Val av rätt tiaziddiuretikum vid högt blodtryck

Hoppa till avsnitt

• Jämförelse av tiaziddiuretika
• Kliniska bevis vid högt blodtryck
• Geografiska förskrivningsmönster
• Hantering av biverkningar från diuretika
• Behandling av högt blodtryck hos äldre
• Framtida forskningsinriktningar
• Fullständig transkription

Jämförelse av tiaziddiuretika

Dr. David Ellison, MD, redogör för de viktigaste skillnaderna mellan klassiska och nyare tiaziddiuretika vid behandling av högt blodtryck. Han framhåller att hydroklortiazid representerar den klassiska tiaziddiuretikan, medan klortalidon och indapamid betraktas som nyare tiazidliknande diuretika. Direkta jämförande studier mellan dessa läkemedel är enligt Dr. Ellison begränsade, vilket har lett till en pågående debatt bland hypertonispecialister om vilket preparat som ger bäst blodtryckskontroll med färre biverkningar.

Kliniska bevis vid högt blodtryck

Dr. David Ellison, MD, går igenom den kliniska evidens som stöder olika tiaziddiuretika. Han refererar till HYVET-studien (Hypertension in the Very Elderly Trial), som visade att indapamid effektivt minskade risken för stroke och andra kardiovaskulära händelser. Dr. Ellison nämner också att klortalidon har visat god effekt i större studier av högt blodtryck. Trots indirekta indikationer på att klortalidon kan vara effektivare än hydroklortiazid, betonar han att det fortfarande saknas definitiva randomiserade kontrollerade studier som jämför dessa läkemedel direkt.

Geografiska förskrivningsmönster

Dr. David Ellison, MD, belyser intressanta geografiska skillnader i förskrivningen av tiaziddiuretika. I USA väljer läkare vanligtvis mellan hydroklortiazid och klortalidon, där klortalidon ofta föredras som långverkande alternativ. I Europa förskrivs däremot indapamid vanligare vid högt blodtryck. Enligt Dr. Ellison har dessa regionala preferenser vuxit fram utan tydliga bevis för ett läkemedels överlägsenhet, vilket snarare speglar etablerade praxismönster än evidensbaserade skillnader.

Hantering av biverkningar från diuretika

Dr. David Ellison, MD, delar sin kliniska strategi för att hantera biverkningar av tiaziddiuretika, särskilt hypokalemi (lågt kaliumvärde). Han rekommenderar en kaliumrik kost för patienter som tar tiaziddiuretika för att förebygga kaliumbrist. Om koståtgärder inte räcker föreslår Dr. Ellison att lägga till kaliumsparande diuretika som spironolakton eller triamteren i behandlingen. Denna proaktiva strategi hjälper till att upprätthålla elektrolytbalansen samtidigt som en god blodtryckskontroll uppnås.

Behandling av högt blodtryck hos äldre

Dr. David Ellison, MD, tar upp särskilda överväganden vid behandling av högt blodtryck hos äldre patienter med tiaziddiuretika. Han noterar att ortostatisk hypotoni (blodtrycksfall vid upprätt ställning) är ett särskilt bekymmer i denna grupp. Klinisk evidens visar dock att tiaziddiuretika inte orsakar mer synkope (svimning) än andra klasser av blodtryckssänkande läkemedel. Dr. Ellison betonar att äldre patienter tydligt drar nytta av tiaziddiuretika vid korrekt hantering, trots dessa potentiella biverkningsrisker.

Framtida forskningsinriktningar

Dr. David Ellison, MD, diskuterar pågående forskning som kan lösa debatten om tiaziddiuretika. Han nämner en randomiserad kontrollerad studie som sponsras av Veterans Affairs och som för närvarande pågår, med syfte att ge definitiva svar på jämförelser mellan olika diuretikaklasser. Både Dr. Anton Titov, MD och Dr. Ellison ser fram emot dessa resultat, som kan leda till tydliga riktlinjer för val av tiaziddiuretika vid högt blodtryck. Denna forskning är ett viktigt steg mot evidensbaserat beslutsfattande inom antihypertensiv terapi.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Hur jämför man klassiska tiaziddiuretika som hydroklortiazid med nyare tiazidliknande diuretika, till exempel klortalidon, indapamid eller metolazon, för behandling av högt blodtryck? Speciellt hos äldre patienter – har det gjorts några avgörande kliniska studier på detta område?

Dr. David Ellison, MD: Jag tror att vi saknar riktigt bra randomiserade studier – randomiserade kontrollerade studier, som anses vara guldstandarden – som jämför olika diuretikaklasser. Det finns mycket indirekta indikationer på att klortalidon är effektivare som blodtryckssänkande medel än hydroklortiazid. Men jag skulle säga att det är mycket indirekt.

Vissa studier har antytt att klortalidon faktiskt kan ge fler biverkningar och komplikationer. Så debatten fortsätter om vilken diuretikaklass som är bäst.

Jag måste tillägga att vi i USA vanligtvis använder klortalidon som vårt långverkande tiazidalternativ. I Europa använder de oftare indapamid. Ärligt talat har jag aldrig använt indapamid. Det är ett märkligt geografiskt beteendemönster, men för oss i USA handlar det om antingen hydroklortiazid eller klortalidon.

Det pågår en randomiserad kontrollerad studie, sponsrad av VA, som är utformad för att besvara den frågan en gång för alla. Jag ser verkligen fram emot dessa resultat. Många av oss har trott att klortalidon är ett bra läkemedel, men det har även funnits farhågor kring dess användning. Så jag tror att vi vill få klarhet i detta.

Du nämnde högt blodtryck hos äldre. Flera stora studier har genomförts. CHEP-studien testade klortalidon. HYVET-studien testade indapamid. HYVET står för Hypertension Treatment in the Very Elderly. Den visade att klortalidon och indapamid effektivt minskade risken för stroke och andra ogynnsamma händelser.

Det finns förmodligen ingen anledning att oroa sig för att använda klortalidon. Min egen övertygelse och mitt praxismönster är att dessa läkemedel är utmärkta, men jag försöker undvika att patienter får hypokalemi. Jag använder klortalidon, men jag försöker förebygga hypokalemi genom att se till att de får en kaliumrik kost.

Och om det behövs, lägger jag till ett kaliumsparande diuretikum som spironolakton eller triamteren. Om det finns en annan indikation, som njursjukdom, skulle vi vanligtvis börja med en ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare. Men jag är inte tveksam att använda en tiazidtypdiuretikum, vanligtvis klortalidon, hos mina äldre patienter.

Jag tror att det finns tydliga bevis för att de äldre drar nytta av den här läkemedelsklassen. Så jag ser dem inte som särskilt annorlunda från andra.

En uppenbar oro hos äldre är ortostatisk hypotoni. På kliniken igår diskuterade vi en äldre patient med det problemet. Det är en svår fråga. Där tenderar jag att vara mer försiktig med vasodilaterande läkemedel.

Men återigen, data från användning av tiazider visar att de inte orsakar mer synkope än andra läkemedelsklasser. Så jag undviker dem inte hos dessa patienter.

Dr. Anton Titov, MD: Jag tänkte precis på HYVET-studien, hypertension in the very elderly, där jag tror att indapamid testades. Och det används faktiskt i stor utsträckning i Europa och Israel.

Dr. David Ellison, MD: Ja, och jag började med att säga klortalidon, men det var förmodligen indapamid. Jag ser på indapamid och klortalidon som ganska utbytbara. Men jag tror inte att de någonsin har jämförts direkt mot varandra. Så det är en intressant fråga.

Och jag tror inte att några av våra formulär innehåller indapamid här i landet. Vi har helt enkelt inte det alternativet. Så jag tänker inte så mycket på det.