Förstå barndoms hjärntumörer: Nya klassificeringar och behandlingar

Innehållsförteckning

• Inledning: Varför denna forskning är viktig
• Nytt klassificeringssystem för hjärntumörer
• Pediatriska lågmaligna gliom
• Pilocytära astrocytom
• Pediatriska högmaligna gliom
• Ependymala tumörer
• Embryonala tumörer och medulloblastom
• Vad detta innebär för patienter och familjer
• Studiens begränsningar
• Rekommendationer för familjer
• Källinformation

Inledning: Varför denna forskning är viktig

Hjärntumörer är en betydande hälso-utmaning för barn, eftersom de är de vanligaste solida tumörerna och den främsta dödsorsaken från cancer i denna åldersgrupp. Tumörer i centrala nervsystemet (CNS) står för 20 % av alla barndomscancrar, endast överträffade av leukemi i frekvens. Den genomsnittliga årliga incidensen i USA är 5,65 fall per 100 000 barn (nyfödda till 14 år), med 0,72 dödsfall per 100 000 barn.

Nya framsteg inom diagnostik och behandling har lett till förbättrad överlevnad och livskvalitet för många unga patienter. Prognosen förblir dock dålig för många barn med hjärntumörer, och behandlingar medför ofta långvariga biverkningar. Denna artikel förklarar de största förändringarna i hur läkare klassificerar och behandlar barndoms hjärntumörer, med fokus på de vanligaste typer som familjer sannolikt kommer att möta.

Nytt klassificeringssystem för hjärntumörer

Världshälsoorganisationens femte upplaga av Klassificering av tumörer i centrala nervsystemet (WHO CNS5), publicerad 2021, innebar stora förändringar i hur hjärntumörer kategoriseras. Det nya systemet betonar molekylära diagnostiska egenskaper bredvid traditionella klassificeringar baserade på tumörernas utseende under mikroskop.

Denna hybridansats kombinerar molekylära biomarkörer med konventionella histologiska (mikroskopiska vävnads-), ultrastrukturella och immunhistokemiska egenskaper. Även om dessa förändringar kan verka som en enkel omdöpning för icke-specialister, reflekterar de en viktig trend mot att tilldela diagnostiska kategorier baserade på genetiska egenskaper som ofta styr prognos och erbjuder potentiella mål för behandling.

Det nya systemet introducerar 22 unika tumörtyper, många med specifika molekylära förändringar. Vissa namn är ganska komplexa, såsom "diffust pediatriskt högmalignt gliom, H3 wild type och IDH wild type" och "desmoplastisk myxoid tumör i pinealregionen, SMARCB1-mutant".

Det är viktigt att notera att molekylär profilering inte är allmänt tillgänglig i utvecklingsländer, och även i USA kan omfattande genetisk testning (exom- och genomsekvensering) ta veckor. Behandling kan behöva påbörjas innan molekylär diagnostik är klar, vilket skapar ett gap mellan förståelse av tumörbiologi och tillämpning av dessa insikter i klinisk praxis.

Pediatriska lågmaligna gliom

Lågmaligna gliom är de vanligaste hjärntumörerna i barndomen och utgör ungefär en tredjedel av alla fall när blandade glioneuronala och neuronala tumörer inkluderas. Till skillnad från lågmaligna gliom hos vuxna, som ofta omvandlas till högre gradiga tumörer, genomgår pediatriska lågmaligna gliom sällan denna omvandling.

Den initiala behandlingen för de flesta lågmaligna gliom hos barn är kirurgi för att fastställa en vävnadsdiagnos och uppnå maximal säker borttagning. I en stor internationell studie var den 5-åriga progressionsfria överlevnaden för barn med lågmaligna gliom 69 %, och den totala överlevnaden var en uppmuntrande 95 %.

Riskfaktorer för tumörprogression inkluderar:

• Ung ålder vid diagnos
• Ofullständig kirurgisk borttagning
• Fibrillära histologiska egenskaper (specifikt mikroskopiskt utseende)
• Lokalisering i hypotalamus eller optikus kiasm

Fullständig kirurgisk borttagning är ofta inte möjlig, särskilt för tumörer belägna djupt i hjärnans mittlinje. Många av dessa tumörer växer långsamt, och noggrann observation med regelbundna hjärnavbildningar är ibland ett alternativ. Strålbehandling är effektiv för återkommande eller kvarvarande lågmaligna gliom, med 5-årig progressionsfri överlevnad på 71 % och total överlevnad på 93 %.

Barn med risk för tumörprogression baserat på ålder, läge och genetiska egenskaper behandlas ofta med kemoterapi på grund av oro för strålningens neurotoxiska effekter på den utvecklande hjärnan. Effektiva kemoterapeutiska läkemedel inkluderar:

1. Vincristin
2. Karboplatin
3. Vinblastin
4. 6-tioguanin
5. Prokarbazin
6. Lomustin
7. Cisplatin
8. Etoposid
9. Irinotekan

Forskning har identifierat viktiga molekylära förändringar i MAPK-vägen (ett cellulärt signalsystem som reglerar tillväxt). De flesta lågmaligna gliom har en eller flera förändringar i denna väg, inklusive:

• Mutation eller fusion av BRAF-onkogenet
• NF1-mutation (associerad med neurofibromatos typ 1)
• Fibroblast tillväxtfaktor receptor 1-mutation
• NTRK-familjefusioner

Två vanliga BRAF-förändringar är särskilt viktiga:

• BRAF V600E punktmutation (förekommer i 15-20 % av lågmaligna gliom)
• KIAA1549-BRAF fusion (förekommer i 80 % av pilocytära astrocytom)

Nya målriktade terapier kallade BRAF-hämmare (dabrafenib) och MEK-hämmare (trametinib och selumetinib) visar lovande resultat. Barn med BRAF-muterade lågmaligna gliom, särskilt de med homozygot deletion av tumorsuppressorgenen CDKN2A, har dåligt svar på konventionell kemostrålbehandling. BRAF-hämning har dock lett till initiala och långvariga svar i kliniska prövningar.

Pilocytära astrocytom

Pilocytära astrocytom är de vanligaste astrocytomen i barndomen och utgör cirka 20 % av hjärntumörer hos barn, tonåringar och unga vuxna under 20 år. Dessa tumörer är generellt långsamt växande och väl avgränsade, med 10-årsöverlevnad över 90 %.

De flesta pilocytära astrocytom är belägna i lillhjärnan och suprasellära regionen, men de kan förekomma annorstädes i hjärnan. Även om de sällan genomgår malign omvandling och generellt har en god prognos, har ungefär 20 % ett dåligt utfall med lokal återkomst eller spridning.

KIAA1549-BRAF fusionen förekommer i 80-90 % av pilocytära astrocytom, särskilt de i fossa posterior (bakhuvudet), och kan vara associerad med ökad total överlevnad.

Pediatriska högmaligna gliom

Pediatriska högmaligna gliom utgör 10 % av hjärntumörer hos barn och har dålig prognos. Trots kirurgi och adjuvanta behandlingar förblir utfallen oförändrat dåliga för många patienter. Den molekylära revolutionen inom klassificeringen av hjärntumörer hos barn har betydande implikationer för patienter och familjer. Det nya klassificeringssystemet innebär att diagnoserna blir mer precisa, vilket kan leda till mer målinriktade behandlingar och en bättre förståelse av prognosen.

För låggradiga gliom är den utmärkta totalöverlevnaden på 95 % efter 5 år uppmuntrande nyheter. Identifieringen av specifika genetiska förändringar innebär att målinriktade terapier blir tillgängliga, vilka kan vara mer effektiva och mindre toxiska än konventionell cellgiftsbehandling.

För höggradiga gliom, även om utfallen förblir dåliga, ger identifieringen av specifika molekylära undertyper möjligheter att utveckla målinriktade terapier. Kliniska prövningar som undersöker HDAC-hämmare, immunterapi och andra nya tillvägagångssätt ger hopp om framtida förbättringar.

Omklassificeringen av tumörer innebär att familjer kan höra ny terminologi när de diskuterar sitt barns diagnos. Det är viktigt att be vårdpersonal förklara vad dessa termer betyder i praktiken för behandling och prognos.

Vad detta innebär för patienter och familjer

Den molekylära revolutionen inom klassificeringen av hjärntumörer hos barn har betydande implikationer för patienter och familjer. Det nya klassificeringssystemet innebär att diagnoserna blir mer precisa, vilket kan leda till mer målinriktade behandlingar och en bättre förståelse av prognosen.

För låggradiga gliom är den utmärkta totalöverlevnaden på 95 % efter 5 år uppmuntrande nyheter. Identifieringen av specifika genetiska förändringar innebär att målinriktade terapier blir tillgängliga, vilka kan vara mer effektiva och mindre toxiska än konventionell cellgiftsbehandling.

För höggradiga gliom, även om utfallen förblir dåliga, ger identifieringen av specifika molekylära undertyper möjligheter att utveckla målinriktade terapier. Kliniska prövningar som undersöker HDAC-hämmare, immunterapi och andra nya tillvägagångssätt ger hopp om framtida förbättringar.

Omklassificeringen av tumörer innebär att familjer kan höra ny terminologi när de diskuterar sitt barns diagnos. Det är viktigt att be vårdpersonal förklara vad dessa termer betyder i praktiken för behandling och prognos.

Studiens begränsningar

Denna översiktsartikel erkänner flera viktiga begränsningar i den nuvarande förståelsen och behandlingen av hjärntumörer hos barn. Molekylär profilering är inte allmänt tillgänglig i utvecklingsländer, vilket skapar ojämlikheter i tillgång till precisionsdiagnostik.

Även i utvecklade länder som USA kan omfattande genetisk testning ta veckor, och behandling måste ofta påbörjas innan molekylära resultat finns tillgängliga. Detta skapar ett gap mellan vetenskaplig förståelse och klinisk tillämpning.

Det nya klassificeringssystemet med 22 tumörtyper och komplex molekylär terminologi kan vara utmanande för både specialister och icke-specialister att navigera. Några av de diskuterade målinriktade terapierna är fortfarande i kliniska prövningar och ännu inte allmänt tillgängliga.

Dessutom, medan molekylär klassificering ger mer precis prognostisk information, är behandlingsprotokoll baserade på dessa nya klassificeringar fortfarande under utveckling, och långtidsutfall för många av de nyligen definierade undertyperna är ännu inte fullt etablerade.

Rekommendationer för familjer

För familjer som står inför en diagnos av hjärntumör hos barn rekommenderar vi:

1. Sök vård vid ett specialiserat pediatriskt neuro-onkologiskt centrum med erfarenhet av de senaste klassificeringssystemen och behandlingsmetoderna
2. Fråga om molekylär testning av din barns tumör för att vägleda behandlingsbeslut
3. Förfråga dig om kliniska prövningar som kan erbjuda tillgång till målinriktade terapier
4. Begär tydliga förklaringar av all ny terminologi som används i din barns diagnos
5. Diskutera både kortsiktiga och långsiktiga implikationer av behandlingsalternativ, inklusive potentiella biverkningar
6. Sök stödtjänster inklusive psykologiskt stöd, pedagogiska resurser och kontakter med andra familjer
7. Behåll hoppet - framsteg i förståelsen sker snabbt, vilket leder till kontinuerligt förbättrade utfall

Källinformation

Originalartikelns titel: Brain Tumors in Children
Författare: Alan R. Cohen, M.D. (Department of Neurosurgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore)
Redaktör: Allan H. Ropper, M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine 2022;386:1922-31
DOI: 10.1056/NEJMra2116344

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning från The New England Journal of Medicine och syftar till att göra komplex medicinsk information tillgänglig för patienter och familjer samtidigt som all vetenskaplig noggrannhet och detaljer från originalpublikationen bevaras.