Lungtransplantation: En omfattande guide för patienter

Innehållsförteckning

• Introduktion: Vad är lungtransplantation?
• Utvärdering och urval av kandidater
• Urval och användning av donorlungor
• Lungallokeringssystem
• Kirurgiska tillvägagångssätt vid transplantation
• Vård och komplikationer efter transplantation
• Det multidisciplinära vårdteamet
• Framtida inriktningar inom lungtransplantation
• Studiebegränsningar
• Rekommendationer för patienter
• Källinformation

Introduktion: Vad är lungtransplantation?

Lungtransplantation har under de senaste 60 åren utvecklats från en experimentell procedur till en etablerad behandling vid livshotande lungsjukdomar. Lämpliga kandidater kan förvänta sig förbättrad överlevnad och livskvalitet, men måste samtidigt hantera utmaningar som primär graftdysfunktion (tidig lungskada efter transplantation), kronisk lungallograftdysfunktion (CLAD, långvarig ärrbildning i de transplanterade lungorna), ökad risk för opportunistiska infektioner, cancer och biverkningar av långvarig immunsuppressiv behandling.

Trots en ökad efterfrågan globalt har antalet utförda lungtransplantationer inte motsvarat behovet. Denna artikel ger en översikt av dagens läge, de senaste framstegen och framtida möjligheter inom denna utmanande men potentiellt livsförändrande behandling.

Utvärdering och urval av kandidater

På grund av bristen på lämpliga donorlungor måste transplantationscenter noggrant välja ut de kandidater som med störst sannolikhet drar nytta av transplantationen. Traditionellt har lämpliga kandidater definierats som personer med:

• Mer än 50 % risk att dö av sin lungsjukdom inom 2 år
• Mer än 80 % sannolikhet att överleva 5 år efter transplantation med tillräcklig lungfunktion

De vanligaste tillstånd som leder till lungtransplantation inkluderar:

• Lungfibros (ärrbildning i lungvävnad)
• Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
• Pulmonell vaskulär sjukdom
• Cystisk fibros

Patienter remitteras vanligtvis när de upplever försämrad lungfunktion, nedsatt fysisk förmåga och fortskridande sjukdom trots maximal medicinsk och kirurgisk behandling. Tidig remiss möjliggör en bättre risk-nyttobedömning och tid att adressera potentiella hinder för en framgångsrik transplantation.

Ett multidisciplinärt team bedömer behovet av transplantation samtidigt som risker kopplade till immunsuppression utvärderas, inklusive risk för allvarliga infektioner. Nödvändig screening omfattar:

• Extrapulmonell organdysfunktion
• Fysisk kondition
• Psykisk hälsa
• Systemisk immunitet
• Cancerscreening
• Specifika bedömningar av kranskärl och hjärnartärer
• Njurfunktion
• Bensköld
• Esophagusfunktion
• Psykosocial kapacitet
• Sociala stödsystem

Urvalskriterierna har förändrats avsevärt. Medan högre ålder tidigare var ett absolut hinder, utgjorde 34 % av de amerikanska mottagarna 2021 personer över 65 år, vilket visar på en ökad betoning på fysiologisk snarare än kronologisk ålder. 6-minuterspromenadstestet kompletteras nu ofta med mer formella bedömningar av skörhet som fokuserar på fysisk reserv och förväntad respons på kirurgisk stress.

Skörhet har kopplats till sämre utfall efter lungtransplantation och är ofta relaterad till kroppssammansättning. Bedömningsmetoderna har förskjutits från att enbart fokusera på kroppsmassaindex (BMI) till mer omfattande utvärderingar av fetma och underliggande muskelmassa. Nya verktyg utvecklas för att kvantifiera skörhet, sarkopeni (muskelförlust) och resiliens för att bättre förutsäga återhämtning efter transplantation.

Både kroppssammansättning och skörhet kan förbättras genom preoperativ lungsjukgymnastik, vilket kan leda till bättre utfall. Att bedöma återhämtningspotential är särskilt utmanande för kritiskt sjuka patienter som kräver mekanisk ventilation eller extracorporealt livstöd (avancerade livstödssystem), men noggrant utvalda patienter i dessa situationer kan uppnå resultat som liknar dem som inte krävt sådant stöd före transplantation.

Tidigare absoluta kontraindikationer bedöms nu individuellt. Det traditionella kravet på 5 år cancerfrihet före listning har ersatts med individualiserade bedömningar av återfallsrisk. Likaså är systemiska autoimmuna sjukdomar inte längre automatiska hinder, men sjukdomsspecifika utvärderingar och behandlingar för att minska skadliga manifestationer rekommenderas.

Vissa patienter har cirkulerande antikroppar mot specifika HLA-subklasser (proteiner viktiga för immunigenkänning), vilket gör dem "sensibiliserade" mot vissa donororgan. Detta leder till längre väntetider, lägre sannolikhet för transplantation och högre risk för akut organavstötning och CLAD. Emellertid har liknande resultat uppnåtts med preoperativa desensibiliseringsprotokoll som inkluderar plasmautbyte, intravenöst immunglobulin och anti-B-cellsbehandlingar.

Urval och användning av donorlungor

Organdonation förblir en altruistisk handling, med samtycke och respekt för donorautonomi som avgörande etiska överväganden. Donorlungor kan ha skadats av olika orsaker, inklusive brösttrauma, återupplivningsförsök, aspiration, emboli, ventilatorrelaterad skada eller infektion, eller neurogen skada, vilket gör många olämpliga för transplantation.

International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) har definierat generellt acceptabla donorkriterier, men dessa varierar mellan transplantationscenter. Mycket få donorer uppfyller "ideala" kriterier, men användningen av donorlungor fortsätter att öka genom:

• Användning av utökade-kriteriedonorer (de som inte uppfyller standardideala kriterier)
• Noggran utvärdering
• Aktiv donorskötsel
• Ex vivo-bedömning (utvärdering av lungor utanför kroppen)

Donorhistorik med aktiv cigarettrökning är en riskfaktor för primär graftdysfunktion hos mottagare, men den ökade dödlighetsrisiken är begränsad och måste vägas mot risken med längre väntetider för lungor från aldrig-rökare.

Användningen av noggrant utvalda lungor från äldre donorer (>70 år) utan andra riskfaktorer har visat liknande överlevnads- och allograftfunktionsresultat jämfört med yngre donorer. Användningen av lungor från kontrollerad donation efter cirkulatorisk död (DCD) har ökat till 30-40 % i vissa länder, med liknande frekvenser av akut organavstötning, CLAD och överlevnad.

Transplantation av organ från donorer infekterade med överförbara virus har blivit mer genomförbar. Direktverkande antivirala medel mot hepatit C-virus (HCV) har möjliggjort säker transplantation av HCV-positiva donorlungor till HCV-negativa mottagare. Likaså kan HIV-positiva donorlungor transplanteras till HIV-positiva mottagare, och HBV-positiva donorlungor kan transplanteras till vaccinerade mottagare med befintlig immunitet.

Transplantation av lungor från donorer med aktiv eller tidigare SARS-CoV-2-infektion har rapporterats, men mer evidens behövs för att fastställa säkerhet. Utvärdering av lungkvalitet kan vara utmanande under multiorganhämtning, men ex vivo lungperfusionssystem möjliggör mer detaljerad funktionell bedömning och potentiell omvårdnad före transplantation.

Dessa system ger en plattform för att administrera specifika biologiska behandlingar för att reparera skadade donorlungor. Två randomiserade studier visade att normoterm ex vivo lungperfusion (hålla lungor vid kroppstemperatur utanför kroppen) för standardkriteriedonorlungor är säkert och möjliggör förlängda preserveringstider.

Nya preserveringstekniker inkluderar att hålla donorlungor vid förhöjda hypoterma temperaturer (6-10°C) snarare än 0-4°C på is, vilket har visat bättre mitokondriell hälsa, mindre skada och förbättrad lungfunktion. Lovande resultat har rapporterats med längre övernattspreservering för semielektiv dagtidstransplantation.

En stor icke-underläges säkerhetsstudie som jämför preservering vid 10°C med standardkalllagring pågår. Det finns en ökande användning av multiorgandonorskötselcenter för att underlätta timely organhämtning och organreparationscenter för att förbättra organfunktion före transplantation.

Lungallokeringssystem

2005 övergick USA från ett väntetidsbaserat allokeringssystem till en brådskandevägd lungallokeringspoäng som involverar ett förhållande av beräknad 1-årsöverlevnad med versus utan lungtransplantation. Andra länder antog liknande tillvägagångssätt för att reducera väntelistedödlighet och öka transplantationsaktivitet.

I mars 2023 antog USA en ny sammansatt allokeringspoäng som prioriterar fem domäner:

1. Medicinsk brådska (baserad på förväntan att överleva 1 år utan transplantation)
2. Posttransplantationsutfall (baserad på 5-årsöverlevnad)
3. Biologiska nackdelar (baserad på blodgrupp, längd och sensibilisering)
4. Patienttillgång (baserad på pediatrisk status och historik för levandeorgandonation)
5. Transplantationseffektivitet (baserad på resavstånd, kostnad och transporteffektivitet)

Nuvarande praxis kvantifierar inte formellt donororganassocierade risker för dåliga utfall, vilket representerar en möjlighet för framtida förfining.

Kirurgiska tillvägagångssätt vid transplantation

Bilaterell, sekventiell lungtransplantation är den vanligaste proceduren för alla sjukdomsindikationer. Enkel lungtransplantation har minskat över tid men förblir ett värdefullt alternativ med liknande utfall och färre postoperativa komplikationer, särskilt hos äldre patienter.

Debatten fortsätter kring fördelen med bilaterell versus enkel lungtransplantation, med data begränsade av urvals- och indicationsbias i observationsstudier. Hjärt-lungtransplantation har också minskat över tid och är förbehållet patienter med både slutstadium hjärt- och lungsvikt vars hjärtillstånd inte kan korrigeras med bilaterell lungtransplantation med samtidig hjärtreparation.

Kirurgiska tillvägagångssätt varierar mellan center enligt preferens och erfarenhet. Bilaterell torakotomi med transvers sternotomi ("clamshell"-incision) underlättar god exponering men kan associeras med ökad smärta och försenad återhämtning. Alternativa tillvägagångssätt inkluderar bilaterell anterior torakotomi utan sternotomi eller posterolateral torakotomi för enkel lungtransplantation.

Vård och komplikationer efter transplantation

Efter transplantation kräver patienter livslång immunosuppression för att förhindra avstötning, vilket innebär en balans mellan att skydda de nya lungorna och hantera biverkningar av medicinering. Vanliga komplikationer inkluderar:

Primär Graftdysfunktion (PGD): Detta är den främsta orsaken till tidiga komplikationer och död, som inträffar inom de första 72 timmarna efter transplantation. Det representerar en form av akut lungskada med olika grader av allvarlighetsgrad.

Kronisk Lungallograftdysfunktion (CLAD): Detta förblir det främsta hindret för långsiktig överlevnad, som drabbar ungefär 50 % av patienterna vid 5 år efter transplantation. CLAD involverar progressiv ärrbildning och försämring av lungfunktion.

Infektioner: Immunsupprimerade patienter har en ökad risk för opportunistiska infektioner, vilket kräver noggrann övervakning och förebyggande strategier.

Cancer: Immunsuppression ökar risken för cancer, särskilt hudcancer och lymfoproliferativa sjukdomar, vilket kräver regelbunden screening.

Andra komplikationer: Dessa inkluderar njurfunktionsnedsättning, skelettsjukdomar, diabetes och kardiovaskulära problem relaterade till immunsuppressiva läkemedel.

Noggrann övervakning och behandling av immunsuppressionsnivåer är avgörande för att balansera avstötningsförebyggande med minimering av biverkningar.

Det multidisciplinära vårdteamet

Lungtransplantation kräver ett heltäckande teamarbete genom hela processen. Det multidisciplinära teamet inkluderar:

• Transplantationspulmonologer
• Transplantationskirurger
• Transplantationskoordinatorer
• Apotekare
• Dietister
• Specialister i lungsjukgymnastik
• Sjukgymnaster
• Socialarbetare
• Intensivvårdspecialister
• Endokrinologer
• Immunologer
• Infektionsläkare
• Gastroenterologer
• Psykiater
• Ekonomiska koordinatorer

Detta team stödjer patienter genom utvärdering, vård före transplantation, omedelbar vård efter transplantation och långtidsbehandling, med fokus på att förbättra funktion och livskvalitet.

Framtida inriktningar inom lungtransplantation

Forskning fortsätter att adressera de stora utmaningarna inom lungtransplantation. Nyckelområden inkluderar:

Förebyggande och behandling av CLAD (kronisk lungavstötningssjukdom): Ytterligare forskning om CLAD-mekanismer och multicentra kliniska prövningar av förebyggande och terapeutiska strategier behövs brådskande.

Organbevarande: Ny teknik som möjliggör ex situ- och in situ-bedömningar visar potential för att förlänga bevarandetid samtidigt som risken för primärt graftdysfunktion (PGD) minskar.

Optimering av immunsuppression: Utveckling av bättre strategier för att balansera skyddande och ogynnsamma effekter av långvarig immunsuppression.

Utökning av donatorpoolen: Fortlöpande förfining av kriterier för utökade donatorer och förbättrade organreparationstekniker.

Allokeringssystem: Ytterligare förfining av allokeringsalgoritmer för att förbättra effektivitet och rättvisa.

Studiebegränsningar

Denna översiktsartikel sammanfattar aktuell kunskap men har flera begränsningar. Som en översikt snarare än originalforskning är den beroende av tillgängliga publicerade studier som kan ha sina egna begränsningar. Mycket av datat kommer från observationsstudier snarare än randomiserade kontrollerade studier, vilket begränsar definitiva slutsatser om orsak och verkan.

Området fortsätter att utvecklas snabbt, och vissa rekommendationer kan förändras när nya bevis framkommer. Praktiker varierar mellan transplantationscenter, och inte alla beskrivna tillvägagångssätt kan vara tillgängliga på varje institution. Långtidsdata om nyare tekniker och tillvägagångssätt är fortfarande begränsade.

Rekommendationer för patienter

För patienter som överväger eller genomgår lungtransplantation:

1. Sök tidig remiss: Diskutera transplantation med din pulmonolog tidigt i sjukdomsförloppet, även om du inte är omedelbart berättigad.
2. Delta i rehabilitering: Preoperativ lungsjukgymnastik kan förbättra ditt fysiskt tillstånd och potentiellt förbättra utfall.
3. Bygg ditt stödsystem: Se till att du har tillräckligt med omsorgsstöd och sociala resurser innan du fortsätter med transplantation.
4. Adressera modifierbara riskfaktorer: Arbeta med ditt hälso- och sjukvårdsteam för att optimera tillstånd som nutrition, diabeteskontroll och andra hälsoproblem före transplantation.
5. Förstå engagemanget: Erkänn att transplantation kräver livslång medicinering, övervakning och livsstilsanpassningar.
6. Välj ett erfaret center: Välj ett transplantationsprogram med omfattande erfarenhet och omfattande multidisciplinärt stöd.
7. Behåll realistiska förväntningar: Även om transplantation kan förbättra livskvalitet och överlevnad avsevärt, är det inte en bot och innebär pågående utmaningar.

Källinformation

Originalartikelns titel: Lung Transplantation
Författare: Jason D. Christie, M.D., Dirk Van Raemdonck, M.D., Ph.D., and Andrew J. Fisher, Ph.D., B.M., B.S.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 14 november 2024
DOI: 10.1056/NEJMra2401039

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning från Division of Pulmonary Allergy and Critical Care Medicine vid University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Department of Thoracic Surgery vid University Hospitals Leuven, och Department of Transplantation and Regenerative Medicine vid Newcastle University.