Expertriktlinjer för övervakning av neuroendokrina tumörer: En patients guide till uppföljningsvård

Innehållsförteckning

• Introduktion: Varför specialiserad uppföljning är viktig
• Vad din journal bör innehålla
• Förstå tumörklassificeringssystem
• Detaljerat uppföljningsschema efter tumörtyp
• När du kan behöva mer frekvent övervakning
• Förstå dina blodprover och tumörmarkörer
• Bildgivande undersökningar: Vad du kan förvänta dig och när
• Vad detta betyder för din vård
• Viktiga begränsningar att tänka på
• Viktiga rekommendationer för patienter
• Källinformation

Introduktion: Varför specialiserad uppföljning är viktig

Neuroendokrina neoplasi (NEN), som omfattar både neuroendokrina tumörer (NET) och neuroendokrina karcinom (NEC), kräver livslång specialiserad övervakning. Dessa sällsynta tumörer kan uppstå i olika organ, som matsmältningssystemet, lungor och thymus. Eftersom de beter sig olika beroende på placering och egenskaper måste uppföljningsvården anpassas efter din specifika situation.

Denna artikel sammanfattar expertkonsensusrekommendationer från European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) om övervakningsfrekvens, nödvändiga prover och dokumentation. Riktlinjerna utarbetades av en internationell expertpanel som samlades i Antibes, Frankrike 2015, för att etablera standardiserade vårdrekommendationer.

Panelen rekommenderar starkt att uppföljning sker på specialiserade NEN-centra eller sjukhus som samarbetar nära med dessa. Det viktigaste är inte vilken specialist som leder din vård (onkolog, gastroenterolog, endokrinolog, pulmonolog eller kirurg), utan att erfarna NEN-specialister är delaktiga i dina behandlingsbeslut.

Vad din journal bör innehålla

Din medicinska journal bör omfatta hela din resa från diagnos genom alla behandlings- och övervakningsfaser. Detta ger en helhetsbild som hjälper ditt vårdteam att fatta bästa möjliga beslut för din vård. Enligt experterna bör din journal innehålla:

• Grundläggande identifierings- och demografisk information
• Allmänna hälsopoäng som mäter din förmåga att utföra dagliga aktiviteter
• Detaljerad medicinsk historia inklusive:
  • Start, omfattning och svårighetsgrad av tumörspecifika symptom
  • Hormonrelaterade syndrom om närvarande
  • Familjehistoria och eventuella ärftliga cancersyndrom
  • Andra cancerformer du kan ha haft
• Andra hälsotillstånd inklusive njur- och leversjukdom
• Blodprovsresultat för kromogranin A och relevanta hormonnivåer
• Information om karcinoid hjärtsjukdom om närvarande
• Tillgänglighet av tumörvävnadsprover och blodprover för framtida forskning

Denna noggranna dokumentation hjälper ditt vårdteam att förstå dina specifika tumöregenskaper och hur de kan förändras över tid. Det underlättar också jämförelser mellan olika behandlingscentra, vilket i slutändan bidrar till bättre vård för alla patienter med neuroendokrina tumörer.

Förstå tumörklassificeringssystem

Ditt vårdteam kommer att klassificera din tumör med flera system för att bestämma lämpligt uppföljningsschema. Dessa inkluderar:

• WHO-klassificering (Världshälsoorganisationen) – Baserad på tumördifferentiering och gradering
• TNM-stadieindelning – Mäter tumörstorlek (T), lymfkörtelinvolvering (N) och metastaser (M)
• ENETS konsensusriktlinjer – Specifika rekommendationer för neuroendokrina tumörer

Panelen noterar att en reviderad WHO-klassificering förväntades publiceras strax efter dessa riktlinjer, vilket kan förfina skillnaden mellan G3 neuroendokrina karcinom (NEC G3, dåligt differentierade) och G3 neuroendokrina tumörer (NET G3, väl differentierade). Denna distinktion kan påverka behandlingsbeslut men kommer troligen inte att ändra de generella uppföljningsrekommendationerna.

Det är viktigt att förstå att evidensen för specifika uppföljningsintervall är begränsad. Dessa rekommendationer bygger på experternas kliniska erfarenhet snarare än på omfattande vetenskapliga studier avsedda att fastställa optimala övervakningsscheman.

Detaljerat uppföljningsschema efter tumörtyp

Följande rekommendationer ger specifik vägledning baserad på var din tumör uppstod och dess egenskaper. Dessa scheman representerar den minsta rekommenderade övervakningen – ditt vårdteam kan rekommendera mer frekvent uppföljning utifrån din individuella situation.

Bronkopulmonala (lung-) NEN:

• Typisk karcinoid, resekerad: Uppföljning var 6–12 månader i 5–10 år med kromogranin A-test, relevanta hormonymarkörer, bronkoskopi och DT/MR/ultraljudsundersökningar
• Typisk karcinoid, med kvarvarande tumör eller metastaser: Mer intensiv övervakning var 3–6 månader
• Atypisk karcinoid, resekerad: Uppföljning var 3–6 månader i 1–3 år
• Atypisk karcinoid, med kvarvarande tumör eller metastaser: Övervakning var 3 månader
• Storcelligt neuroendokrint karcinom (LCNEC): Mest intensiv övervakning var 2–3 månader

Thymiska NEN:

• Typisk, vilket status som helst: Uppföljning var 6–12 månader
• Atypisk, vilket status som helst: Uppföljning var 3–6 månader
• Dåligt differentierad: Mest intensiv övervakning var 2–3 månader

Pankreatiska NEN:

• Insulinom, resekerad: Enstaka uppföljning vid 3–6 månader med fastande blodsocker, insulin, C-peptid och proinsulintest
• Insulinom, inte resekerad: Uppföljning var 3–6 månader med ovanstående prover plus bildgivande undersökningar
• Gastrinom: Uppföljning var 3–6 månader med gastrin, B12, kalcium och PTH-test
• Funktionella pankreatiska NET: Uppföljning var 3–6 månader med relevanta hormontest
• Icke-funktionella pankreatiska NET: Uppföljning var 3–6 månader
• G3 pankreatisk NEC/NET: Mest intensiv övervakning var 3 månader

Tunntarms-NEN:

• G1–G2, kurativt resekerad: Uppföljning var 6–12 månader med kromogranin A och 5-HIAA-test
• G1–G2, med kvarvarande tumör eller metastaser: Uppföljning var 3–6 månader med extra hjärtövervakning för karcinoidsyndrom
• G3 NEC/NET: Mest intensiv övervakning var 3 månader

Riktlinjerna ger liknande detaljerade rekommendationer för NEN i matstrupe, mage, duodenum, blindtarm, kolon, rektum och cancer av okänt ursprung. Varje specifik rekommendation tar hänsyn till tumörens grad, om den helt avlägsnats och om den producerar hormoner.

När du kan behöva mer frekvent övervakning

Ditt vårdteam kan rekommendera kortare intervall mellan uppföljningsbesök om du har vissa högrisksegenskaper. Enligt riktlinjerna inkluderar dessa:

• Höggradiga tumörer (mer aggressivt cellulärt utseende)
• Stor tumörbörda (såsom leverinvolvering >30% eller lung-/benmetastaser)
• Utbredd sjukdom i hela kroppen
• Aggressivt beteende (dokumenterad progression inom några månader)
• Svåra okontrollerade endokrina symptom
• Betydande viktminskning och klinisk försämring
• Mycket höga kromogranin A-nivåer (>10 gånger övre normalgräns)

Om du upplever någon av dessa situationer kommer ditt vårdteam sannolikt att rekommendera mer frekventa tester och övervakning för att säkerställa tidig intervention om din sjukdom förändras eller progresserar.

Förstå dina blodprover och tumörmarkörer

Flera blod- och urinprover hjälper ditt vårdteam att övervaka din neuroendokrina tumör. Varje prov ger olika information om din sjukdomsstatus.

Kromogranin A (CgA): Detta är den vanligaste och mest pålitliga tumörmarkören för patienter med G1 och G2 neuroendokrina tumörer. Det är dock viktigt att veta att:

• CgA är ofta normal vid vissa tumörtyper (icke-fungerande duodenal NEN, appendiceal NEN, små rektala NEN och insulinom)
• CgA-nivåer kan återspegla tumörmassa och förändringar i tumörbörda
• Vissa studier visar att CgA kan vara prognostisk, särskilt för tunntarms-NEN
• En ökning med mer än 25% från tidigare nivåer bör leda till upprepad testning och eventuellt bildgivande undersökning
• Många faktorer kan falskt förhöja CgA, inklusive protonpumpshämmare, kronisk atrofisk gastrit och nedsatt njur- eller leverfunktion
• Olika laboratorier använder olika testmetoder, vilket gör direkt jämförelse mellan centra utmanande

Kromogranin B (CgB): Denna markör kan vara användbar för övervakning av bronkopulmonala och rektala NEN, men tillgängligheten är begränsad.

Neuronspecifik enolas (NSE): Denna markör kan vara en användbar kompletterande markör för patienter med G3 NEN och har visat prognostiskt värde vid gastroenteropankreatisk NEN.

5-Hydroxyindolättiksyra (5-HIAA): Detta urinprov (24-timmars insamling) är en etablerad markör för serotoninproducerande tumörer i tunntarmen, blindtarmen och bronkopulmonala systemet, särskilt när karcinoidsyndrom är närvarande. Nya blodprov för 5-HIAA blir också tillgängliga. Viktiga överväganden:

• Många livsmedel kan påverka resultat (avokado, banan, tomat, etc.)
• Flera läkemedel kan störa testning (kumarin, paracetamol, fenacetin, aspirin, etc.)
• Ditt vårdteam kommer att ge specifika instruktioner om kost och läkemedelsrestriktioner före testning

Gastrointestinala hormoner: För fungerande tumörer (insulinom, gastrinom, etc.) tjänar de specifika hormoner de producerar som diagnostiska markörer, även om deras värde för prognos är mindre säkert.

NT-pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-pro-BNP): Detta viktiga test hjälper till att övervaka för karcinoid hjärtsjukdom hos patienter med karcinoidsyndrom. Experter rekommenderar testning minst årligen, kompletterat med ekokardiografi eller hjärta-MR.

Bildgivande undersökningar: Vad du kan förvänta dig och när

Bildgivande undersökningar spelar en avgörande roll i övervakningen av din neuroendokrina tumör. Typ och frekvens av bildtagning beror på dina specifika tumöregenskaper.

För G1 och G2 neuroendokrina tumörer, som typiskt växer långsamt, utförs uppföljningsbildtagning vanligtvis var 6–12 månader. Vissa patienter kan dock kräva mer frekvent bildtagning baserat på deras individuella situation. Den optimala timingen för bildtagning fortsätter att studeras.

Tvärsnittsbildgivning: Detta inkluderar DT-scanning, MR och ultraljud av buken. Dessa undersökningar hjälper ditt vårdteam att visualisera storlek och läge av dina tumörer samt följa förändringar över tid.

Somatostatinreceptoravbildning (SRA): Denna specialiserade bildgivning inkluderar 68Ga-DOTA-PET-scanning och oktreotidscintigrafi. Dessa undersökningar är särskilt användbara eftersom många neuroendokrina tumörer har receptorer för somatostatin, vilket möjliggör mycket känslig detektion. SRA rekommenderas när den var positiv vid diagnos och bör upprepas enligt din specifika uppföljningsplan.

FDG-PET-CT: Denna typ av skanning har högre känslighet än SRA för patienter med G3-neuroendokrina karcinom och bör användas istället för uppföljning i denna grupp. FDG-PET-CT är också ofta positiv vid aggressiva G2-tumörer med höga Ki-67-index och vid snabbt växande NEN.

Ditt vårdteam kommer att fastställa den mest lämpliga bildgivningsplanen baserat på din tumörtyp, grad och beteende. De kan också rekommendera ytterligare procedurer som endobronkialt ultraljud (EBUS) eller endoskopiskt ultraljud (EUS) om det finns oro för återfall eller progression.

Vad detta betyder för din vård

Dessa detaljerade riktlinjer har flera viktiga implikationer för din neuroendokrina tumörvård:

För det första betonar de vikten av specialiserad vård vid centra med erfarenhet av behandling av neuroendokrina tumörer. Komplexiteten hos dessa tumörer och deras varierade beteende kräver expertis som kanske inte finns tillgänglig på alla behandlingsenheter.

För det andra framhäver de behovet av individualiserade vårdplaner. Din uppföljningsplan bör skräddarsys efter din specifika tumörtyp, läge, grad och beteende snarare än att följa en standardiserad metod.

För det tredje erkänner de den livslånga naturen av neuroendokrin tumöruppföljning. Även efter framgångsrik behandling rekommenderas vanligtvis kontinuerlig övervakning på grund av risken för sen återkomst.

För det fjärde erkänner de vikten av multidisciplinär vård. Ditt vårdteam bör inkludera specialister från olika områden som samarbetar regelbundet genom tumörkonferenser för att granska ditt fall och fatta gemensamma beslut om din vård.

Slutligen ger de ett ramverk för standardiserad dokumentation som möjliggör bättre kommunikation mellan dina vårdgivare och underlättar forskning som kan förbättra framtida vård för alla patienter med neuroendokrina tumörer.

Viktiga begränsningar att tänka på

Även om dessa riktlinjer representerar den bästa tillgängliga expertkonsensusen bör patienter förstå flera viktiga begränsningar:

Expertgruppen betonar upprepade gånger att "evidensbaserade studier för uppföljning i stort sett saknas." Detta innebär att dessa rekommendationer främst baseras på klinisk erfarenhet snarare än på rigorösa vetenskapliga studier specifikt utformade för att fastställa optimala uppföljningsscheman.

Riktlinjerna noterar att jämförelse av data mellan olika centra ofta är utmanande på grund av brist på standardisering i hur information samlas in och dokumenteras. Denna variation kan göra det svårt att dra säkra slutsatser om vilka metoder som fungerar bäst.

Det finns betydande variationer i hur tumörmarkörer som kromogranin A mäts mellan olika laboratorier och med olika testkit. Detta innebär att resultat kanske inte är direkt jämförbara om du byter vårdenhet eller om din enhet ändrar testmetoder.

Resursimplikationer och de växande kostnaderna i hälso- och sjukvårdssystem över hela Europa beaktades vid framställandet av dessa rekommendationer. I vissa fall kan praktiska överväganden om hälso- och sjukvårdskostnader påverka vilken övervakning som är tillgänglig för dig.

Dessa riktlinjer utesluter specifikt småcellig lungcancer, eftersom detta behandlas i andra riktlinjer och ansågs vara utanför dessa rekommendationers scope.

Viktiga rekommendationer för patienter

Baserat på dessa expertriktlinjer är här de viktigaste rekommendationerna för patienter med neuroendokrina tumörer:

1. Sök vård vid specialiserade centra med erfarenhet av behandling av neuroendokrina tumörer, eller se till att ditt lokala sjukhus samarbetar nära med sådana centra
2. Säkerställ multidisciplinär granskning av ditt fall, helst genom regelbundna tumörkonferenser med expertpaneler
3. Följ det rekommenderade uppföljningsschemat för din specifika tumörtyp, grad och status
4. Förstå dina tumörmarkörer och vad de betyder för din individuella situation
5. Behåll fullständiga medicinska journaler som dokumenterar din resa från diagnos genom alla faser av behandling
6. Kommunisera eventuella nya symptom eller förändringar i ditt tillstånd till ditt vårdteam omedelbart
7. Fråga om lämpliga bildgivande undersökningar och se till att du förstår deras syfte och timing
8. Var medveten om att uppföljning vanligtvis är livslång, även efter framgångsrik behandling
9. Förstå begränsningarna av den nuvarande kunskapen om optimala uppföljningsstrategier
10. Delta i forskning när möjligt för att hjälpa till att förbättra framtida vård för patienter med neuroendokrina tumörer

Källinformation

Originalartikelns titel: ENETS Consensus Recommendations for the Standards of Care in Neuroendocrine Neoplasms: Follow-Up and Documentation

Författare: U. Knigge, J. Capdevila, D.K. Bartsch, E. Baudin, J. Falkerby, R. Kianmanesh, B. Kos-Kudla, B. Niederle, E. Nieveen van Dijkum, D. O'Toole, A. Pascher, N. Reed, A. Sundin, M.-P. Vullierme, alla övriga Antibes Consensus Conference-deltagare

Publikation: Neuroendocrinology 2017;105:310–319

Mottagen: 8 november 2016

Accepterad: 24 januari 2017

Publicerad online: 17 februari 2017

DOI: 10.1159/000458155

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning och konsensusriktlinjer från European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS).