Levertransplantation: En omfattande guide för patienter

Innehållsförteckning

• Introduktion till levertransplantation
• Utmaningar med tillgång till levertransplantation
• Patientremiss, utvärdering och urval
• Levertransplantation från levande donator
• Riskpoäng och levertransplantation
• Transplantation hos patienter med cancer
• Transplantation hos patienter med alkoholrelaterad leversjukdom
• Allokering och acceptans av lever från avlidna donatorer
• Utökning av poolen av lever från avlidna donatorer
• Behandling av donerade lever före transplantation
• Kliniska implikationer för patienter
• Begränsningar och överväganden
• Källinformation

Introduktion till levertransplantation

Levertransplantation, som först utfördes på människor för 60 år sedan, har utvecklats till en standardbehandling för patienter med livshotande leversjukdom. Denna anmärkningsvärda medicinska procedur ger en andra chans till liv för dem som står inför slutskedet av leversvikt, men den förblir en krävande behandling för patienter, vårdgivare och samhället i stort.

Resan från diagnos till transplantation innefattar flera komplexa steg, inklusive noggrann utvärdering, väntelistning och omfattande vård efter transplantation. Denna artikel utforskar levertransplantationens nuvarande läge, med särskilt fokus på utvecklingen inom transplantation av vuxna, samt tar upp frågor som rör barn som behöver transplantation.

Utmaningar med tillgång till levertransplantation

Trots att levertransplantation utfördes i över 100 länder under 2020–2021 är den hårda verkligheten att de flesta patienter med livshotande leversjukdom globalt sett fortfarande inte har tillgång till denna livräddande procedur. Skillnaderna i tillgång är särskilt påtagliga i USA, där begränsad tillgång konsekvent har kopplats till flera socioekonomiska faktorer.

Forskning visar att svart ras, fattigdom, bosättning på landsbygden, låg hälsolitteracitet och brist på sjukförsäkring alla bidrar till minskad tillgång till transplantation. Statistik från 2022 avslöjar att 9 528 levertransplantationer utfördes i USA, varav endast 526 gjordes på patienter under 18 år.

Väntelistans verklighet är utmanande: endast 54,4 % av transplantationsmottagarna fick sitt transplantat inom ett år efter placering på väntelistan. Dödligheten bland patienter som väntade på transplantation var 12,2 dödsfall per 100 väntelisteår, vilket belyser det akuta behovet av dessa ingrepp.

Barn står inför särskilt svåra omständigheter, med 5 % av barnen som placeras på väntelistan dör eller blir för sjuka för att genomgå transplantation. Den högsta dödligheten före transplantation inträffar bland barn under 1 år, vilket gör snabb intervention avgörande för denna sårbara grupp.

Patientremiss, utvärdering och urval

Patienter med risk att dö av leversjukdom bör remitteras till ett levertransplantationscenter för utvärdering. Remissprocessen inleds vanligtvis när en patient drabbas av antingen akut leversvikt eller dekompenserad kronisk leversjukdom.

Akut leversvikt yttrar sig som plötsligt inträdande leversvikt hos en tidigare frisk person, med markant förhöjda serumaminotransferasnivåer (leverenzymer), förändrad mental status och koagulopati (blodkoagulationsproblem). Detta tillstånd står för mindre än 5 % av levertransplantationerna som utförs årligen i USA.

Den stora majoriteten av transplantationerna (över 95 %) görs för att behandla patienter med kronisk fibrotisk leversjukdom, portalt hypertension (förhöjt blodtryck i leverven-systemet), levercancer eller kombinationer av dessa tillstånd. Övergången från kompenserad cirros till kliniskt uppenbar leversjukdom börjar ofta med en dekompenserande händelse som nyuppkommen ascites (vätskeansamling i buken), förändrad mental status (hepatisk encefalopati) eller gastrointestinal blödning relaterad till portalt hypertension.

I USA har Model for End-Stage Liver Disease (MELD)-poängen, eller den kompletterande Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD)-poängen för barn under 12 år, använts sedan 2002 för att bedöma behovet av transplantation. Patienter med objektiva tecken på avancerad kronisk leversjukdom med en MELD-poäng på 15 eller högre (på en skala från 6 till 40, där högre poäng indikerar svårare leversvikt) eller en PELD-poäng på 12 eller högre bör remitteras för transplantationsövervägande.

Den omfattande utvärderingen för levertransplantation inkluderar:

• Bedömning av brådskande baserat på prognos utan transplantation
• Utvärdering av potentiella hinder för framgångsrika långsiktiga resultat
• Individualiserad testning baserad på diagnos och svårighetsgrad av leverskada
• Planer för att hantera samtidiga tillstånd
• Riskbedömning för infektionssjukdomar och vaccinering
• Fullständig psykosocial utvärdering

COVID-19-pandemin belyste vikten av att säkerställa att vaccinationer slutförs medan transplantationskandidater fortfarande är immunkompetenta, innan de får immunosuppressiv behandling som minskar vaccinresponsen.

Levertransplantation från levande donator

Levertransplantation från levande donator erbjuder ett viktigt alternativ för patienter med allvarlig leversjukdom som löper hög dödsrisk medan de väntar på en lever från avliden donator. Denna metod står för 6 % av alla levertransplantationer i USA men representerar 90 % av levertransplantationerna i asiatiska länder utom Kina.

Resultaten efter levertransplantation från levande donator har visat sig vara lika bra eller bättre än efter transplantation från avliden donator, med överlevnadsfördelar även hos patienter med MELD-poäng så låga som 11. Detta gör levande donation till ett viktigt alternativ för patienter som annars skulle stå inför långa väntetider.

Emellertid innebär levande donation betydande överväganden för donatorer:

• Donatorer kan vara släkt eller orelaterade till mottagaren
• Donation måste vara helt frivillig med verifierad förståelse av riskerna
• Blodgruppskompatibilitet krävs
• Ideell donorålder är 21–55 år, men 18–20 eller 56–60 kan övervägas fall för fall
• Föredragen BMI (kroppsmassaindex) är under 35
• Omfattande utvärdering av leveranatomi, fysisk hälsa och psykisk hälsa är nödvändig

Även om donation anses säker på erfarna center har allvarliga skador på fysisk eller psykisk hälsa, inklusive död, inträffat i sällsynta fall. Upp till 40 % av donatorerna upplever mindre allvarliga komplikationer, och postoperativ återhämtning kräver vanligtvis frånvaro från arbete i upp till 3 månader.

Riskpoäng och levertransplantation

I USA följer prioriteringen av patienter som väntar på transplantationer från avlidna donatorer den federala "final rule" för transplantation, som föreskriver att center allokerar donorlevers baserat på största medicinska brådskande samtidigt som ojämlikheter baserade på väntetid eller geografi minskas. MELD- och PELD-poängen är de primära verktygen för denna prioritering.

MELD-poängen har genomgått flera modifieringar för att förbättra noggrannheten och minska bias. Ytterligare poäng kan läggas till beräknade MELD- och PELD-poäng för väntelistade patienter med specifika tillstånd där dessa poäng inte fångar prognosen korrekt, inklusive hepatocellulärt karcinom (HCC), portopulmonell hypertension och hepatopulmonellt syndrom.

Sedan 2010 har patienter som placerats på levertransplantationsväntelistor i västländer tenderat att vara äldre och sjukare än patienter i tidigare era. Dessutom har införandet av direktverkande antiviral behandling dramatiskt minskat antalet patienter som listas på grund av hepatit C-virusinfektion.

Landskapet av indikationer för levertransplantation har förskjutits betydligt:

• Alkoholrelaterad leversjukdom (ALD) och metabol dysfunktion-associerad steatotisk leversjukdom (MASLD) har blivit dominerande indikationer
• I Asien fortsätter kronisk viral hepatit och virusassocierat hepatocellulärt karcinom att dominera
• Andelen transplantationer som utförs för HCC minskade från 17,2 % 2010 till 12,6 % 2020

Transplantation hos patienter med cancer

Patienter med omfattande hepatocellulärt karcinom kan bli acceptabla transplantationskandidater efter framgångsrik antitumörbehandling som minskar tumörstorleken före transplantation. Utvärderingsprocessen för cancerpatienter innefattar noggrann bedömning av ett multidisciplinärt team som inkluderar transplantationsspecialister.

I vissa fall kan patienter med andra primära levertumörer som neuroendokrina tumörer eller metastatisk koloncancer också anses vara lämpliga transplantationskandidater. Varje fall kräver individualiserad utvärdering baserad på tumörtyp, omfattning och respons på tidigare behandlingar.

Behandlingen av levercancer hos transplantationskandidater har utvecklats avsevärt, med strängare kriterier som säkerställer att transplantation ger bästa möjliga resultat samtidigt som man utnyttjar de begränsade donororganen på mest effektiva sätt.

Transplantation hos patienter med alkoholrelaterad leversjukdom

Synsättet på transplantation hos patienter med alkoholrelaterad leversjukdom har förändrats avsevärt. 1997 godkände professionella samfund 6 månaders abstinens som en förutsättning för väntelistning av patienter med ALD. Emellertid har forskning visat att utvalda patienter med svår alkoholrelaterad hepatit som inte svarar på medicinsk behandling kan dra nytta av transplantation även utan att uppfylla 6-månaders abstinensregeln.

Nuvarande riktlinjer betonar att urvalet av ALD-patienter för transplantation bör baseras på detaljerad psykosocial utvärdering kopplad till behandling av alkoholbruksstörning, snarare än strikt på 6-månaders abstinenstid. Denna utvärdering inkluderar bedömning av patientens behandlingshistoria, engagemang för nykterhet och socialt stödnätverk.

Urvalsprocessen är särskilt avgörande för denna grupp, eftersom studier visar att bland ALD-patienter med höga MELD-poäng men begränsad nykterhet som nekades väntelistning, översteg 90-dagarsdödligheten 50 %. Detta belyser det liv-eller-död-karaktären av transplantationsbeslut för dessa patienter.

Allokering och acceptans av lever från avlidna donatorer

Allokeringssystemet för avlidna donorlevers i USA prioriterar kandidater baserat på deras MELD- eller PELD-poäng och deras närhet till donorsjukhuset, med målet att minska geografiska ojämlikheter. Bedömningen av leverlevnadsduglighet från avlidna donatorer förlitar sig traditionellt på donorens historia, biokemisk funktion, grovt utseende och histologisk utvärdering.

Lever från utökade kriterier (från donatorer med potentiella problem som ålder över 60 år, HCV-positivitet, onormala leverfunktionstest, förlängda intensivvårdstider eller behov av blodtrycksstödjande läkemedel) har historiskt associerats med högre frekvenser av donatorleverdysfunktion som leder till förlust av transplantat och ibland mottagarens död.

Oroväckande nog kasseras upp till 70 % av leverna från potentiella avlidna donatorer i USA och Storbritannien baserat på subjektiv bedömning. Faktumet att leverna som avvisats av ett center kan transplanteras framgångsrikt på ett annat center indikerar behovet av bättre metoder för att bedöma donatorleverns livskraft.

Utökning av poolen av lever från avlidna donatorer

Flera strategier används för att utöka poolen av tillgängliga donorleverna. De flesta leverna från avlidna donatorer kommer från personer med irreversibel hjärnskada som är anslutna till livsuppehållande behandling. Expansionsstrategier inkluderar användning av organ från noggrant utvalda donatorer som är smittade med HCV eller HIV, och donation efter cirkulatorisk död (där döden förklaras baserat på upphörande av cirkulatorisk och respiratorisk funktion).

Det finns ett särskilt brådskande behov av att öka tillgången på leverna för pediatriska kandidater, särskilt spädbarn. En framgångsrik strategi innebär att dela en lever från en avliden donator i två allograft, vanligtvis transplanteras en del i ett litet barn och den andra i en vuxen. Forskning från Storbritannien visar att en nationell "avsikt att dela"-policy kan minska dödligheten bland barn på väntelistor avsevärt.

Behandling av donerade leverna före transplantation

Flera avancerade tillvägagångssätt används nu för att bevara donorleverna före transplantation, var och en med distinkta fördelar och begränsningar:

Statisk kalllagring: Denna traditionella metod är enkel och billig, använder kylning för att minska cellulär metabolism. Den möjliggör dock inte livskraftsbedömning och bär med sig ischemiska risker med begränsad bevarandetid.

Normoterm regional perfusion: Ger syresatt perfusion under tidig bevarande, minskar risken för ischemisk kolangiopati men är tekniskt utmanande och dyr.

Normoterm maskinperfusion: Återställer cirkulationen, minimerar kalllagringstiden och möjliggör livskraftsbedömning baserad på leverfunktionsmått. Den recirkulerar dock inflammatoriska mediatörer och är tekniskt komplex.

Hypoterm syresatt perfusion: Ger syre, laddar om ATP-energimolekyler och minskar risken för kolangiopati, men erbjuder begränsad möjlighet till terapeutisk intervention under perfusionen.

Kliniska implikationer för patienter

För patienter som står inför leversjukdom belyser denna forskning flera viktiga överväganden. Tidig remiss till ett transplantationscenter är avgörande när MELD-poäng når 15 eller högre eller när dekompenserande händelser inträffar. Patienter bör arbeta nära med sitt vårdteam för att säkerställa att alla vaccinationer är aktuella före transplantation, eftersom immunosuppression efteråt minskar vaccineffektiviteten.

De med alkoholassocierad leversjukdom bör engagera sig aktivt i alkoholbehandlingsprogram och bygga starka sociala stödnätverk, eftersom dessa faktorer påverkar transplantationsbehörighet avsevärt. Patienter med levercancer bör upprätthålla regelbunden övervakning och arbeta med multidisciplinära team för att optimera deras transplantationskandidatur.

För alla patienter kan förståelse av allokeringssystemet, väntelistans realiteter och potentiella alternativ som levande donation hjälpa till att fatta välgrundade beslut om sin behandlingsresa.

Begränsningar och överväganden

Även om levertransplantation erbjuder livräddande behandling måste flera begränsningar erkännas. Den svåra organsbristen innebär att många patienter inte kommer att få transplantationer i tid. Utvärderingsprocessen är omfattande och inte alla patienter kommer att kvalificera sig på grund av medicinska eller psykosociala kontraindikationer.

Transplantationsresan kräver betydande engagemang för livslång immunosuppression, frekvent övervakning och livsstilsjusteringar. Resultaten, även om de generellt är utmärkta, varierar baserat på underliggande sjukdom, mottagarfaktorer och donororganskvalitet.

Geografiska skillnader i tillgång förblir en betydande utmaning, liksom socioekonomiska faktorer som påverkar både remissmönster och resultat efter transplantation. Pågående forskning fortsätter att adressera dessa begränsningar och förbättra transplantationssystemet för alla patienter.

Källinformation

Original artikel titel: Liver Transplantation
Författare: Michael R. Lucey, M.D., Katryn N. Furuya, M.D., and David P. Foley, M.D.
Redaktör: Julie R. Ingelfinger, M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 2023;389:1888-1900
DOI: 10.1056/NEJMra2200923

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning från The New England Journal of Medicine och ger omfattande information om aktuella utvecklingar inom levertransplantation för utbildade patienter och deras familjer.