Kemoterapi före kirurgi jämfört med kirurgi först vid avancerad äggstockscancer: En omfattande patientguide

Innehållsförteckning

• Bakgrund: Förstå avancerad äggstockscancer
• Hur studien genomfördes
• Detaljerade forskningsresultat
• Överlevnadsdata: Tid till död och sjukdomsframsteg
• Kirurgiska risker och komplikationer
• Livskvalitetsmätningar
• Vad dessa resultat betyder för patienter
• Studiens begränsningar och osäkerheter
• Patientrekommendationer och beslutsfattande
• Källinformation

Bakgrund: Förstå avancerad äggstockscancer

Epitelial äggstockscancer, som utvecklas från ytskiktet på äggstockarna eller livmodersäckens slemhinna, är den sjunde vanligaste cancern hos kvinnor globalt. Den står för cirka 90 % av alla fall av äggstockscancer. Tyvärr diagnostiseras de flesta kvinnor i ett avancerat stadium, när cancern redan har spridit sig i bukhålan.

Sjukdomen börjar ofta i livmodersäckens ändar, där enskilda cancerceller kan lossna och tränga in i bukhålan även när den primära tumören är mikroskopisk. Dessa celler cirkulerar i bukvätskan som smörjer bukorganen, fäster slutligen på andra ytor och växer tills de orsakar symtom. Symtomen – som uppblåsthet, bukobehag och förändringar i tarmfunktion – är ofta ospecifika och lätt att förväxla med vanligare godartade tillstånd.

I Europa överlever endast cirka 35 % av kvinnorna med diagnostiserad äggstockscancer fem år efter diagnos. Konventionell behandling omfattar två huvudsakliga tillvägagångssätt: kirurgi för att avlägsna så mycket synlig cancer som möjligt (debulking eller cytoreduktion) och kemoterapi för att rikta in sig på kvarvarande cancerceller. Traditionellt sett kommer kirurgin först, följt av kemoterapi, men det har växt fram ett intresse för om kemoterapi före kirurgi kan erbjuda fördelar.

Hur studien genomfördes

Denna omfattande analys, publicerad i Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, granskade all tillgänglig evidens av hög kvalitet som jämförde två behandlingsstrategier för avancerad äggstockscancer. Forskarna genomförde en omfattande sökning i medicinska databaser fram till februari 2019 och identifierade 1 952 potentiella studier.

Efter rigorös utvärdering uppfyllde fem randomiserade kontrollerade studier inklusionskriterierna. Dessa studier omfattade sammanlagt 1 713 kvinnor med stadium IIIC eller IV äggstockscancer – vilket innebär att deras cancer hade spridits omfattande inom buken eller till avlägsna organ. Studierna genomfördes i flera länder, inklusive Storbritannien, Kanada, Japan och flera europeiska nationer.

Forskningsgruppen jämförde två behandlingsstrategier: primär debulking-kirurgi (PDS) följt av kemoterapi jämfört med neoadjuvant kemoterapi (NACT) följt av intervall debulking-kirurgi. Alla patienter fick platina-baserad kemoterapi, vilket är standardbehandling för äggstockscancer. Forskarna analyserade noggrant data om överlevnad, kirurgiska komplikationer och livskvalitetsutfall.

Två granskare extraherade och verifierade oberoende all data för att säkerställa noggrannhet, och de bedömde varje studiens kvalitet med standardiserade metoder. Teamet sammanförde resultat från flera studier där möjligt för att ge mer tillförlitliga slutsatser, och analyserade data från 1 521–1 631 patienter för överlevnadsutfall och 524–1 571 patienter för komplikationsfrekvens beroende på det specifika mått som undersöktes.

Detaljerade forskningsresultat

Analysen avslöjade avgörande information om hur behandlingssekvensering påverkar utfall för kvinnor med avancerad äggstockscancer. Den mest signifikanta upptäckten var att överlevnadsutfallen var anmärkningsvärt lika mellan de två tillvägagångssätten, men komplikationsfrekvenserna skiljde sig avsevärt.

För total överlevnad – tiden från behandling till död av vilken orsak som helst – var hazardkvoten 1,06 med ett 95 % konfidensintervall på 0,94 till 1,19. Denna statistiska mått indikerar att det inte fanns någon meningsfull skillnad i överlevnad mellan att börja med kemoterapi jämfört med att börja med kirurgi. Konsistensen mellan studierna var hög (I² = 0 %), vilket betyder att alla studier pekade i samma riktning.

På liknande sätt, för progressionsfri överlevnad – tiden tills cancern framskrider eller förvärras – var hazardkvoten 1,02 med ett 95 % konfidensintervall på 0,92 till 1,13. Återigen visar detta ingen signifikant skillnad mellan de två behandlingssekvenserna. Evidensen för båda överlevnadsutfallen bedömdes som måttlig säkerhet, vilket innebär att vi kan vara rimligt säkra på dessa resultat.

Där behandlingarna skiljde sig markant var i kirurgiska komplikationsfrekvenser. Kvinnor som fick kemoterapi före kirurgi upplevde avsevärt färre allvarliga biverkningar relaterade till sina operationer. Dessa skillnader var statistiskt signifikanta och kliniskt meningsfulla för flera specifika komplikationer.

Överlevnadsdata: Tid till död och sjukdomsframsteg

Den omfattande analysen av överlevnadsdata ger försäkran om att varken behandlingsstrategi kompromissar med livslängden. Den sammanförda datan från tre studier som omfattade 1 521 kvinnor visade praktiskt taget identisk total överlevnad mellan de två grupperna. Hazardkvoten på 1,06 indikerar att, om något, kan det finnas en mycket liten fördel med primär debulking-kirurgi, men konfidensintervallet som korsar 1,0 betyder att denna skillnad inte är statistiskt signifikant.

På liknande sätt visade progressionsfri överlevnadsdata från fyra studier som inkluderade 1 631 kvinnor en hazardkvot på 1,02, vilket i huvudsak indikerar ingen skillnad i hur snabbt cancern framskred mellan de två behandlingsstrategierna. Konsistensen mellan studierna (I² = 0 % för båda utfallen) stärker vår tilltro till dessa resultat.

Dessa resultat är särskilt viktiga eftersom de kommer från randomiserade kontrollerade studier, guldfstandard inom medicinsk forskning. Studierna inkluderade kvinnor med avancerad sjukdom (stadium IIIC/IV), och en stor andel hade mycket omfattande tumörer, vilket gör dessa resultat särskilt relevanta för patienter med omfattande sjukdom.

Bedömningen av måttlig säkerhet för dessa överlevnadsutfall innebär att även om ytterligare forskning kan förfina vår förståelse, är det osannolikt att den fundamentalt kommer att ändra slutsatsen att båda behandlingssekvenserna erbjuder liknande överlevnadsfördelar.

Kirurgiska risker och komplikationer

De mest slående skillnaderna mellan de två behandlingsstrategierna framkom i kirurgiska komplikationsfrekvenser. Kvinnor som fick kemoterapi före kirurgi upplevde signifikant färre allvarliga biverkningar, med särskilt anmärkningsvärda minskningar i flera specifika komplikationer:

• Behov av blodtransfusion: Riskkvot 0,80 (95 % KI 0,64 till 0,99) baserat på 1 085 kvinnor från fyra studier – vilket representerar en 20 % minskning i transfusionsbehov
• Venös tromboembolism: Riskkvot 0,28 (95 % KI 0,09 till 0,90) baserat på 1 490 kvinnor från fyra studier – en 72 % minskning i farliga blodproppar
• Allvarliga infektioner: Riskkvot 0,30 (95 % KI 0,16 till 0,56) baserat på 1 490 kvinnor från fyra studier – en 70 % minskning i större infektioner
• Stomibildning: Riskkvot 0,43 (95 % KI 0,26 till 0,72) baserat på 581 kvinnor från två studier – en 57 % minskning i behovet av tarmstomi
• Tarmresektion: Riskkvot 0,49 (95 % KI 0,26 till 0,92) baserat på 1 213 kvinnor från tre studier – en 51 % minskning i behovet av tarmavlägsnande
• Postoperativ dödlighet: Riskkvot 0,18 (95 % KI 0,06 till 0,54) baserat på 1 571 kvinnor från fem studier – en 82 % minskning i död inom 30 dagar efter kirurgi

Evidenskvaliteten för dessa kirurgiska utfall varierade från låg till måttlig säkerhet, med den starkaste evidensen (måttlig säkerhet) som stöder minskningarna i infektioner, stomibildning, tarmresektion och postoperativ dödlighet.

Livskvalitetsmätningar

Livskvalitetsdata rapporterades mindre konsekvent över studierna, och resultaten var svårare att tolka. Forskarna använde standardiserade livskvalitetsinstrument inklusive EORTC QLQ-C30 och QLQ-Ov28 frågeformulär, som mäter olika aspekter av fysisk, emotionell och social funktion.

Två studier som omfattade 307 deltagare visade en liten skillnad i livskvalitetspoäng vid sex månader (medelskillnad -1,34, 95 % KI -2,36 till -0,32), men den kliniska signifikansen av denna lilla skillnad är osäker. En annan studie med 217 deltagare som använde olika mätmetoder fann en medelskillnad på 7,60 (95 % KI 1,89 till 13,31), vilket tyder på möjligen bättre livskvalitet med neoadjuvant kemoterapi.

Övergripande bedömdes evidensen för livskvalitetsutfall som mycket låg säkerhet på grund av inkonsekvenser mellan studier, heterogenitet i mätmetoder och höga andelar saknad data. Detta innebär att vi inte kan dra säkra slutsatser om hur behandlingssekvensering påverkar livskvalitet, och detta förblir ett viktigt område för framtida forskning.

Vad dessa resultat betyder för patienter

Denna omfattande analys ger viktig evidens som kan informera behandlingsbeslut för kvinnor med avancerad äggstockscancer. Den mest signifikanta upptäckten är att att börja med kemoterapi inte kompromissar med överlevnadsutfall jämfört med att börja med kirurgi. Detta är avgörande information eftersom det innebär att patienter och läkare kan välja den sekvens som bäst passar en individs omständigheter utan att oroa sig för att offra överlevnadstid.

De reducerade kirurgiska komplikationsfrekvenserna med neoadjuvant kemoterapi är särskilt viktiga för kvinnor som kan vara mindre kapabla att tolerera omfattande kirurgi på grund av ålder, allmänt hälsotillstånd eller särskilt omfattande sjukdom. Minskningen med 82 % i postoperativ dödlighet är särskilt anmärkningsvärd, liksom den ungefärliga minskningen med 50 % i behovet av tarmresektion eller stomibildning.

Dessa resultat stöder ett mer personaliserat tillvägagångssätt för äggstockscancerbehandling. Istället för en universell protokoll kan läkare nu rekommendera behandlingssekvensering baserat på individuella faktorer inklusive kirurgisk resektabilitet (hur fullständigt cancern kan avlägsnas), ålder, specifika canceregenskaper, allmänt hälsotillstånd och patientpreferenser.

För kvinnor med mycket omfattande sjukdom eller betydande hälsoproblem kan att börja med kemoterapi erbjuda meningsfulla fördelar i att reducera kirurgiska risker och komplikationer samtidigt som det ger likvärdiga överlevnadsutfall. Forskningsgruppen noterade att de väntar på resultat från ytterligare pågående studier som kan ge ytterligare vägledning inom detta område.

Studiens begränsningar och osäkerheter

Även om denna analys ger värdefulla insikter är det viktigt att förstå dess begränsningar. Evidenskvaliteten varierade mellan olika utfall, med överlevnadsdata bedömda som måttlig säkerhet men vissa kirurgiska komplikationsdata bedömda som låg säkerhet på grund av farhågor om hur fullständigt utfall rapporterades.

Mätningar av livskvaliteten var särskilt problematiska, med mycket låg säkerhet i bevisen på grund av inkonsekvenser mellan studier och höga andelar saknade data. Detta innebär att vi inte med säkerhet kan avgöra hur behandlingssekvensering påverkar patienters vardagsliv och välbefinnande utöver överlevnad och kirurgiska komplikationer.

Alla inkluderade studier fokuserade på kvinnor med stadium IIIC/IV-sjukdom – de med mest avancerad äggstockscancer – så dessa resultat kanske inte är tillämpliga på kvinnor med tidigare sjukdomsstadier. Dessutom hade en stor andel av deltagarna mycket volyminösa tumörer, vilket innebär att resultaten kan vara mest relevanta för patienter med omfattande sjukdom.

Forskarna identifierade två pågående studier och en opublicerad studie som inte inkluderades i denna analys. När dessa resultat blir tillgängliga kan de ge ytterligare insikter eller modifiera vår förståelse av den optimala behandlingssekvensen för avancerad äggstockscancer.

Patientrekommendationer och beslutsfattande

Baserat på detta omfattande evidens bör kvinnor med avancerad äggstockscancer och deras vårdgivare överväga flera faktorer när de beslutar om behandlingssekvensering:

1. Diskutera båda alternativen grundligt med ditt medicinska team, med förståelse att överlevnadsresultaten är likartade med båda tillvägagångssätten
2. Överväg dina individuella kirurgiska risker – om du har faktorer som ökar kirurgisk risk (ålder, andra hälsotillstånd, mycket omfattande sjukdom), kan neoadjuvant kemoterapi minska komplikationer avsevärt
3. Utvärdera vikten av att undvika specifika komplikationer – om att undvika tarmresektion, stomibildning eller blodtransfusioner är särskilt viktigt för dig, erbjuder neoadjuvant kemoterapi betydande fördelar
4. Överväg praktiska aspekter – att börja med kemoterapi kan ge tid att förbereda sig fysiskt och emotionellt inför stor kirurgi
5. Fråga om centerexpertis – förmågan att uppnå optimala kirurgiska resultat kan variera mellan behandlingscenter

Slutligen bör beslutet individualiseras baserat på dina specifika canceregenskaper, övergripande hälsa, personliga värderingar och preferenser. Denna forskning ger försäkran om att inget tillvägagångssätt kompromissar med överlevnad, vilket låter dig fatta ett beslut baserat på vilka risker och fördelar som är viktigast för dig personligen.

Källinformation

Originalartikelns titel: Chemotherapy versus surgery for initial treatment in advanced ovarian epithelial cancer

Författare: Coleridge SL, Bryant A, Lyons TJ, Goodall RJ, Kehoe S, Morrison J

Publiceringsdetaljer: Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 10. Art. No.: CD005343. DOI: 10.1002/14651858.CD005343.pub4

Notera: Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning från Cochrane Collaboration, en internationell organisation som tillhandahåller systematiska översikter av hälso- och sjukvårdsinsatser.