Kombinerade endovaskulära och öppna kirurgiska metoder vid hjärnkärlsjukdomar

Hoppa till avsnitt

• Utvecklingen av hjärnaneurysmbehandling
• Förbättrade utfall för svårt sjuka med kombinerad terapi
• Tillämpningar vid AVM och kärlförträngningar
• Behandlingsalternativ vid karotisstenos
• CREST-studien: stenting jämfört med kirurgi
• Skräddarsydd behandlingsplanering för optimala resultat
• Fullständig transkription

Utvecklingen av hjärnaneurysmbehandling

Dr. Peng Chen, MD, betonar att hjärnaneurysm är en allvarlig cerebrovaskulär sjukdom där en ruptur ofta leder till hög dödlighet. I decennier var öppen mikrokirurgisk klippning det enda behandlingsalternativet. Men de senaste tjugo åren har en ny, minimalt invasiv teknik etablerats: endovaskulär coilembolisering via kateter. Stora kliniska studier från Europa och USA visar att den endovaskulära metoden ger en snabbare återhämtning under de första åren efter en ruptur för vissa patienter, jämfört med enbart öppen kirurgi.

Förbättrade utfall för svårt sjuka med kombinerad terapi

De största fördelarna ses hos patienter med allvarlig neurologisk skada efter en aneurysmruptur. Dr. Peng Chen, MD, redogör för sin institutions prospektiva studie som följt en grupp aneurysmpatienter. Deras data, nyligen presenterade på Congress of Neurological Surgeons årliga möte, visar att en kombination av endovaskulära och öppna kirurgiska metoder – med tonvikt på endovaskulär teknik – ger bättre resultat för dessa kritiskt sjuka patienter jämfört med traditionell öppen kirurgi.

Tillämpningar vid AVM och kärlförträngningar

Utöver aneurysm lyfter Dr. Peng Chen, MD, fram två andra sjukdomsområden som passar för kombinerad behandling. Arteriovenösa malformationer (AVM) innebär en onormal förbindelse mellan artärer och vener med högt flöde, en så kallad kortslutning. Karotisstenos är en vanlig orsak till ischemisk stroke. För både komplexa AVM och symptomatisk karotisstenos kan en multimodal strategi som kombinerar endovaskulära och öppna tekniker ofta ge ett säkrare och mer fullständigt resultat än varje metod för sig.

Behandlingsalternativ vid karotisstenos

Behandlingen av karotisstenos illustrerar utvecklingen inom cerebrovaskulär vård. Dr. Peng Chen, MD, påpekar att robusta Class One-data från 1980- och 1990-talen fastställde fördelen med öppen karotisendarterektomi för att förebygga stroke. Denna procedur innebär kirurgisk borttagning av plack från karotisartären. Parallellt har endovaskulär karotisstenting, där en ballong och stent används för att öppna den förträngda artären inifrån, blivit allt vanligare under det senaste decenniet som ett mindre invasivt alternativ.

CREST-studien: stenting jämfört med kirurgi

Den avgörande frågan om stenting är lika effektivt som kirurgi besvarades av den banbrytande CREST-studien. Som Dr. Peng Chen, MD, förklarar, jämförde denna randomiserade kliniska prövning öppen kirurgi direkt med endovaskulär ballongangioplasti och stenting. Resultaten visade ingen statistiskt signifikant skillnad i övergripande utfall mellan grupperna. Detta betyder att läkare nu har två validerade alternativ för behandling av karotisstenos, var och en med en egen riskprofil för proceduren och potentiella komplikationer.

Skräddarsydd behandlingsplanering för optimala resultat

Den största fördelen med flera behandlingsalternativ är möjligheten att anpassa vården till den enskilda patienten. Dr. Peng Chen, MD, betonar att genom att analysera varje patients specifika anatomi, ålder och övriga sjukdomar kan neurokirurger välja den bästa metoden – öppen, endovaskulär eller en kombination. Denna noggranna, patientcentrerade planering gör det möjligt att minimera den totala risken vid behandling av till exempel karotisstenos, vilket i slutändan ger bästa möjliga utfall och maximerar nyttan för patienten.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Vilka är några exempel på kärlproblem i hjärnan som är mest lämpade för kombinationen av endovaskulärt tillvägagångssätt och öppen kirurgi?

Dr. Peng Chen, MD: Cerebrovaskulär kirurgi omfattar hjärnaneurysm, en sjukdom som inte är välkänd av alla. När ett hjärnaneurysm brister är dödligheten hög.

Ett annat tillstånd är arteriovenös malformation, där artär och ven har en felaktig förbindelse som skapar en kortslutning. Det finns också ocklusiv sjukdom, såsom karotisstenos, som är en vanlig orsak till ischemisk stroke.

Vid alla dessa sjukdomar kan man dra nytta av en kombination av endovaskulära och öppna kirurgiska metoder. Till exempel var traditionell öppen kirurgi länge det enda alternativet för hjärnaneurysm. Under de senaste 20 åren har coilembolisering utvecklats, där vi använder en kateter för att behandla dessa patienter.

Europeiska studier och även en studie härifrån visar att vissa patienter med rupturerat hjärnaneurysm har bättre nytta av endovaskulär behandling under de första åren av återhämtning jämfört med öppen kirurgi. Vid vår institution följer vi också en grupp aneurysmpatienter prospektivt.

Vi ser att kombinerad endovaskulär och öppen kirurgi för patienter med allvarlig neurologisk skada efter aneurysmruptur – där behandlingen lutar mer mot endovaskulär teknik – ger bättre resultat än traditionell dominans av öppen kirurgi. Dessa data presenterades nyligen på Congress of Neurological Surgeons årliga möte.

När det gäller karotissjukdom visade kliniska studier på 1980- och 90-talen tydliga fördelar med öppen kirurgi (karotisendarterektomi) för att förebygga stroke. Detta är väl etablerad, högklassig evidens.

Men under de senaste 10+ åren har den endovaskulära metoden med ballongangioplasti och stenting blivit allt vanligare här och i Europa. Under en period var osäkert om den endovaskulära tekniken var lika bra som kirurgi.

En recent studie, CREST, randomiserade patienter till öppen kirurgi kontra endovaskulär ballongangioplasti och stenting. Den visade ingen statistiskt signifikant skillnad i utfall.

Betydelsen är att vi nu har fler alternativ för patienter med samma sjukdom. Varje metod har sina egna risker och komplikationer.

Genom att fokusera på varje patient individuellt och välja den bästa behandlingsmetoden kan vi minska den totala risken vid behandling av karotissjukdom. Detta sänker de potentiella procedurriskerna.

Och det gynnar i slutändan patienten!