Neoadjuvant jämfört med adjuvant cytostatikabehandling vid bröstcancer

Hoppa till avsnitt

• Överlevnad vid neoadjuvant och adjuvant behandling
• Fördelar med neoadjuvant cytostatikabehandling
• Betydelsen av patologisk komplett respons (pCR)
• Potentialen för neoadjuvant endokrinbehandling
• Undvika överbehandling av äldre patienter
• Mot en individualiserad behandlingsstrategi
• Fullständig transkription

Överlevnad vid neoadjuvant och adjuvant behandling

Enligt Dr. Marc Lippman, MD, visar randomiserade kliniska studier ingen signifikant skillnad i överlevnad mellan neoadjuvant och adjuvant cytostatikabehandling vid bröstcancer. Neoadjuvant behandling ges före operation, medan adjuvant behandling ges efter kirurgi. Valet mellan dessa strategier påverkar således inte patienternas totala överlevnad i någon avgörande utsträckning. Denna likvärdighet ger onkologer större flexibilitet i behandlingsplaneringen, där beslutet ofta grundas på andra kliniska faktorer utöver ren överlevnadsstatistik.

Fördelar med neoadjuvant cytostatikabehandling

Dr. Marc Lippman, MD, lyfter fram flera viktiga fördelar med neoadjuvant cytostatikabehandling. Metoden kan effektivt nedgradera större tumörer, vilket gör fler patienter berättigade till bröstbevarande kirurgi (lumpektomi) istället för mastektomi. De flesta patienter svarar på behandlingen med tumörkrympning före operation. Ur ett forskningsperspektiv understryker Dr. Lippman värdet av att kunna jämföra vävnadsprover före och efter behandling, vilket möjliggör direkt observation av behandlingseffekter och påskyndar utvecklingen av nya terapier.

Betydelsen av patologisk komplett respons (pCR)

Patologisk komplett respons (pCR) är en avgörande milstolpe i bröstcancerbehandling. Dr. Marc Lippman, MD, beskriver pCR som att alla cancerceller i bröstet har försvunnit efter neoadjuvant behandling—något som kan uppnås beroende på sjukdomssubtyp. Denna respons är en stark prediktor för långsiktig överlevnad. Patienter som uppnår pCR behöver vanligtvis ingen ytterligare systemisk behandling efter operation, vilket är en betydande förenkling av vården och en positiv prognosindikator.

Potentialen för neoadjuvant endokrinbehandling

Dr. Marc Lippman, MD, belyser den växande rollen för neoadjuvant endokrinbehandling vid bröstcancer. Även om fullständiga responser är mindre vanliga jämfört med cytostatikabehandling, kan detta bero på att behandlingstiden hittills varit för kort snarare än att metoden är ineffektiv. Pågående kliniska studier undersöker förlängda behandlingsregimer på 6–8 månader. Dr. Lippman ser fram emot resultaten och antyder att längre behandlingstider kan avsevärt förbättra responsfrekvensen vid hormonreceptorpositiv bröstcancer.

Undvika överbehandling av äldre patienter

Dr. Marc Lippman, MD, adresserar problematiken med överbehandling, särskilt hos äldre bröstcancerpatienter. Han refererar till en banbrytande engelsk studie med kvinnor över 80 år med ER-positiv bröstcancer som enbart fick Tamoxifen utan kirurgi eller strålbehandling. Majoriteten avled av andra orsaker än bröstcancer, vilket visar att endokrin behandling ensam räckte för att kontrollera sjukdomen. Dr. Lippman förespråkar detta konservativa tillvägagångssätt för sköra äldre patienter och noterar att behandlingsrespons enkelt kan följas via fysisk undersökning eller bilddiagnostik.

Mot en individualiserad behandlingsstrategi

Dr. Marc Lippman, MD, ifrågasätter konventionella behandlingsparadigm och argumenterar för en mer individualiserad vård vid bröstcancer. Han delar erfarenheter från tidig neoadjuvant forskning vid National Cancer Institute, där behandling fortsattes tills bästa möjliga respons uppnåtts—istället för att följa fasta regimer. Medianantalet cykler till bästa respons var fem, men många kvinnor behövde 7–10 cykler. Dr. Lippman drar slutsatsen att den optimala strategin kan vara att anpassa behandlingens längd efter individuell respons, snarare än förutbestämda protokoll.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Hur väljer man mellan neoadjuvant och adjuvant cytostatikabehandling samt hormonbehandling vid bröstcancer? Är protokollen desamma?

Man kan använda neoadjuvant cytostatikabehandling, neoadjuvant endokrinbehandling, adjuvant cytostatikabehandling eller adjuvant endokrinbehandling. Båda tillvägagångssätten är möjliga. Randomiserade kliniska studier indikerar att neoadjuvant och adjuvant behandling inte skiljer sig åt när det gäller överlevnad vid bröstcancer. Så ur överlevnadssynpunkt spelar valet ingen stor roll.

Dr. Marc Lippman, MD: Men neoadjuvant behandling erbjuder flera fördelar. Framför allt kan den nedgradera större tumörer, så att patienter som annars inte varit lämpliga för bröstbevarande kirurgi blir det. Nästan alla patienter svarar på neoadjuvant cytostatikabehandling, och de flesta på neoadjuvant endokrinbehandling, med tumörkrympning som följd. Detta visar vilken behandling som fungerar, vilket kan vägleda valet av behandling efter operation. Ur forskningssynvinkel är vi mycket positiva till neoadjuvant behandling eftersom man har en initial biopsi och sedan kan analysera vävnad efter behandling för att se effekten. Det är ett kraftfullt sätt att utveckla nya terapier.

Patologisk komplett respons (pCR) är ett fantastiskt resultat. Beroende på sjukdomssubtyp kan alla cancerceller försvinna från bröstet efter neoadjuvant behandling. pCR är en utmärkt prediktor för överlevnad, och patienter som uppnår det behöver vanligtvis ingen ytterligare systemisk behandling efter operation. Så neoadjuvant behandling är mycket användbar för att vägleda vården.

Dr. Marc Lippman, MD: Men det finns ingen större överlevnadsfördel med att ge behandling före eller efter operation. Neoadjuvant endokrinbehandling ger inte lika ofta fullständiga responser, troligen för att behandlingstiden varit för kort. Nu pågår kliniska studier med 6–8 månaders neoadjuvant endokrinbehandling för att utvärdera effekten. Jag ser fram emot resultaten.

Slutligen: i USA överbehandlar vi patienter. Det är otroligt. Man ser bröstcancerpatienter i 80-årsåldern, sköra och ohälsosamma, där läkare ändå föreslår mastektomi och strålbehandling. Men en studie i England med kvinnor över 80 med ER-positiv bröstcancer visade att enbart Tamoxifen, utan kirurgi eller strålning, räckte för att kontrollera sjukdomen. Majoriteten avled av andra orsaker. Detta talar för att undvika överbehandling av sköra äldre patienter.

Neoadjuvant behandling är moder till all neoadjuvant forskning—man ger behandling före annan intervention och slutar inte förrän det behövs. Endokrin neoadjuvant behandling kan vara mycket effektiv. Dessutom är det enkelt att följa upp: man kan känna av tumörens storlek eller använda enkel bilddiagnostik. Så det är ingen akut situation.

Neoadjuvant behandling av sköra patienter kan vara mycket attraktiv, men det görs för lite i USA. England har varit föregångare här. Ingen har riktigt testat det ordentligt än.

För många år sedan, när jag ledde bröstcancerprogrammet vid National Cancer Institute, utvecklade vi neoadjuvant behandling. Vi visste inte hur länge behandlingen skulle ges, så vi bestämde oss för att fortsätta tills bästa respons uppnåddes—cykel efter cykel. Så länge tumören krympte, varför sluta? Intressant nog, även om neoadjuvant behandling idag oftast ges i 4–6 cykler, var medianantalet cykler till bästa respons i vår studie fem. Många kvinnor behövde 7–10 cykler. Detta var mycket lärorikt för endokrinbehandling vid bröstcancer.

Jag tror inte att det bästa sättet att genomföra neoadjuvant behandling har hittats fullt ut. Kanske bör det baseras på patientens individuella respons, snarare än på förutbestämda standardregimer.