Hormonterapi vid bröstcancer: Typer, kombinationer och behandlingslängd

Hoppa till avsnitt

• Hormonterapiklasser
• Val av rätt behandling
• Kombination med CDK4/6-hämmare
• Behandlingslängd vid metastaser
• Behandlingslängd i adjuvans
• Rationale för kombinationsterapi
• Fullständig transkription

Hormonterapiklasser

Dr. Marc Lippman, MD, identifierar de två huvudsakliga källor till östrogen i kroppen: äggstockarna och fettvävnaden. Han redogör för de tre huvudgrupperna av hormonella läkemedel som används vid bröstcancer: LHRH-agonister (även kallade GnRH-agonister), selektiva östrogenreceptormodulatorer (SERMer) och aromatashämmare. Dr. Lippman påpekar också att en nyare klass, selektiva östrogenreceptornedbrytare (SERDer), nu betraktas separat från SERMer. Fulvestrant är den främsta SERDen, och orala preparat förväntas bli tillgängliga inom kort.

Val av rätt behandling

Dr. Marc Lippman, MD, förklarar att valet mellan dessa bröstcancerläkemedel baseras på randomiserade kliniska studier. Dessa studier utvärderar empiriskt både effekt och biverkningar för att identifiera det mest effektiva läkemedlet. För postmenopausala kvinnor med metastaserad bröstcancer är aromatashämmare något effektivare än tamoxifen och utgör därför vanligtvis förstahandsvalet. Dr. Anton Titov, MD, medverkar i diskussionen om urvalskriterier för behandling.

Kombination med CDK4/6-hämmare

Dr. Marc Lippman, MD, betonar det stora framsteget med att kombinera endokrin terapi med CDK4/6-hämmare. Dessa hämmare blockerar en nyckelväg för läkemedelsresistens. Överväldigande bevis visar att kombinationen av en CDK4/6-hämmare med en aromatashämmare dramatiskt ökar svarsfrekvensen och fördubblar svarslängden vid metastaserad bröstcancer. Denna kombination är så lovande att den nu testas i adjuvanta kliniska studier med mycket positiva resultat. Dr. Lippman antyder att enskild användning av tamoxifen eller aromatashämmare håller på att bli föråldrad.

Behandlingslängd vid metastaser

Behandlingstiden med hormonterapi skiljer sig mellan metastaserad och adjuvant situation. Dr. Marc Lippman, MD, förklarar att vid metastaserad bröstcancer fortsätter behandlingen tills sjukdomen fortskrider. Biverkningarna av dessa terapier är generellt sett minimala och uppvägs långt av riskerna med en fortskridande metastaserad sjukdom. Han hänvisar till historiska data där patienter svarade på ovariektomi i över ett decennium, vilket visar att effektiv endokrin terapi kan ges under mycket lång tid.

Behandlingslängd i adjuvans

Vid adjuvant behandling har behandlingstiden etablerats empiriskt över decennier. Dr. Marc Lippman, MD, berättar hur studier visade att fem år med tamoxifen var bättre än ett eller två år, vilket gjorde det till en långvarig standard. Nyare adjuvanta studier med CDK4/6-hämmare använder dock kortare behandlingsperioder. Dr. Marc Lippman, MD, noterar att detta delvis beror på de "oerhört höga" kostnaderna för dessa läkemedel, som kan uppgå till $3 000–$5 000 per månad, och kallar detta en olycklig situation där kostnader påverkar effektbeslut.

Rationale för kombinationsterapi

Dr. Marc Lippman, MD, ger rationalen för att kombinera olika hormonterapier. För premenopausala kvinnor visar studier att undertryckning av äggstockarnas östrogenproduktion med en GnRH-agonist (eller ovariektomi) och därefter tillägg av en aromatashämmare eller tamoxifen är mycket effektivare än tamoxifen ensamt. Denna kombination används vid dålig prognos eller hos yngre kvinnor för att förhindra återfall av bröstcancer. Dessa kombinerade behandlingar ges vanligtvis i cirka tre år, eftersom det är den tid patienterna generellt är villiga att acceptera.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Hur väljer man mellan dessa läkemedel för att minska östrogeneffekterna vid bröstcancer?

Det finns två huvudsakliga källor till östrogen: äggstockarna och fettvävnaden. Det finns tre huvudgrupper av hormonella läkemedel för att behandla bröstcancer: LHRH-agonister, eller GnRH-agonister som de också kallas; selektiva östrogenreceptormodulatorer, SERMer; och aromatashämmare.

Din lista är ofullständig eftersom man nu skiljer på läkemedel som tamoxifen eller SERMer, selektiva östrogenreceptormodulatorer, och en ny klass läkemedel kallade SERDer, selektiva östrogenreceptornedbrytare. Fulvestrant är det främsta läkemedlet i SERD-klassen. Inom de närmaste månaderna förväntas orala SERDer bli tillgängliga. De är ännu mer verksamma än fulvestrant. Orala SERDer är mycket intressanta.

Dr. Marc Lippman, MD: Men det exakta svaret på din fråga är randomiserade kliniska studier. Dessa är empiriska frågor som granskar både effekt och biverkningar och försöker fastställa det mest effektiva läkemedlet.

Vid metastaserad bröstcancer hos postmenopausala kvinnor är aromatashämmare något effektivare än tamoxifen. De är vanligtvis första valet.

Nu finns det andra välgjorda randomiserade kliniska studier av en annan läkemedelsklass, CDK4/6-hämmare. CDK4/6-hämmare blockerar en mekanism för läkemedelsresistens. Det har överväldigande bevisats att, när de kombineras med en aromatashämmare, ökar CDK4/6-hämmare dramatiskt både svarsfrekvenser och fördubblar svarslängd. Så det är extremt spännande.

Och dessa läkemedel har nu flyttats till adjuvanta kliniska studier, där de också visar mycket positiva resultat. Så enskild användning av tamoxifen eller aromatashämmare blir troligen föråldrad. Det verkar som kombinationer av aromatashämmare eller tamoxifen, åtminstone med CDK4/6-hämmare, är mycket effektivare.

Dr. Anton Titov, MD: Varför används dessa läkemedel, som tamoxifen eller aromatashämmare, LHRH- eller GnRH-agonister, i kombination? Vad är rationalen för deras gemensamma användning? Och finns det tillfällen då de inte bör kombineras?

Dr. Marc Lippman, MD: Det bästa svaret på din fråga är att skilja på om vi pratar om metastaserad bröstcancer eller adjuvant behandling av bröstcancer.

Vi ger dessa läkemedel för att förhindra återfall i den metastaserade situationen om inte biverkningar sätter stopp, vilket är relativt ovanligt. Läkemedlen fortsätter tills patientens sjukdom fortskrider. Det finns ingen anledning att avbryta dem.

Som jag redan nämnt är biverkningarna av dessa terapier i de flesta fall mycket små, och långt ifrån att väga upp riskerna med en fortskridande metastaserad sjukdom. Så endokrina terapier kan ges i princip obegränsat tills patienterna inte längre svarar.

Förr i tiden behandlades bröstcancerpatienter med ovariektomi. Det fanns säkert patienter som svarade i mer än ett decennium. Så, uppenbarligen, skulle man fortsätta med den nuvarande terapin tills patienterna slutade svara på behandlingen.

Vid adjuvant behandling av bröstcancer har de flesta av dessa studier gjorts empiriskt över många decennier. När tamoxifen först användes för att förhindra återfall av bröstcancer gavs det under ett år. Och det fungerade.

Sedan gjordes studier som jämförde två år med ett år. Och två år var bättre. Sedan jämförde man fem år med två år av tamoxifen. Fem år av tamoxifenbehandling var bättre än två år. Så fem år blev en etablerad empirisk standard för bröstcancerbehandling.

Några av de nya studierna av adjuvant behandling med CDK4/6-hämmare har varit för kortare perioder. Anledningen till det är delvis att CDK4/6-hämmare är så oerhört dyra, och ingen vill betala $3 000, $4 000 eller $5 000 per månad.

Så mycket av detta handlar inte om effekt utan om kostnader. Och det är, enligt min åsikt, extremt olyckligt att sådana beslut fattas under sådana omständigheter.

När det gäller att kombinera dessa terapier har en serie studier nyligen visat att hos premenopausala kvinnor kan man störa äggstockarnas östrogenproduktion med ett GnRH-läkemedel, som du nämnde, eller genom ovariektomi. Sedan, om man ger en aromatashämmare eller tamoxifen, är det mycket effektivare än att ge tamoxifen ensamt.

Så för patienter med dålig prognos eller yngre kvinnor, som vi behandlar för att förhindra bröstcanceråterfall, är det vanligt att tamoxifen eller aromatashämmare kombineras, när möjligt, med GnRH-agenter för att undertrycka äggstockarna. Och dessa behandlingar ges vanligtvis i cirka tre år eftersom det är den tid som patienterna är villiga att acceptera.