Första inläggningen: Bröströntgen visade peribronkiell cuffning och fläckiga perihilära förändringar i lungorna. Höftultraljud och bäckenröntgen var normala.

Andra inläggningen: Bukultraljud avslöjade flera hypoekogena (mörka) mjältförändringar upp till 6 mm i diameter. Bröst-CT visade mediastinal lymfadenopati (förstorade lymfkörtlar i bröstkorgen).

Tredje inläggningen: Pojken kom in med feber upp till 40,2°C, snabb hjärtfrekvens (180 slag/minut), snabb andning (55 andetag/minut) och låg syremättnad (88% på rumsluft). Bröst-CT visade försämring med flera lungförändringar som var tydligast i lungbaserna.

Blodvärdena försämrades successivt under de tre inläggningarna:

• Vita blodkroppar ökade från 28 440 till 42 390 per mikroliter
• Hemoglobin minskade från 9,7 till 7,7 g/dL (normalt: 10,5–13,5)
• CRP ökade från 31,3 till 107,9 mg/L
• Sänka ökade från 63 till 78 mm/timme
• Laktatdehydrogenas ökade till 3443 U/L (normalt: 110–295)

Möjliga tillstånd som övervägdes

Läkarna övervägde flera möjliga orsaker till den långvariga febern och symtomen:

Systemisk juvenil idiopatisk artrit (JIA): Detta inflammatoriska tillstånd drabbar vanligtvis barn mellan 1 och 5 år och kan orsaka daglig feber, artrit, utslag och förhöjda inflammationsvärden. Lungfynden stämde dock inte väl med JIA.

Kawasakis sjukdom: Denna kärlinflammatoriska sjukdom ger feber och lymfkörtelsvullnad men innefattar vanligtvis karakteristiska förändringar i mun, ögon och hud som pojken saknade.

Infektioner: Med tanke på det långdragna förloppet övervägdes atypiska bakterie-, mykobakterie-, virus- eller svampinfektioner. Patienten testade positivt för vanliga coronavirus och rinovirus/enterovirus, men dessa bedömdes sannolikt vara tillfälliga fynd.

Medfödda immundefekter: Familjehistoriken avslöjade att en äldre bror diagnosticerats med en spridd Mycobacterium avium-komplexinfektion vid 31 månaders ålder. Detta pekade på en möjlig genetisk immundefekt i familjen.

Slutdiagnos och genetisk orsak

En lymfkörtelbiopsi avslöjade syrafasta basiller (typiskt för mykobakterier). Odlingar från flera ställen visade senare tillväxt av Mycobacterium kansasii, vilket bekräftade en spridd mykobakterieinfektion.

Med hänsyn till familjehistoriken och den ovanliga infektionen genomfördes genetisk testning. Patientens äldre bror hade tidigare diagnosticerats med mendelsk mottaglighet för mykobakteriesjukdom (MSMD) orsakad av homozygota patogena mutationer i IFNGR2-genen, som kodar för subenhet 2 av interferon-γ-receptorn.

Denna genetiska störning försämrar immunsystemets förmåga att bekämpa vissa infektioner, särskilt mykobakterier. Patienter med MSMD kan utveckla allvarliga infektioner från svagt virulenta miljöorganismer som normalt inte orsakar sjukdom hos personer med friskt immunförsvar.

Pojken diagnosticerades med samma tillstånd som sin bror – autosomalt recessiv komplett IFNGR2-brist. Detta innebar att han ärvt två defekta kopior av genen (en från varje förälder), vilket resulterade i fullständig avsaknad av funktionellt interferon-γ-receptor 2-protein.

Vad detta betyder för patienter

Detta fall belyser flera viktiga aspekter för patienter och familjer:

För det första kräver ihållande feber som varar mer än åtta dagar utan tydlig förklaring noggrann medicinsk utredning. Mönstret "feber av okänt ursprung" kan tyda på allvarliga underliggande tillstånd.

För det andra är familjehistorik avgörande. Broderns historia av ovanlig infektion gav nyckelledtråden till diagnosen. Familjer bör alltid dela med sig av fullständig medicinsk historik till vårdpersonal.

För det tredje kan sällsynta genetiska immundefekter ge sig till känna genom återkommande eller ovanliga infektioner. Mendelsk mottaglighet för mykobakteriesjukdom (MSMD) omfattar en grupp störningar som försämrar interferon-γ-immuniteten, vilket gör patienter extra känsliga för mykobakterieinfektioner.

För det fjärde krävs specialiserade tester för att ställa diagnos. Detta fall innefattade flera bildundersökningar, biopsier, odlingar och slutligen genetisk testning för att identifiera den underliggande orsaken.

Begränsningar av detta fall

Trots värdefulla insikter finns några begränsningar att beakta:

Detta är en enskild fallstudie, och resultaten är inte nödvändigtvis applicerbara på alla patienter med liknande symtom. Den identifierade genmutationen är sällsynt, och de flesta barn med återkommande feber har inte detta tillstånd.

Diagnosen underlättades av den kända familjehistoriken, som kanske inte finns tillgänglig i alla fall. Utan denna ledtråd hade diagnosen kunnat försenas ytterligare.

Artikeln ger ingen information om långtidsuppföljning, behandlingsrespons eller utfall för just denna patient.

Rekommendationer för familjer

Utifrån detta fall rekommenderas familjer att:

1. Spåra symtom noggrant: Dokumentera febermönster, tillhörande symtom och respons på mediciner
2. Dela fullständig familjehistorik: Informera läkare om ovanliga infektioner eller medicinska tillstånd hos nära släktingar
3. Fortsätt med utredningen: När symtom kvarstår utan förklaring, sök remiss till specialister vid behov
4. Överväg genetisk rådgivning: Familjer med historia av ovanliga infektioner kan dra nytta av genetisk utvärdering och rådgivning
5. Fråga om immunologisk utredning: Vid återkommande, allvarliga eller ovanliga infektioner, be om en möjlig immunologisk utredning

Källinformation

Originalartikelns titel: Fall 39-2024: En 30 månader gammal pojke med återkommande feber

Författare: Alicia Casey, M.D., Vandana L. Madhavan, M.D., M.P.H., Evan J. Zucker, M.D., och Jocelyn R. Farmer, M.D., Ph.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 12 december 2024;391:2256–65

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402490

Denna patientanpassade artikel bygger på peer-granskad forskning från The New England Journal of Medicine. Den bevarar alla väsentliga medicinska fynd, datapunkter och kliniska detaljer från den ursprungliga fallstudien samtidigt som informationen görs tillgänglig för patienter och familjer.