Förstå bröstcancerkirurgi: En heltäckande patientguide till behandlingsalternativ

Innehållsförteckning

• Grundprinciper: Viktiga utgångspunkter för bröstcancerkirurgi
• Lumpektomi: Bröstbevarande kirurgi
• Mastektomi: Fullständig borttagning av bröstet
• Lymfknuteprocedurer: Skickningslymfknutesbiopsi och dissekering
• Preoperativ förberedelse: Så förbereder du dig inför operation
• Kirurgiska tekniker: Vad som sker under ingreppet
• Bröstrekonstruktion: Återställning av utseendet
• Hantering av det friska bröstet: Minska framtida risk
• Eftervård: Återhämtning och uppföljning
• Möjliga komplikationer: Förstå riskerna
• Kliniska riktlinjer: Evidensbaserade rekommendationer
• Källinformation

Grundprinciper: Viktiga utgångspunkter för bröstcancerkirurgi

Kirurgi är den primära behandlingen för bröstcancer, och många patienter med tidig cancersjukdom kan botas med enbart kirurgi. Målen med bröstcancerkirurgi är att helt avlägsna den primära tumören med fria snittkanter (cancerfri vävnad runt det borttagna området) för att minska risken för lokal återkomst, samt att patologiskt stadieindela både tumören och lymfknutorna i armhålan för att ge prognostisk information.

Det finns flera kirurgiska metoder, och valet beror på faktorer som tumörens storlek, läge, typ och patientens önskemål. De två huvudkategorierna är bröstbevarande kirurgi (lumpektomi) och mastektomi (fullständig borttagning av bröstet). Studier visar att för lämpliga kandidater ger båda metoderna likvärdiga överlevnadsresultat när de kombineras med kompletterande behandlingar.

Lumpektomi: Bröstbevarande kirurgi

Lumpektomi, även kallad partiell eller segmentell mastektomi, innebär fullständig kirurgisk borttagning av tumören med målet att uppnå breda fria snittkanter. Kirurger strävar efter att lämna minst 1 centimeter frisk vävnad runt cancern. Denna metod är lämplig för de flesta patienter med stadium I och II av invasiv bröstcancer.

Den banbrytande NSABP-B06-studien fastställde att bröstbevarande kirurgi med strålbehandling ger likvärdiga resultat som modifierad radikal mastektomi. Studien följde 2 163 patienter som randomiserades till tre grupper: modifierad radikal mastektomi, lumpektomi med strålbehandling, eller lumpektomi utan strålbehandling. Efter 20 år fanns ingen signifikant skillnad i total överlevnad, sjukdomsfri överlevnad eller frånvaron av fjärrmetastaser mellan grupperna.

Studien visade dock viktiga skillnader i lokal återfallsrisk. Patienter som endast genomgick lumpektomi utan strålbehandling hade en signifikant högre risk på 39,2 % jämfört med 14,3 % för de som fick lumpektomi plus strålbehandling. Patienter med modifierad radikal mastektomi hade en återfallsrisk på 10,2 %.

Kontraindikationer för lumpektomi

Inte alla patienter är lämpliga för lumpektomi. Relativa kontraindikationer inkluderar:

• Liten bröststorlek i förhållande till tumören
• Stor tumör (större än 5 centimeter)
• Kollagenvaskulär sjukdom

Absoluta kontraindikationer inkluderar:

• Multifokal sjukdom (cancer på flera ställen i bröstet)
• Tidigare strålbehandling i området
• Oförmåga att genomgå strålbehandling
• Graviditet i första eller andra trimestern
• Bestående cancer i snittkanterna efter försök till bröstbevarande kirurgi

Viktiga faktorer som INTE utesluter lumpektomi inkluderar involverade lymfknutor i armhålan och tumörens läge. Kosmetiska överväganden bör aldrig prioriteras högre än att uppnå fria snittkanter.

Kirurgiska tekniker och andel reexcisioner

Lumpektomier kan utföras med palpering eller med bildvägledning som trådlokalisering, ultraljud eller radioaktiv frö. Andelen patienter som behöver ytterligare kirurgi för att uppnå fria snittkanter varierar mellan 20–60 %.

Enligt riktlinjer från American Society of Breast Surgeons 2018 kan följande strategier minska behovet av reoperationer:

• Fullständig preoperativ avbildning med lämplig metod
• Minimalinvasiv biopsi för cancerdiagnos
• Multidisciplinär planering före bröstbevarande ingrepp
• Använda kavitetsavskärningar för snittkanter (minskar reexcisioner med 50 %)
• Intraoperativ utvärdering av snittkanter
• Följa etablerade riktlinjer för snittkanter

Mastektomi: Fullständig borttagning av bröstet

En total mastektomi innebär borttagning av all bröstvävnad upp till nyckelbenet, bröstbenet, under bröstvecket och fram till armhålan, inklusive fascia på stora bröstmuskeln. Bröstvårten och areolan tas bort tillsammans med en hudlapp för att skapa en slät bröstvägg.

Olika typer av mastektomi finns:

• Modifierad radikal mastektomi: Total mastektomi med borttagning av lymfknutor i armhålan
• Radikal mastektomi: Total mastektomi plus borttagning av stor bröstmuskel och lymfknutor i armhålan
• Utökad radikal mastektomi: Radikal mastektomi med borttagning av lymfknutor innanför bröstbenet
• Hudsparande mastektomi (SSM): Bevarar den naturliga huden
• Bröstvårtesparande mastektomi (NSM): Bevarar bröstvårten och areolan

SSM och NSM är mer avancerade ingrepp avsedda för patienter som väljer omedelbar rekonstruktion. Dessa metoder bevarar patientens hud och bröstform samtidigt som de säkerställer fullständig tumörborttagning.

Lymfknuteprocedurer: Skickningslymfknutesbiopsi och dissekering

American Society of Clinical Oncology (ASCO) har uppdaterade riktlinjer för lymfknuteprocedurer vid tidig bröstcancer:

• Kvinnor utan spridning till skickningslymfknutan bör inte genomgå fullständig lymfknutedissekering i armhålan (ALND)
• ALND rekommenderas oftast inte för kvinnor med 1–2 involverade skickningslymfknutor som planerar bröstbevarande kirurgi med strålbehandling
• ALND bör erbjudas kvinnor med spridning till skickningslymfknutan som genomgår mastektomi
• Skickningslymfknutesbiopsi (SLNB) kan erbjudas kvinnor med operabel bröstcancer och multicentriska tumörer, DCIS vid mastektomi, tidigare bröst-/armhålekirurgi, och efter preoperativ systembehandling
• SLNB bör undvikas vid stor (T3/T4) eller lokalt avancerad cancer, inflammatorisk bröstcancer, DCIS vid planerad bröstbevarande kirurgi, eller under graviditet

SLNB föredras för utredning av lymfknutorna eftersom den ger lika god noggrannhet som ALND med färre komplikationer. Enligt American College of Breast Surgeons är SLNB lämplig för i princip alla patienter med kliniskt lymfknutenegativ T1–2 invasiv bröstcancer.

ALND innebär fullständig borttagning av nivå I–II lymfknutor, och ibland nivå III om misstanke finns. Denna procedur medför betydande risker:

• Lymfödem (cirka 25 % av patienter)
• Nedsatt armfunktion
• Sårinfektion
• Serom (vätskeansamling)
• Nervskada
• Domningar
• Kronisk smärta
• Sällsynta skador på armnäven

Preoperativ förberedelse: Så förbereder du dig inför operation

Förberedelser bör omfatta både psykosociala och kirurgiska aspekter. Patienter har ofta farhågor om återfallsrisk, behov av ytterligare behandling, övervakning, återhämtningstid och kosmetiskt resultat. Diskussion bör inkludera alternativ för omedelbar eller senare rekonstruktion.

Kirurgiskt sett baseras preoperativa tester på ålder, symptom och andra sjukdomar. Profylaktiskt antibiotikum (förstagenerations cefalosporin) ges ofta, även om evidensen för nytta är begränsad.

Kirurgiska tekniker: Vad som sker under ingreppet

Framgångsrik bröstkirurgi kräver god anatomikunskap, noggrann bedömning och hänsyn till framtida ingrepp. Snittets placering är viktig – biopsiinkisioner bör planeras med eventuell framtida mastektomi i åtanke. Tillräckliga snittkanter bör dock aldrig offras för kosmetiska skäl.

Vid armhåleingrepp inleds dissekering med öppnande av fascia och identifiering av nyckelstrukturer. Lymfvävnad i nivå I–II tas bort med olika tekniker, och nerver bevaras om möjligt. Elektrokauter undviks vanligen vid djupare dissekering för att minska komplikationsrisk.

Vid mastektomi inkluderar det elliptiska snittet bröstvårten och areolan. Hudlappens tjocklek bör vara cirka 1,0 cm. Bröstvävnaden avlägsnas tillsammans med bröstmuskelfascia, med noggrann hantering av blodkärl.

En randomiserad studie 2018 med 66 kvinnor visade att flernivåblockad med ultraljudsvägledning och total intravenös anestesi förbättrade återhämtning, smärtkontroll och utskrivning jämfört med traditionell narkos med inhalationsgas och opiater.

Bröstrekonstruktion: Återställning av utseendet

Bröstrekonstruktion efter mastektomi kan göras direkt eller senare. De flesta patienter som opereras profylaktiskt eller för tidig cancer är lämpliga för rekonstruktion. Omedelbar rekonstruktion ger oftast bättre kosmetiskt resultat eftersom hudsparande tekniker kan bevara naturlig hud och bröstform.

Rekonstruktionsalternativ inkluderar:

• Implantatbaserade metoder: Vävnadsexpanderare följt av salin- eller silikonimplantat
• Autologa metoder (lappar):
  • TRAM-lapp (muskel- och hudlapp från magen)
  • Latissimus dorsi-lapp (lapp från ryggen)
  • DIEP-lapp (blodkärlsförsedd hud- och fettlapp från magen)
• Kombinationsmetoder: Både implantat och egen vävnad

Trots lagar som kräver försäkringstäckning för rekonstruktion genomgår de flesta mastektomipatienter ingen rekonstruktion på grund av läkares attityder, patientpreferenser eller brist på specialister. Patienter bör ha realistiska förväntningar – flera operationer behövs ofta för justeringar, symmetri och rekonstruktion av bröstvårte.

Möjliga komplikationer vid rekonstruktion inkluderar:

• Infektion eller läckage av implantat
• Kapselkontraktur (ärrbildning runt implantatet)
• Död vävnad eller förlust av lapp
• Fettnekros
• Asymmetri
• Ärrbildning

En multivariat analys visade att bröstvårtesparande mastektomi och stor bröstresektion är signifikanta riskfaktorer för hudlappsnekros, medan resektionsvikt är kopplad till nekros i bröstvårte och areola.

Hantering av det friska bröstet: Minska framtida risk

Patienter med bröstcancer som inte bär på en skadlig BRCA-mutation har cirka 0,7 % årlig risk att utveckla cancer i det andra bröstet. BRCA-bärare har en betydligt högre årlig risk på 3 %.

Beslutet om profylaktisk mastektomi av det friska bröstet är personligt och påverkas av cancerstadium, önskan om symmetri, andra sjukdomar, histologiska riskfaktorer, familjehistoria, svårigheter med uppföljning och riskaversion. Patienter med lokalt avancerad cancer bör särskilt diskutera alternativen med sin vårdgrupp.

Eftervård: Återhämtning och uppföljning

Omedelbar eftervård innebär övervakning av sårläkning, hantering av komplikationer som serom, infektion, blödning eller nervskada, uppföljning av patologisvar och uppmuntran till tidig rörlighet med rörelseövningar.

Långsiktiga uppföljningsrekommendationer inkluderar:

• Baslinjemammografi av båda brösten (eller kvarvarande bröst) 6 månader efter operation
• Klinisk undersökning var 4:e månad under de första 2 åren
• Klinisk undersökning var 6:e månad fram till 5 år
• Årlig klinisk undersökning därefter livet ut
• Årlig mammografi och lungröntgen
• Inga ytterligare tester om inte symtom uppstår (bensmärta, huvudvärk, onormala blodprover)

Möjliga komplikationer: Förstå riskerna

Alla kirurgiska ingrepp medför risker. Efter total mastektomi kan komplikationer inkludera:

• Lokal återfallsrisk (5–10 %)
• Sårinfektion
• Serom (vätskeansamling)
• Död hud på bröstväggen
• Hematom (blodansamling)
• Kronisk smärta
• Hudöverskott vid snittändar ("hundöron")
• Lymfödem (svullnad i armen)
• Fibros (vävnadsförtjockning)

Lymfknutedissekering i armhålan medför särskilt höga risker, inklusive cirka 25 % frekvens av lymfödem, skulderbesvär, nervskador och kronisk smärta.

Kliniska riktlinjer: Evidensbaserade rekommendationer

Nuvarande riktlinjer betonar personanpassade behandlingsstrategier baserade på tumöregenskaper, patientfaktorer och ny evidens. Nyckelprinciper inkluderar:

• Bröstbevarande behandling med strålning är onkologiskt likvärdig med mastektomi för lämpliga kandidater
• Skickningslymfknutesbiopsi (SLNB) har i stor utsträckning ersatt rutinmässig lymfknutedissekering för patienter utan påvisade lymfknutmetastaser
• Snittkantsstatus påverkar lokal återfallsrisk avsevärt, med 2 mm eller mer generellt accepterat som fritt
• Multidisciplinär vårdplanering förbättrar resultat och minskar behovet av reoperationer
• Rekonstruktionsalternativ bör diskuteras med alla mastektomipatienter
• Uppföljning bör vara livslång med lämplig bilddiagnostik

Källinformation

Originalartikelns titel: Kirurgisk Behandling av Bröstcancer
Författare: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Publiceringsdetaljer: Uppdaterad 10 april 2020, Drugs & Diseases > Plastikkirurgisektionen
Notera: Denna patientanpassade artikel bygger på peer-granskad forskning och kliniska riktlinjer från auktoritativa medicinska källor.