Navigering av östrogenreceptorpositiv bröstcancer: Nya framsteg i långtidsbehandling

Innehållsförteckning

• Introduktion: Förstå din bröstcancertyp
• Utmaningen med sena återfall: Varför cancer kan återkomma år senare
• Förlängd endokrin terapi: Avvägning mellan fördelar och biverkningar
• Ytterligare behandlingar för att minska återfallsrisk
• Identifiera patienter med risk för sent återfall
• Användning av CDK4/6-hämmare vid avancerad bröstcancer
• CDK4/6-hämmare vid tidig bröstcancer
• Nya SERD-behandlingar: Framsteg inom riktad terapi mot östrogenreceptorer
• Vad detta betyder för patienter: Praktiska implikationer
• Förstå begränsningarna i nuvarande forskning
• Framtida inriktningar inom bröstcancerbehandling
• Källinformation

Introduktion: Förstå din bröstcancertyp

Östrogenreceptorpositiv (ER-positiv) bröstcancer är den vanligaste formen av bröstcancer och drabbar ungefär två tredjedelar av alla patienter med denna diagnos. Denna cancertyp, även känd som luminal bröstcancer, kännetecknas av cancerceller som har receptorer för östrogen, vilket innebär att östrogen kan driva deras tillväxt.

Trots att effektiva behandlingar finns som avsevärt minskar risken för tidigt återfall, är den största utmaningen i behandlingen av denna sjukdom sent återfall – cancer som återkommer många år efter den initiala diagnosen och behandlingen. Denna omfattande översikt granskar de senaste framstegen inom förståelse och behandling av denna bestående risk, inklusive nya läkemedel och behandlingsstrategier som förändrar hur läkare närmar sig långtidsvård för patienter med ER-positiv bröstcancer.

Utmaningen med sena återfall: Varför cancer kan återkomma år senare

Den mest oroande aspekten av östrogenreceptorpositiv bröstcancer är dess mönster av sent återfall. Mer än hälften av alla sjukdomsåterfall inträffar efter 5 år från den initiala diagnosen, vilket skapar en livslång avvägning mellan den relativt begränsade risken för tidigt återfall och den bestående långsiktiga risken.

För närvarande klassificeras alla återfall som inträffar efter 5 år som ”sena”, även om de flesta kliniska prövningar endast följer resultat i 10 år, med mycket begränsad data tillgänglig bortom 20–30 år efter diagnos. Intressant nog fortsätter samma faktorer som förutsäger tidigt återfall – tumörstorlek och lymfknutestatus – att förutsäga risk för sent återfall år efter behandling.

Forskare tror att bröstcancerceller kan genomgå en process kallad epitel-mesenkym övergång, vilket gör att de kan fly från den ursprungliga tumören och komma in i blodomloppet redan före diagnos. Några av dessa celler kan sedan genomgå den omvända processen (mesenkym-epitel övergång) och etablera sig i benmärgen, särskilt i den endostala nischen, där de kan förbli vilande i åratal.

Den känsliga balansen av faktorer i denna benmärgsmikromiljö avgör troligen om dessa vilande celler så småningom dör ut eller reaktiveras för att orsaka återfall. Mysteriet som fortfarande är helt olöst är hur dessa celler ”minns” sitt ursprung från en stor tumör eller tumör med positiv lymfknutestatus, eftersom dessa klassiska riskfaktorer fortsätter att förutsäga risk för sent återfall år senare.

Förlängd endokrin terapi: Avvägning mellan fördelar och biverkningar

Eftersom risken för återfall kvarstår bortom 5 år har forskare undersökt möjligheten att förlänga endokrin terapi. Den övertygande idén är att om risken kvarstår, bör behandlingen fortsätta därefter. Denna metod har dock betydande begränsningar på grund av ackumulerade biverkningar som kan uppväga fördelarna och förlust av terapeutisk effekt över tid.

Orala läkemedel kallade selektiva östrogenreceptormodulatorer (SERMer), som tamoxifen, och aromatashämmare (AHer) utgör stommen i adjuvant behandling. Dessa nya orala selektiva östrogenreceptor-nedbrytare (SERD) har visat effekt i avancerade stadier och går snabbt vidare till prövningar i tidig bröstcancer. Läkemedel som giredestrant, imlunestrant, elacestrant och camizestrant verkar särskilt effektiva mot cancrar med ESR1-mutationer som vanligtvis är resistenta mot standard endokrin terapi.

Vissa indikationer tyder på att dessa nya läkemedel till och med kan förhindra utveckling av ESR1-mutationer, vilket gör dem till lovande kandidater för framtida behandlingsstandarder. Flera stora kliniska prövningar utvärderar för närvarande dessa läkemedel i tidig bröstcancer, vilket kan innebära betydande förändringar i behandlingsparadigmer under de kommande åren.

Utvecklingen av effektiva orala alternativ till injicerbara SERD-preparat som fulvestrant representerar ett stort framsteg när det gäller patientbekvämlighet och livskvalitet, samtidigt som de potentiellt erbjuder förbättrad effektivitet mot resistenta former av ER-positiv bröstcancer.

Vad detta betyder för patienter: Praktiska implikationer

För patienter som för närvarande står inför behandlingsbeslut för ER-positiv bröstcancer framgår flera viktiga praktiska tillämpningar av denna forskning:

1. Adjuvant CDK4/6-hämning med abemaciclib minskar avsevärt återfallsrisken och är standardvård för patienter med högrisk tidig bröstcancer
2. Elacestrant erbjuder en ny behandlingsmöjlighet för patienter med avancerad bröstcancer och ESR1-mutationer påvisade i cirkulerande tumör-DNA
3. Orale selektiva östrogenreceptor-nedbrytare testas i flera kliniska prövningar och kan komma att bli framtida hörnstenar i endokrin terapi
4. Sen återfall förblir en central utmaning, med över hälften av återfallen som inträffar 5 år eller mer efter diagnos, vilket kräver kontinuerlig uppmärksamhet

Patienter bör diskutera sin individuella återfallsrisk med sin onkolog, med hänsyn till tumöregenskaper, resultat från genetisk testing och tolerans för långvarig terapi. Beslutet att genomgå förlängd endokrin terapi eller ytterligare behandlingar bör balansera potentiell minskning av återfallsrisk mot påverkan på livskvalitet och biverkningar av behandlingen.

Förstå begränsningarna i nuvarande forskning

Trots betydande framsteg inom förståelse och behandling av ER-positiv bröstcancer kvarstår viktiga begränsningar i vår nuvarande kunskap:

De flesta kliniska prövningsdatabaser sträcker sig endast till 10 år, med mycket begränsad data om verkligt långsiktiga utfall bortom 20–30 år efter diagnos. Denna lucka gör det utmanande att förstå den fullständiga naturhistoriken för ER-positiv bröstcancer och den slutgiltiga effektiviteten hos våra behandlingar.

De blandade resultaten från studier av förlängd endokrin terapi belyser att längre behandling inte alltid är bättre för varje patient. Den optimala varaktigheten måste individualiseras baserat på återfallsrisk, behandlingstolerans och patientpreferenser.

Även om nya biomarkörer som cirkulerande tumör-DNA visar potential för att identifiera patienter i riskzon för sen återfall, kvarstår många frågor om testfrekvens, tolkning och framför allt vilka interventioner som ska erbjudas patienter som testar positivt.

Kanske den största begränsningen är vår grundläggande brist på förståelse av cancerdormans – hur man identifierar, mäter och adresserar vilande cancerceller som kan återaktiveras år efter initial behandling. Först när vi lyckas dechiffrera dessa mysterier kommer vi verkligen att kunna förhindra och effektivt behandla sen sjukdomsåterfall.

Framtida inriktningar inom bröstcancerbehandling

Framtiden för ER-positiv bröstcancerbehandling ligger inom flera lovande områden som för närvarande undersöks:

Forskare utforskar om fortsatt CDK4/6-hämning bortom progression ger nytta. Fas II-studien MAINTAIN fann förbättrad progressionsfri överlevnad vid byte av både endokrin terapi och CDK4/6-hämmare efter progression, medan PACE-studien inte visade nytta av att fortsätta med samma CDK4/6-hämmare.

PADA-1-prövningen demonstrerade att byte från en aromatashämmare till fulvestrant när ESR1-mutationer uppträder i cirkulerande tumör-DNA (före klinisk progression) förbättrade utfallen. Denna strategi med behandlingsanpassning baserad på molekylär snarare än klinisk progression undersöks ytterligare i SERENA-6-prövningen.

För patienter som återfaller efter adjuvant abemaciclib finns begränsad evidens för att vägleda behandling. Nuvarande klinisk praxis innebär ofta att prova CDK4/6-hämning på nytt om tillräcklig tid har förflutit sedan tidigare behandling, även om detta tillvägagångssätt saknar robust stöd från kliniska prövningar.

Det ultimata målet förblir att ändra vårt behandlingsmål från prolifererande tumörceller till att adressera dormans och vilotillstånd. Först när vi effektivt kan identifiera, förhindra och behandla vilande cancerceller kommer vi verkligen att börja tala om bot av ER-positiv bröstcancer.

Källinformation

Original artikelns titel: Managing a Long and Winding Road: Estrogen Receptor Positive Breast Cancer

Författare: Michael Gnant, MD; Nicholas C. Turner, MD, PhD; Cristina Hernando, MD

Publicering: 2023 ASCO Educational Book

DOI: https://doi.org/10.1200/EDBK_390922

Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning och syftar till att översätta komplex vetenskaplig information till tillgängligt innehåll för utbildade patienter. Konsultera alltid ditt vårdteam för personliga medicinska råd anpassade till din specifika situation.