Övervakning av diuretikabehandling vid akut hjärtsvikt: Biomarkörer och ultraljud

Hoppa till avsnitt

• Biomarkörer vid övervakning av hjärtsvikt
• BNP-nivåer för bedömning av kongestion
• Point-of-care-ultraljudsutvärdering
• Bedömning av njurfunktion under diures
• Integrering av flera bedömningsverktyg
• Fullständig transkription

Biomarkörer vid övervakning av hjärtsvikt

Dr. David Ellison, MD, diskuterar svårigheten med att övervaka patienter som får diuretika för akut hjärtsvikt. Han betonar att avkongestion fortfarande är mer en konst än en vetenskap. Det finns inget enskilt definitivt test för de flesta patienter utan invasiva åtgärder som mätning av centralvenöst tryck.

Dr. David Ellison, MD, förklarar att biomarkörer kompletterar den kliniska undersökningen men har sina begränsningar. Sökandet efter optimal övervakning fortsätter där läkare balanserar effektiv diures med att skydda njurarna.

BNP-nivåer för bedömning av kongestion

B-typ natriuretisk peptid (BNP) är en viktig biomarkör vid utvärdering av hjärtsvikt. Dr. David Ellison, MD, refererar till BREATHING NOT PROPERLY-studien från 2002, publicerad i New England Journal of Medicine. Denna studie visade BNP:s effektivitet för att särskilja hjärtsvikt från pneumoni på akutmottagningar.

Dr. David Ellison, MD, noterar att fallande BNP-nivåer under behandling är ett positivt prognostiskt tecken. Han påpekar dock att BNP inte är ett perfekt test. Patienter med njursvikt har ofta förhöjda BNP-nivåer även utan vätskekongestion. De med kronisk hjärtsvikt kan ha kroniskt höga nivåer, vilket försvårar tolkningen.

Point-of-care-ultraljudsutvärdering

Point-of-care-ultraljud har blivit allt viktigare vid bedömning av hjärtsviktspatienter. Dr. David Ellison, MD, förklarar att kardiologer använder ekokardiografi för att utvärdera ejektionsfraktion och hjärtfyllnad. Denna differentiering är avgörande eftersom behandlingsstrategierna skiljer sig markant mellan hjärtsvikt med reducerad och bevarad ejektionsfraktion.

Dr. David Ellison, MD, framhäver betydelsen av att bedöma inferior vena cava (IVC) med ultraljud. Utvärdering av IVC:s kollapsbarhet hjälper till att avgöra om en stigande kreatininnivå beror på överdriven diures eller kräver fortsatt aggressiv behandling. Denna icke-invasiva metod ger realtidsdata för att vägleda terapeutiska beslut.

Bedömning av njurfunktion under diures

Övervakning av njurfunktionen är avgörande under aggressiv diuretikabehandling. Dr. David Ellison, MD, diskuterar experimentella biomarkörer som särskiljer reducerad njurperfusion från faktisk njurskada. Urinbiomarkörer som KIM-1 och NGAL kan indikera tubulär skada när kreatininnivåerna stiger.

Dr. David Ellison, MD, betonar att noggrann mikroskopisk urinundersökning ger värdefull information om njurskada. Nefrologer använder detta för att särskilja reversibla perfusionsförändringar från strukturell skada under hjärtsviktsbehandling.

Integrering av flera bedömningsverktyg

Effektiv hjärtsviktsbehandling kräver integrering av flera bedömningsmetoder. Dr. David Ellison, MD, betonar att det inte finns något magiskt test för att fastställa vätskekongestionsstatus. Läkare måste kombinera anamnes, fysisk undersökning, ultraljudsfynd och biomarkörsdata.

Dr. Anton Titov, MD, faciliterar denna diskussion om omfattande patientbedömning. Samtalet med Dr. Ellison visar att optimal vård innebär att syntetisera information från alla tillgängliga verktyg. Detta multidimensionella tillvägagångssätt ger den bästa bedömningen av volymstatus hos komplexa hjärtsviktspatienter.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Finns det laboratoriekriterier eller kliniska tecken som hjälper till att avgöra om diuretika används korrekt vid hjärtsvikt, särskilt vid hypertoni? Volymöverbelastningskriterier är förstås viktiga. Men finns det något utöver det?

Dr. David Ellison, MD: Ja, det är en utmärkt fråga. Inom hjärtsvikt har detta varit en av de heliga graalarna: hur övervakar man patienter? Jag tror att det finns två olika typer av biomarkörer som kompletterar vår kliniska undersökning. Men hur vi definierar avkongestion är fortfarande mycket en konst. Det finns inget enskilt test som vi kan använda definitivt, förutom om man sätter en centralvenkateter och mäter centralvenöst tryck, eller en Swan Ganz-kateter.

Det har gjorts randomiserade kontrollerade studier som visar att detta för de flesta patienter inte tillför värde. Så vi försöker fortfarande bedöma dessa saker icke-invasivt. De tillvägagångssätt som kan användas inkluderar mätning av BNP eller B-typ natriuretisk peptid. Och det är inte ett dåligt test.

För mycket länge sedan, år 2002, visade den så kallade "Breathing Not Properly"-studien i New England Journal of Medicine att mätning av BNP var ett mycket bra test för att avgöra om patienter som kom till akutmottagningen hade pneumoni kontra hjärtsvikt.

Jag tycker att det fortfarande är ett mycket bra test. I dessa situationer finns det data som varierar om huruvida mätning av BNP-nivåer är terapeutiskt användbart vid akut dekompenserad hjärtsvikt. Men det är också mycket tydligt att en nedgång i BNP-nivåer när man behandlar hjärtsvikt är ett mycket bra prognostiskt tecken.

Så vi mäter det hela tiden, och jag tittar på det. Men det är inte det definitiva testet. För det första för att patienter med njursvikt har högre BNP-nivåer, även när de inte är kongesterade med vätska. Och för det andra, personer med kronisk hjärtsvikt kan ha kroniskt höga BNP-nivåer. Och det är mycket svårare att tolka.

Så det är ett test som används vanligt. Jag tycker att det är användbart. Men det är inte en silverkula; det är inte ett perfekt sätt att bedöma patienter.

När det gäller andra tester använder vi nu mycket så kallat point-of-care-ultraljud. Och det är ett mycket bra test.

Kardiologer gör ekokardiogram med vilka de kan bedöma ejektionsfraktion och hjärtfyllnad. Och det är verkligen viktigt att veta. Jag skulle bara nämna parentetiskt att vi vet mycket om hur man behandlar patienter med hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion; vi vet mycket mindre om hur man behandlar patienter med hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion. Så det är en verkligen viktig differentiering.

Men när det gäller kongestion kan vi både titta på halsvenorna med våra ögon, men också med ultraljud. Och mycket vanligt nu använder vi också ultraljud för att titta på inferior vena cava, dess kollapsbarhet. Och det hjälper för om man har en patient med kreatinin som stiger, man ger mycket diuretika, vill man veta om det beror på att man verkligen gett för mycket, eller om man fortfarande behöver pusha framåt.

Att titta på inferior vena cava kan vara en mycket användbar del av din bedömning av patienten. Så vi tittar verkligen på alla dessa olika saker.

Och slutligen, när det gäller kreatininstegringen, som jag nämnde, är det åtminstone experimentellt mycket tydligt att vi kan bedöma njurskada - om patienten har gått från enbart reducerad njurperfusion till faktisk njurskada - genom att använda dessa biomarkörer i urinen som KIM-1 eller NGAL. Och dessa biomarkörer kan berätta för oss om det har skett njurskada.

Men ärligt talat, det kan också bara att titta på urinen. Och en av de saker som vi gör som nefrologer är att vi gör en noggrann mikroskopisk undersökning och ser om det finns tecken på njurskada. Och det kan vara mycket användbart i dessa typer av situationer.

Så tyvärr har vi fortfarande inte ett magiskt test som ger oss svaret om hjärtkongestion, åtminstone för de flesta patienter.

Vi slutar med att använda alla våra verktyg: både vår anamnes, vår fysiska undersökning, apparater som en ultraljudsenhet, och också biomarkörer som BNP för att försöka få den bästa möjliga bedömningen av patientens volymstatus.