En ung mans mystiska sjukdom: Förstå leptospiros och multiorgansvikt

Innehållsförteckning

• Inledning: Varför detta fall är viktigt
• Patientens berättelse: Symtom och tidslinje
• Inledande medicinska fynd
• Detaljerade laboratorieresultat
• Bilddiagnostik
• Vad kan detta vara? Differentialdiagnos
• Ställning av diagnos: Leptospiros
• Hur leptospiros diagnostiseras
• Vad detta innebär för patienter
• Begränsningar av detta fall
• Patientrekommendationer
• Källinformation

Inledning: Varför detta fall är viktigt

Detta fall från Massachusetts General Hospital visar hur en frisk ung person kan drabbas av en livshotande sjukdom orsakad av en infektion som många inte känner till. Leptospiros är ovanligt i New England, men kan uppstå vid exponering för förorenade sötvattensmiljöer. Fallet belyser vikten av att överväga ovanliga infektioner hos patienter med multiorgansvikt, även när de saknar typiska riskfaktorer som internationella resor.

Patientens berättelse: Symtom och tidslinje

En tidigare frisk 37-årig man utvecklade plötsligt allvarliga symtom under en niodagarsperiod. Det började med extrem trötthet, svaghet och nästan konstant sömnbehov. Sju dagar före inläggning fick han hög feber (39,4°C), huvudvärk och svåra värk- och stelhetskänslor i armar, axlar, knän och ben.

Han upplevde minskad aptit och illamående, men ingen buksmärta, kräkningar eller diarré. Fem dagar före inläggning mildrades febern och huvudvärken, men muskelvärken förvärrades och han lade märke till mörkgult urin. Tre dagar före inläggning sökte han vård på en akutmottagning, där prover för COVID-19, RSV och influensa var negativa.

Två dagar före inläggning återvände han till akutmottagningen med nyuppkommen gulfärgning av hud och ögon (gulsot) och skickades till akuten. Hans partner hade också haft en liknande, men mildare, sjukdomsperiod med feber, allmänsjukdom, illamående och diarré som började sju dagar tidigare och läkte efter fyra dagar.

Inledande medicinska fynd

Vid den första utvärderingen på akutmottagningen hade patienten:

• Normal temperatur: 36,8°C
• Lågt blodtryck: 106/70 mm Hg
• Snabb hjärtfrekvens: 109 slag per minut
• Normal andningsfrekvens: 18 andetag per minut
• Normal syremättnad: 100% på rumsluft

Oroväckande laboratoriefynd inkluderade:

• Förhöjt antal vita blodkroppar: 17 900 per mikroliter (normalt: 4 500–11 000)
• Mycket lågt antal blodplättar: 34 000 per mikroliter (normalt: 150 000–400 000)
• Normalt hemoglobin: 15,7 g/dL (normalt: 13,0–17,0)
• Förhöjt kreatinin som indikerade njursvikt: 3,0 mg/dL (normalt: 0,6–1,4)
• Extremt högt totalt bilirubin som indikerade leverpåverkan: 15,9 mg/dL (normalt: 0,0–1,2)
• Mycket högt direkt bilirubin: >10,0 mg/dL (normalt: 0,0–0,5)

Detaljerade laboratorieresultat

Patientens fullständiga laboratoriedata visade flera avvikelser:

Blodprover (två dagar före inläggning):

• Vita blodkroppar: 17 900/μL (förhöjt)
• Neutrofiler: 16 100/μL (förhöjt)
• Lymfocyter: 500/μL (lågt)
• Hemoglobin: 15,7 g/dL (normalt)
• Blodplättar: 34 000/μL (mycket lågt)
• Natrium: 129 mmol/L (lågt)
• Kreatinin: 3,0 mg/dL (förhöjt, indikerar njurpåverkan)
• Kväve: 48 mg/dL (förhöjt)
• Totalt bilirubin: 15,9 mg/dL (mycket högt)
• Direkt bilirubin: >10,0 mg/dL (mycket högt)

Blodprover (vid inläggning på Massachusetts General Hospital):

• Vita blodkroppar: 21 700/μL (ytterligare förhöjt)
• Hemoglobin: 10,2 g/dL (lågt, nedgång från 15,7)
• Blodplättar: 67 000/μL (fortfarande lågt men förbättrat)
• Natrium: 124 mmol/L (mycket lågt)
• Kreatinin: 3,36 mg/dL (fortfarande förhöjt)
• Totalt bilirubin: 26,1 mg/dL (ännu högre)
• Direkt bilirubin: 26,1 mg/dL (extremt högt)

Urinprover visade:

• Stora mängder bilirubin
• Måttliga mängder blod
• Förhöjt glukos (250 mg/dL)
• Spår av ketoner
• Protein (300 mg/dL)

Bilddiagnostik

Dr. Ryan Chung granskade bildundersökningarna:

Bröströntgen: Visade bilaterala, huvudsakligen perifera, fläckiga opaciteter i båda lungorna.

Bukultraljud: Visade hyperekogena och framträdande portatriader med ”stjärnhimmel”-utseende, men ingen gallgångsdilatation eller njursvullnad.

DT-skanning av bröst, buk och bäcken: Avslöjade flera oroande fynd:

• Multifokala konsoliderande och glasgrumsopaciteter med ”tree-in-bud”-nodularitet i båda lungorna
• Små pleuraeffusioner (vätska runt lungorna)
• Förstorade mediastinala och hilära lymfkörtlar
• Inga leverläsioner, gallgångsdilatation eller lever-/mjältförstoring

Vad kan detta vara? Differentialdiagnos

Dr. William C. Hillmann övervägde flera möjligheter för denna komplexa bild:

Icke-infektiösa orsaker:

• Cancer (leukemi eller lymfom) – osannolikt på grund av blodcellsmönster
• ANCA-associerad vaskulit – en autoimmun sjukdom som kan påverka flera organ

Infektiösa orsaker:

Fästingburna sjukdomar:

• Lymes sjukdom – vanlig i New England men orsakar sällan så allvarlig sjukdom
• Anaplasmosis – kan orsaka allvarlig sjukdom, anemi och låga blodplättar
• Babesios – liknar malaria, kan ge allvarlig sjukdom med låga blodplättar och andningssvikt
• Rocky Mountain spotted fever – kan orsaka allvarlig sjukdom med låga blodplättar och leveravvikelser

Svampinfektioner: Som histoplasmos eller blastomykos – osannolikt utan resor till endemiska områden eller riskfaktorer.

Virusinfektioner: Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus eller akut HIV – möjligt, men hyperbilirubinemi skulle vara ovanligt.

Den unika nyckelfunktionen var den svåra konjugerade hyperbilirubinemin (mycket högt direkt bilirubin) utan andra tecken på leverskada, vilket avsevärt begränsade möjligheterna.

Ställning av diagnos: Leptospiros

Dr. Hillmann ställde slutligen diagnosen leptospiros, specifikt den svåra formen som kallas Weils sjukdom. Flera faktorer stödde denna bedömning:

• Patienten promenerade sin hund dagligen genom skog och längs en flod
• Han erinrade sig flera insektsbett under dessa promenader
• Hans partner hade haft en liknande men mildare sjukdom
• Den kliniska bilden stämde med ikterisk leptospiros: feber, multiorgansvikt, akut njursvikt och konjugerad hyperbilirubinemi
• Respiratorisk svikt kunde bero på pulmonell blödning eller myokardit, båda komplikationer av leptospiros

Leptospiros är en zoonotisk bakteriell infektion (sprids från djur till människor) som vanligtvis förekommer i tropiska miljöer, men även är möjlig i tempererade regioner som New England. Människor smittas genom kontakt med urin från infekterade däggdjur (ofta råttor) eller exponering för sötvatten förorenat med urin.

Medan leptospiros vanligtvis ger mild, självläkande feber, utvecklar 10–15 % av fallen svår ikterisk leptospiros (Weils sjukdom), som kännetecknas av:

• Feber
• Progressiv multiorgansvikt
• Akut njursvikt
• Konjugerad hyperbilirubinemi (mekanismen är inte fullt utredd)
• Möjliga komplikationer: konjunktivala suffusioner, pulmonell blödning och myokardit

Hur leptospiros diagnostiseras

Dr. Robyn A. Stoddard förklarade den diagnostiska metoden för leptospiros:

Leptospira-bakterier är spiralformade, gramnegativa bakterier som kan påvisas med olika metoder:

Tidpunkten för testning är viktig:

• Första veckan av symtom: Helblod bör testas med nukleinsyraförstärkningstest (NAAT). Serum bör testas för IgM-antikroppar, som uppträder 5–7 dagar efter symtombörjan.
• Efter första veckan: Urin blir det föredragna provet för NAAT. Konvalescent serum (från återhämtningsfas) bör testas och jämföras med akut serum om tillgängligt.

Testmetoder inkluderar:

• Mikroskopisk agglutinationstestning (MAT) – guldstandarden men inte allmänt tillgänglig
• IgM-antikroppdetektionsassay – känsligare i akut fas
• Polymeraskedjereaktion (PCR) – detekterar bakteriellt DNA

I detta fall genomgick patienten en leverbiopsi som visade inflammatoriska förändringar förenliga med infektion, men inga specifika tecken på leptospiros. Specialfärgning och ytterligare testning behövdes för en definitiv diagnos.

Vad detta innebär för patienter

Detta fall har flera viktiga implikationer för patienter:

Leptospiros kan förekomma på oväntade platser: Trots att den traditionellt anses vara en tropisk sjukdom, kan klimatförändringar och andra faktorer utöka dess utbredning till tempererade regioner som New England.

Sötvattensaktiviteter bär potentiella risker: Aktiviteter som involverar exponering för sötvatten (simning, kajakpaddling, till och med promenader nära floder) kan potentiellt exponera för leptospiros om vattnet är förorenat med djururin.

Djurägare bör vara medvetna: Hundar kan bära och sprida leptospiros. Vaccinering finns tillgänglig för hundar och administreras rutinmässigt i vissa regioner.

Tidig upptäckt är avgörande: Sjukdomen kan snabbt förvärras från milda symtom till livshotande multiorgansvikt. Tidig behandling med lämpliga antibiotika (som doksycyklin) är viktig.

Begränsningar av detta fall

Denna enskilda fallrapport har flera begränsningar:

• Den beskriver en patients erfarenhet, som kanske inte representerar alla fall av leptospiros
• Diagnosen var utmanande och krävde flera specialiserade tester
• Utan ett känt utbrott eller tydlig exponeringshistoria förblir smittkällan antagen snarare än bekräftad
• Fallet inträffade på ett stort akademiskt medicinskt centrum med omfattande resurser som kanske inte är tillgängliga överallt

Patientrekommendationer

Baserat på detta fall bör patienter:

1. Var medveten om potentiella risker vid sötvattensaktiviteter, särskilt om du har skärsår eller skrapsår som kan låta bakterier tränga in
2. Sök snabbt medicinsk vård om du utvecklar feber, muskelvärk och gulsot efter potentiell exponering för sötvattensmiljöer
3. Informera din läkare om miljöexponeringar, inklusive sötvattensaktiviteter, insektsbett eller sjuka husdjur
4. Överväg att vaccinera husdjur mot leptospiros om du bor i eller besöker områden där sjukdomen förekommer
5. Utvärdera god hygien efter hantering av djur eller jord som kan vara kontaminerad med djurutrin

Källinformation

Originalartikelns titel: Fall 31-2024: En 37-årig man med feber, myalgi, gulsot och respiratorisk svikt

Författare: William C. Hillmann, MD; Ryan Chung, MD; Amir M. Mohareb, MD; Miranda E. Machacek, MD, PhD; Robyn A. Stoddard, DVM, PhD

Publicering: The New England Journal of Medicine, 10 oktober 2024; 391:1343–1354

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402493

Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning från Massachusetts General Hospitals fallregister.