Detta fall avser en 10 månader gammal pojke som utvecklat ihållande kräkningar, viktminskning och farligt höga kalciumvärden (hyperkalcemi). Efter en omfattande utredning fastställde läkarna att orsaken var en sällsynt genetisk sjukdom, CYP24A1-brist, som hindrar kroppen från att bryta ner D-vitamin på rätt sätt. Diagnosen bekräftades med specialiserade blodprover som påvisade onormal D-vitaminomsättning. Behandlingen inriktades på strikt kosthållning för att förhindra ytterligare kalciumackumulering och skador på njurarna.
More from Diagnostic Detectives Network
Att förstå ett komplext fall: En 10 månader gammal pojke med kräkningar och höga kalciumvärden
Innehållsförteckning
- Fallpresentation: Patientens historia
- Medicinsk historia och undersökningsfynd
- Resultat från laboratorieprover
- Differentialdiagnos: Vad kan orsaka detta?
- Genetiska sjukdomar och hyperkalcemi
- Att nå den slutliga diagnosen
- Bekräftande diagnostiska tester
- Förståelse av D-vitaminomsättning
- Behandlings- och hanteringsstrategi
- Kliniska implikationer för patienter
- Begränsningar av denna fallstudie
- Rekommendationer för familjer
- Källinformation
Fallpresentation: Patientens historia
En tidigare frisk 10 månader gammal pojke inlägges på sjukhus på grund av kräkningar, viktförlust och farligt höga kalciumvärden i blodet (hyperkalcemi). Hans symptom började två veckor före inläggningen med projektilkräkningsepisoder med några dagars mellanrum, vanligtvis efter intag av fast föda.
Trots kräkningarna förblev barnet aktiv och alert mellan episoderna. Under de följande 12 dagarna blev kräkningarna mer frekventa, inträffade dagligen och även efter intag av vätskor. Två dagar före inläggningen utvärderades han på en barnmottagning där han befanns vara signifikant underviktig med 7,36 kg (endast på 0,4:e percentilen för sin ålder).
Hans föräldrar rapporterade att han hade utvecklat en stark mataversion, kräktes vid synen av mat och vägrade att äta något via munnen. De noterade också att han verkade överdrivet törstig och drack stora mängder vätska när det erbjöds, till och med sög vatten från tvättlappar under bad.
Medicinsk historia och undersökningsfynd
Patienten föddes vid 38 veckors graviditet på grund av matern gestationshypertoni. Han hade fått rutinmässig nyföddenvård och uppnått alla normala utvecklingsmilstolpar. Hans tillväxt hade varit normal fram till 9-månaderskontrollen, då läkare noterade att hans vikt hade sjunkit till 1,6:e percentilen från 27,1:a percentilen vid 6 månader.
Hans medicinska historia inkluderade gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) och eksem. Han tog omeprazol för GERD men inga vitaminer eller kosttillskott. Familjehistorien avslöjade flera relevanta tillstånd: hans far hade GERD och melanom med kardiomyopati som krävde hjärttransplantation, hans farmor hade Lynch-syndrom och hyperparatyroidism, och hans morbror hade DiGeorge-syndrom.
Vid undersökning vid inläggning hade barnet en temperatur på 36,1°C, blodtryck på 102/78 mm Hg, puls på 140 slag per minut och andningsfrekvens på 40 andetag per minut. Han verkade alert men mager, med torr hud som visade excoriationer. Hans buk var mjuk utan distension eller ömhet, och muskeltonus var normal.
Resultat från laboratorieprover
Initiella blodprover avslöjade kritiskt höga kalciumvärden på 13,2 mg/dL (normalt intervall: 8,5-10,5 mg/dL). Andra signifikanta laboratoriefynd inkluderade:
- Vita blodkroppar: 17,030/μL (lätt förhöjt)
- Trombocyter: 494,000/μL (förhöjt)
- Paratyroidhormon (PTH)-nivå: 6 pg/mL (lågt, indikerar lämplig suppression)
- 25-hydroxivitamin D: 64 ng/mL (högt-normalt intervall)
- 1,25-dihydroxivitamin D: 37 pg/mL (normalt intervall)
- Fosfor: 3,6 mg/dL (lätt nedsatt)
Bilddiagnostiska undersökningar visade medullär nefrokalcinos (kalciumavlagringar i båda njurarna) men normala benröntgen och bukultraljud.
Differentialdiagnos: Vad kan orsaka detta?
Medicinteamet övervägde flera möjliga orsaker till barnets hyperkalcemi med supprimerade paratyroidhormonnivåer. Huvudkategorierna inkluderade:
- Endokrinopatier: Sköldkörtelrubbningar, binjurebarkssvikt eller metaboliska störningar
- PTH-relaterade peptidrubbningar: Sällsynta tumörer som utsöndrar PTH-liknande substanser
- Genetiska störningar: Flera ärftliga tillstånd som påverkar kalciumomsättningen
- D-vitaminomsättningsrubbningar: Problem med hur kroppen bearbetar D-vitamin
De normala sköldkörtelfunktionstesterna, avsaknad av tecken på tumörer och frånvaro av fysiska fynd som tyder på genetiska syndrom som Williams syndrom hjälpte till att begränsa möjligheterna. Den lämpligt supprimerade PTH-nivån med högt-normala D-vitaminnivåer pekade mot en störning i D-vitaminomsättningen.
Genetiska sjukdomar och hyperkalcemi
Läkarna övervägde flera genetiska störningar som kan orsaka hyperkalcemi hos spädbarn:
- Hypofosfatas: En sällsynt störning som orsakar dålig benmineralisering, men denna patient hade normala benröntgen och något nedsatta fosfornivåer istället för de förväntade höga fosforvärdena
- Jansens metafysära kondrodysplasi: Orsakar onormal benutveckling och hyperkalcemi, men patienten hade inga radiografiska tecken på metafysära förändringar
- Williams syndrom: Ett genetiskt deletionssyndrom associerat med hyperkalcemi, hjärtproblem och utvecklingsförseningar, men denna patient hade inga karakteristiska drag
- Idiopatisk spädbarnshyperkalcemi: En exklusionsdiagnos som nu är känd för att ofta orsakas av genetiska varianter som påverkar D-vitaminomsättningen
Att nå den slutliga diagnosen
Kombinationen av fynd ledde till misstanke om idiopatisk spädbarnshyperkalcemi orsakad av en genetisk defekt i D-vitaminomsättningen. Flera viktiga ledtrådar stödde denna diagnos:
- Oförklarad hyperkalcemi med lämpligt supprimerad PTH
- Högt-normala 25-hydroxivitamin D-nivåer (64 ng/mL) ovanliga för ett spädbarn i New England utan tillskott
- Normala 1,25-dihydroxivitamin D-nivåer som faktiskt var olämpligt höga givet den supprimerade PTH:n
- Närvaro av nefrokalcinos som indikerar långvariga problem med kalciumomsättningen
- Normal utveckling och frånvaro av andra fysiska abnormaliteter
Läkarna misstänkte en mutation i CYP24A1-genen, som ger instruktioner för att bilda 24-hydroxylas-enzymet som är kritiskt för nedbrytning av D-vitamin.
Bekräftande diagnostiska tester
Specialtester utfördes för att bekräfta diagnosen. Vid upprepning två veckor efter inläggning var 1,25-dihydroxivitamin D-nivån förhöjd till 120 pg/mL. Viktigare var att tester avslöjade:
- 24,25-dihydroxivitamin D-nivå: 0,4 ng/mL (signifikant under det normala referensintervallet på 1,6±1)
- Förhållande mellan 25-hydroxivitamin D och 24,25-dihydroxivitamin D: 170 ng/ng (dramatiskt förhöjt jämfört med normalt intervall på 7-35)
Detta onormala förhållande indikerade nedsatt D-vitaminomsättning, överensstämmande med biallela (recessiva) varianter i CYP24A1-genen. Den extremt låga nivån av 24,25-dihydroxivitamin D demonstrerade reducerad aktivitet av 24-hydroxylas-enzymet, som normalt hjälper till att förhindra D-vitaminförgiftning genom att bryta ner aktiva D-vitaminmetaboliter.
Förståelse av D-vitaminomsättning
D-vitaminomsättning är en komplex process som involverar flera steg och enzym:
- D-vitamin från solljus eller kost omvandlas till 25-hydroxivitamin D av levern
- Njurarna omvandlar sedan detta till aktivt 1,25-dihydroxivitamin D med hjälp av 1α-hydroxylas-enzymet
- Båda formerna kan inaktiveras av 24-hydroxylas-enzymet (CYP24A1) till former som kan utsöndras
När CYP24A1 inte fungerar korrekt på grund av genetiska mutationer, ackumuleras D-vitamin och dess aktiva metaboliter, vilket leder till överdriven kalciumabsorption från kosten och resulterar i hyperkalcemi. Detta förklarar varför patienter med detta tillstånd måste strikt begränsa både kosttillskott av D-vitamin och kalciumintag.
Behandlings- och hanteringsstrategi
Behandling för CYP24A1-brist fokuserar på att reducera D-vitaminexponering och kalciumintag:
- Kostrestriktioner: Begränsa livsmedel med högt D-vitamin- och kalciuminnehåll
- Undvikande av solljus: Minska UVB-exponering för att minimera endogen D-vitaminproduktion
- Mediciner: I vissa fall kan azolantimykotika (som ketokonazol) användas för att inhibera D-vitaminaktivering, eller läkemedel som rifampin som förbättrar D-vitaminnedbrytning via alternativa vägar
- Hydrering: Säkerställa tillräckligt vätskeintag för att hjälpa till att skölja ut överskott av kalcium
Patienter kräver livslång hantering och övervakning av kalcium- och D-vitaminnivåer för att förhindra komplikationer som njurstenar och nefrokalcinos.
Kliniska implikationer för patienter
Detta fall illustrerar flera viktiga punkter för patienter och familjer som hanterar oförklarad hyperkalcemi:
- Oförklarad hyperkalcemi hos spädbarn kräver noggrann utredning
- Genetiska orsaker är vanligare än förvärvade orsaker hos mycket unga patienter
- CYP24A1-brist, även om sällsynt, bör övervägas vid fall av PTH-oberoende hyperkalcemi med lämpliga D-vitaminnivåer
- Tidig diagnos är avgörande för att förhindra långvarig njurskada från nefrokalcinos
- Familjehistoria kan ge viktiga ledtrådar, eftersom detta tillstånd följer ett autosomalt recessivt ärftlighetsmönster
Patienter med detta tillstånd kan leva normala liv med korrekt kosthantering och regelbunden övervakning.
Begränsningar av denna fallstudie
Även om detta fall ger värdefulla insikter, bör flera begränsningar noteras:
- Detta är en enskild fallrapport, och fynd kanske inte gäller för alla patienter med liknande presentation
- Diagnosen ställdes baserat på biokemiska tester snarare än direkt gensekvensering i denna initiala rapport
- Långtidsuppföljningsdata tillhandahålls inte, så de kroniska hanteringsutmaningarna är inte fullt detaljerade
- Svaret på specifika behandlingar utöver kosthantering beskrivs inte
- Familjegenetiska testresultat ingår inte för att bekräfta ärftlighetsmönstret
Rekommendationer för familjer
För familjer som hanterar liknande hälsoproblem föreslår detta fall flera viktiga åtgärder:
- Sök omedelbar medicinsk uppmärksamhet för ihållande kräkningar och matningsproblem hos spädbarn
- Säkerställ att tillväxtparametrar (vikt, längd) noggrant följs vid barnhälsovårdsbesök
- Dela komplett familjemedicinsk historia med vårdgivare, eftersom genetiska tillstånd ofta går i familjer
- Fråga efter specifika tester för kalcium- och D-vitaminomsättning om hyperkalcemi upptäcks
- Begär remiss till barnendokrinologer eller genetiska specialister för komplexa metaboliska störningar
- Följ kostrekommendationer strikt om en D-vitaminomsättningsrubbning diagnostiseras
- Säkerställ regelbunden övervakning av njurfunktion och kalciumnivåer med långtidsuppföljningsvård
Källinformation
Originalartikelns titel: Fall 21-2024: En 10 månader gammal pojke med kräkningar och hyperkalcemi
Författare: Christina Jacobsen, M.D., Ph.D., Harald Jüppner, M.D., och Deborah M. Mitchell, M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 11 juli 2024; 391:167-76
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402485
Denna patientvänliga artikel bygger på peer-granskad forskning från Case Records of the Massachusetts General Hospital.