Optimal teknik för aortaklaffersättning och patienturval

Hoppa till avsnitt

• Tekniker för aortaklaffersättning
• Fördelar med Medtronic Freestyle-klaffen
• Metoder för aortarotsersättning
• Förebyggande av protesmissmatchning
• Patientrelaterade riskfaktorer
• Kirurgisk riskbedömning
• Fullständig transkription

Tekniker för aortaklaffersättning

Dr. Juergen Ennker, MD, betonar att en framgångsrik aortaklaffersättning börjar med att förstå patientens unika anatomi och sjukdomstillstånd. Kirurgens huvudmål är att implantera en klaff med så stor öppningsyta som möjligt för att optimera blodflödet och minska tryckgradienterna över den nya klaffen. Dr. Ennker förtydligar att faktorer som omfattande förkalkning, klaffinsufficiens eller aortarotsaneurysm påverkar valet av kirurgisk teknik avsevärt.

Fördelar med Medtronic Freestyle-klaffen

Enligt Dr. Ennker representerar Medtronic Freestyle-klaffen ett betydande framsteg inom aortaklaffteknologin. Denna stentlösa grisklaff, som introducerades 1994, erbjuder flera avgörande fördelar jämfört med traditionella stentförsedda klaffar. Avsaknaden av en stent möjliggör en större inre diameter och mer utrymme intraannulärt, vilket leder till lägre tryckgradienter och förbättrad återhämtning av hjärtmuskeln.

Dr. Ennker noterar att patienter återhämtar sig snabbare efter implantation av denna klaff jämfört med konventionella stentförsedda aortaklaffar. Den unika designen gör det också möjligt att använda klaffen både för standard aortaklaffersättning och mer komplexa aortarotsingrepp.

Metoder för aortarotsersättning

Dr. Ennker beskriver två avancerade tekniker för att hantera aortarotspatologi med Freestyle-klaffen. Total aortarotsersättning innebär att den naturliga aortaroten tas bort helt, varefter kranskärlsostierna återimplanteras. Den alternativa tekniken, aortarotsinklusion, innebär att Freestyle-klaffen implanteras inuti patientens befintliga aortarot, men även här krävs reimplantation av kranskärlsostierna.

Båda metoderna hanterar effektivt komplex aneurysmatisk patologi och möjliggör implantation av en större och mer effektiv protes. Dr. Anton Titov, MD, diskuterar dessa avancerade kirurgiska metoder med Dr. Ennker och belyser deras betydelse vid behandling av patienter med aortarotssjukdom.

Förebyggande av protesmissmatchning

Patient-protesmissmatchning är en betydande utmaning inom aortaklaffkirurgi, särskilt för patienter med små annulära diametrar. Dr. Ennker förklarar hur Freestyle-klaffen unikt adresserar detta problem tack vare sin anpassningsbara design. Kirurger kan skära in i klaffens icke-koronara sinus för att effektivt förstora aortaroten.

Denna teknik gör det möjligt att implantera en klaff som är en eller två storlekar större än vad som är möjligt med konventionella stentförsedda klaffar. Resultatet är en avsevärt förbättrad hemodynamik och bättre patientöverlevnad. Dr. Ennker betonar att detta tillvägagångssätt är ett stort framsteg inom hanteringen av svåra anatomiska situationer.

Patientrelaterade riskfaktorer

Dr. Ennker identifierar flera kritiska patientrelaterade riskfaktorer som påverkar resultaten av aortaklaffkirurgi. Avancerad ålder ökar den kirurgiska risken avsevärt, liksom komorbiditeter som njur- och lungsjukdom. Patienter som behöver reoperationer står inför ökad komplexitet, liksom patienter med tidigare hjärtinfarkter.

Svårighetsgraden av hjärtsvikt, klassificerad som NYHA klass II–IV, påverkar också den kirurgiska riskbedömningen väsentligt. Dr. Titov och Dr. Ennker diskuterar hur dessa faktorer måste noggrant utvärderas under kirurgisk planering och patientrådgivning.

Kirurgisk riskbedömning

Dr. Ennkers team använder validerade riskscoringssystem för att ge patienter personliga kirurgiska riskbedömningar. I Europa används euroSCORE-systemet (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), som utvärderar flera patientvariabler för att beräkna individuell risk. Parsonnet-poängen tjänar ett liknande syfte i USA och inkluderar många kliniska faktorer.

På Lahr-kliniken baseras dessa riskberäkningar på erfarenhet från över 15 000 hjärtoperationer, vilket ger exceptionellt precisa prediktioner. Dr. Ennker betonar att detta datadrivna tillvägagångssätt gör det möjligt för patienter att fatta välgrundade beslut om aortaklaffkirurgi utifrån sin personliga riskprofil.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Låt oss börja med att diskutera aortaklaffersättningar. Vilka risker finns med operationen? Du har utfört tusentals aortaklaffersättningar och använt flera olika tekniker. Du matchar också noggrant patienter med den bästa kirurgiska metoden. Det finns flera metoder för aortaklaffersättning. Vilka är riskfaktorerna för operationen? Hur matchar du patienter med en specifik operationsmetod? Hur minimerar du de kirurgiska riskerna för patienten?

Dr. Juergen Ennker, MD: Ja, det är mycket viktigt! Patienten är naturligtvis den främsta riskfaktorn. Kirurgen måste förstå den anatomiska situationen i aortaklaffen. Finns det omfattande förkalkningar? Handlar det enbart om aortaklaffinsufficiens? Målet är att ersätta den sjuka klaffen med en som har en så stor öppningsyta som möjligt.

Dr. Juergen Ennker, MD: Jag upptäckte Medtronic Freestyle aortaklaffen. Den kom på marknaden 1994. Två år senare, 1996, började jag implantera denna klaff. Det är en stentlös hjärtklaff – egentligen bara roten av en grisklaff. Den har ytbehandlingar som gör den icke-antigen, så ingen stent behövs. Detta sparar inre diameter.

En patient som får en Freestyle-klaff får en större inre diameter och mer utrymme intraannulärt. Det innebär lägre gradienter och snabbare återhämtning av den sjuka hjärtmuskeln. Patienter återhämtar sig snabbare efter implantation av denna klaff.

Dr. Juergen Ennker, MD: Dessutom har Freestyle-klaffen den unika egenskapen att den levereras som en hel aortarot. Så den kan användas för rotsersättning hos patienter med aortarotsaneurysm. Man kan hantera aneurysmet med två tekniker.

Den första är total aortarotsersättning, där patientens naturliga aortarot tas bort och kranskärlsostierna återimplanteras. Den andra tekniken är aortarotsinklusion, där Freestyle-klaffen implanteras inuti patientens aortarot, men även här måste kranskärlsostierna reimplanteras. Så det är en indikation.

Dr. Juergen Ennker, MD: En annan indikation är patient-protesmissmatchning. Patienter med mycket liten annulär diameter behöver en förstoring av aortaroten. Freestyle-klaffen är utmärkt för detta, eftersom den är anpassningsbar.

Genom att skära in i den icke-koronara sinussen kan man implantera en större Freestyle-klaff. Detta är fördelaktigt jämfört med en vanlig stentförsedd klaff. Man kan använda klaffens icke-koronara sinus som ersättning för patientens, vilket möjliggör en förstoring med en eller två storlekar jämfört med standard stentförsedda klaffar. Det är en stor fördel.

Återigen bidrar detta till bättre patientöverlevnad, eftersom patienter mår mycket bättre efter implantation av denna klaff jämfört med en rutinmässig stentförsedd aortaklaffkirurgi.

Dr. Anton Titov, MD: Tack för denna utmärkta översikt över aortaklaffteknologier. Du har gått igenom viktiga klafftyper och identifierat flera patientrelaterade riskfaktorer som påverkar operationsresultat. Särskilt patientens ålder påverkar framgången i hjärtkirurgi. Du har också publicerat omfattande om detta. Vilka är de främsta patientrelaterade riskfaktorerna för aortaklaffersättning?

Dr. Juergen Ennker, MD: För patientriskfaktorer använder vi riskscoringssystem. I Europa använder vi euroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). I USA används Parsonnet-poängen. Det finns flera patientrelaterade variabler: ålder, njursjukdom, lungsjukdom, reoperation, hjärtats tillstånd enligt New York Heart Association (klass 2, 3 eller 4).

Dr. Anton Titov, MD: Finns det tidigare hjärtinfarkter?

Dr. Juergen Ennker, MD: Det finns många variabler. Så man kan beräkna en riskpoäng. När jag började på Lahr-kliniken började vi beräkna patienters riskfaktorer för hjärtkirurgi. Vi kan ge en patient en riskpoäng som en siffra, vilken reflekterar risken på vårt sjukhus baserat på erfarenhet från över 15 000 hjärtoperationer.

Så alla kan fatta ett beslut om kirurgi utifrån sin personliga riskprofil. Det är detta vi bör informera våra hjärtkirurgipatienter om, så att varje patient kan fatta ett välgrundat beslut om att genomgå operation eller inte.