Optimal behandling av hypertoni med diuretika, ACE-hämmare, AT1-blockerare och kalciumantagonister

Hoppa till avsnitt

• Förstahandsval vid hypertoni
• ACE-hämmare och AT1-blockerare
• Kalciumantagonister
• Fördelar med kombinationsbehandling
• Individualiserad behandlingsstrategi
• Fullständig transkription

Förstahandsval vid hypertoni

Dr. David Ellison, MD, diskuterar utvecklingen av förstahandsbehandling vid hypertoni. I decennier var diuretika den primära behandlingen. Enligt nuvarande riktlinjer står ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (AT1-blockerare) och kalciumantagonister i främsta ledet. Dr. Ellison hänvisar till den banbrytande ALLHAT-studien, som jämförde dessa läkemedelsklasser. Studien visade att tiaziddiuretika, ACE-hämmare och kalciumantagonister var ungefär lika effektiva för att sänka blodtrycket.

Tiaziddiuretika hade en specifik fördel i att förebygga hjärtsvikt. Dr. Anton Titov, MD, utforskar dessa resultat tillsammans med Dr. David Ellison, MD, som bekräftar att valet av förstahandsmedel ofta beror på patientens specifika kliniska situation.

ACE-hämmare och AT1-blockerare

ACE-hämmare och AT1-blockerare väljs ofta som initial behandling vid hypertoni. Dr. David Ellison, MD, förklarar att deras verkningsmekanism innebär att de sänker aldosteronnivåerna. Aldosteron kan ha skadliga effekter på kroppen oberoende av blodtrycket. Dessa läkemedel erbjuder dessutom särskilda njurskyddande effekter för patienter med hypertoni.

De påverkar njurperfusionen och sänker blodtrycket inuti njurarna. Alla aktuella kliniska riktlinjer rekommenderar ACE-hämmare eller AT1-blockerare som förstahandsbehandling, särskilt vid njursjukdom. Dr. Anton Titov, MD, och Dr. Ellison diskuterar deras centrala roll i modern hypertonibehandling.

Kalciumantagonister

Kalciumantagonister är ytterligare en utmärkt klass av förstahandsmedel vid hypertoni. Dr. David Ellison, MD, påpekar att stora randomiserade kontrollerade studier visar att de förbättrar långtidsutfallen. Både kalciumantagonister och diuretika har visat sig minska antalet stroke och förlänga livslängden. Dessa läkemedel kan dock ge specifika biverkningar som kräver hantering.

Ett vanligt problem är perifera ödem, som kan vara besvärliga för patienter. Dr. David Ellison, MD, belyser också en njurrelaterad aspekt: kalciumblockerare öppnar blodkärlen som leder in till njuren, vilket potentiellt kan öka det glomerulära trycket. Denna effekt är motsatt den hos ACE-hämmare och AT1-blockerare och kan öka risken för försämrad njurfunktion hos vissa patienter.

Fördelar med kombinationsbehandling

De flesta patienter med bestående hypertoni kommer att behöva behandling med mer än en läkemedelsklass. Dr. David Ellison, MD, betonar att kombinationsbehandling används nästan dagligen i klinisk praxis. Han refererar till en betydande studie som jämförde en kvartsdoskombination av fyra olika antihypertensiva läkemedel med en enskild maximal dos av ett läkemedel.

Den lågdosade, flerläkemedelsstrategin var lika effektiv för blodtryckskontroll. Avgörande var att biverkningarna var färre med de små doserna av fyra läkemedel jämfört med en hög dos av ett läkemedel. Denna strategi möjliggör effektiv hypertonikontroll samtidigt som biverkningarna minimeras.

Individualiserad behandlingsstrategi

Dr. David Ellison, MD, konstaterar att många debatter om det enskilt bästa förstahandsmedlet har tonats ned. Konsensus är nu att effektiv blodtryckskontroll är det primära målet. Oavsett om läkaren börjar med ett diuretikum, kalciumblockerare, ACE-hämmare eller AT1-blockerare är det mindre viktigt än att uppnå ett lägre blodtryck. Det finns specifika kliniska situationer där ett läkemedel klart indikeras framför ett annat.

Dr. David Ellison, MD, sammanfattar att behandlingsregimen måste vara prisvärd, effektiv och fri från signifikanta biverkningar. Dr. Anton Titov, MD, diskuterar hur alla dessa läkemedelsklasser nu är relativt billiga. Detta möjliggör för läkare att skräddarsy en behandlingsplan som patienten kan tolerera långsiktigt, vilket är nyckeln till framgång i hypertonibehandling.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Diuretika var länge stabila förstahandsmedel vid hypertoni. Under senare år har dock ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (AT1-blockerare) och kalciumantagonister flyttats fram i första linjen. Vad är det senaste inom användningen av diuretika idag, och hur kombinerar man dem korrekt med andra läkemedelsklasser?

Dr. David Ellison, MD: Under många år har det funnits intensiva debatter i medicinsk litteratur, och även i allmänpressen, om vilket läkemedel som är bäst som förstahandsbehandling vid hypertoni. Många anser fortfarande att de bästa uppgifterna kommer från ALLHAT-studien, som jämförde en ACE-hämmare, en kalciumblockerare och ett tiaziddiuretikum. Alla var ungefär lika bra på att sänka blodtrycket. Tiaziddiuretika hade den fördelen att de verkade förebygga hjärtsvikt. Men det är tydligt att vi i vissa situationer skulle börja med ett annat läkemedel. De två andra läkemedlen vi ofta vänder oss till är ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare.

Som jag nämnde tidigare tror vi att aldosteron kan ha skadliga effekter oberoende av blodtrycket. Därför vill vi ofta sänka aldosteronnivåerna, vilket både ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare kan göra. Dessutom verkar dessa läkemedel ha en speciell skyddande effekt på njurarna vid högt blodtryck. De påverkar njurperfusionen och sänker blodtrycket i njurarna såväl som i resten av kroppen.

Dr. David Ellison, MD: Hos personer med njurproblem är dessa klart förstahandsmedel om vi känner till njursjukdomen. Alla aktuella riktlinjer rekommenderar ACE-hämmare eller AT1-blockerare som förstahandsbehandling. Med det sagt är kalciumblockerare också utmärkta läkemedel. Stora randomiserade studier har visat att de förbättrar långtidsutfall. Både kalciumblockerare och diuretika har visat sig minska antalet stroke och förlänga livslängden. Det finns troligen färre data för ACE-hämmare och AT1-blockerare vid vanlig hypertoni, vilket jag tror beror på att det finns mindre studier, inte att de är sämre läkemedel.

Kalciumblockerare har sina egna biverkningar, som till exempel perifera ödem som kan vara besvärliga. Som njurläkare oroar vi oss också för att de har motsatt effekt på njurblodflödet jämfört med ACE-hämmare och AT1-blockerare. Kalciumblockerare öppnar blodkärlen som leder in till njuren och kan öka det glomerulära blodtrycket.

Dr. David Ellison, MD: I vissa situationer kan detta öka risken för försämrad njurfunktion. I praktiken kombinerar vi nästan alla dessa läkemedel dagligen. De flesta patienter med bestående hypertoni behöver mer än en läkemedelsklass. En bra studie jämförde en kvartsdoskombination av fyra olika antihypertensiva läkemedel med en enskild maximal dos. Den visade att lågdosstrategin med flera läkemedel var lika effektiv, men med färre biverkningar. De flesta patienter med hypertoni kommer att behöva kombinationsbehandling.

Vi använder alla tre läkemedelsklasser regelbundet. Många debatter om vilket läkemedel som ska användas har tonats ned. Oavsett om man börjar med ett diuretikum, en kalciumblockerare, en ACE-hämmare eller en AT1-blockerare, är det viktigaste att få ner blodtrycket.

Dr. David Ellison, MD: Jag tror att konsensus nu är att det handlar om att kontrollera blodtrycket. Det finns situationer där ett visst läkemedel är att föredra, men i de flesta fall är målet att kontrollera blodtrycket med något som patienten kan tolerera.

Jag skulle också tillägga att alla dessa läkemedelsklasser nu är ganska billiga.

Dr. David Ellison, MD: Vi bör kunna erbjuda patienten en behandlingsregim som är prisvärd, effektiv och fri från biverkningar. Det är där jag står just nu.