Förstå hypertrofisk kardiomyopati: En omfattande patientguide

Innehållsförteckning

• Vad är hypertrofisk kardiomyopati?
• Hur vanlig är HCM?
• Genetiska faktorer och ärftlighet
• Hur HCM diagnostiseras
• Symtom och kliniskt förlopp
• Förstå risken för plötslig död
• Behandlingsalternativ och behandling
• Vad vi fortfarande inte vet
• Patientrekommendationer
• Källinformation

Vad är hypertrofisk kardiomyopati?

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) är den vanligaste ärftliga hjärtsjukdomen som orsakas av en enskild genmutation. Sjukdomen varierar kraftigt i hur den yttrar sig och utvecklas, är ofta missförstådd av läkare och underdiagnostiseras ofta i klinisk praktik. Den beskrevs första gången utförligt för 55 år sedan av forskare vid National Institutes of Health, där den ursprungligen kallades idiopatisk hypertrofisk subaortstenos.

Vår kunskap om HCM har förbättrats dramatiskt under de senaste 15 åren, särskilt inom diagnostik, genetik, kliniskt förlopp och behandling. Mer än 18 000 studier har publicerats om sjukdomen, och dagens bild av HCM skiljer sig markant från den som fanns tidigare. Idag har vi bättre diagnostiska metoder, effektivare behandlingar och en fördjupad förståelse för hur denna komplexa sjukdom ska hanteras.

Hur vanlig är HCM?

HCM diagnostiseras när bildundersökningar visar en förtjockad, icke-utvidgad vänsterkammare utan att någon annan hjärt-, systemisk, metabol eller syndromisk sjukdom orsakar förtjockningen. Echokardiografiska studier visar att ungefär 1 av 500 personer i befolkningen har sjukdomen. När både kliniska diagnoser och genetisk testning av familjemedlemmar inkluderas, ökar förekomsten till cirka 1 av 200.

Forskare uppskattar att cirka 750 000 personer i USA kan ha HCM, men bara omkring 100 000 har fått en diagnos. Det innebär att de flesta med sjukdomen aldrig upptäcks under sin livstid. Underdiagnostiken drabbar i oproportionerlig utsträckning kvinnor och socioekonomiskt utsatta minoriteter, med belägg för att svarta patienter remitteras i för låg utsträckning till specialiserad HCM-vård.

HCM har påvisats i 122 länder, vilket täcker ungefär 90 % av världens befolkning. Globalt beräknas cirka 20 miljoner människor vara drabbade – betydligt fler än man tidigare trott. Trots att sjukdomen förekommer lika hos båda könen och i alla etniska grupper, skiljer sig dess kliniska bild och genetiska bakgrund inte nämnvärt beroende på demografiska faktorer.

Genetiska faktorer och ärftlighet

HCM ärvs autosomalt dominant, vilket innebär att varje barn till en drabbad förälder har 50 % risk att ärva mutationen. Sjukdomen förknippas med mutationer i minst 11 gener som kodar för proteiner i hjärtats kontraktila system. Mutationer i generna för beta-myosin tung kedja och myosin-bindande protein C är vanligast.

Genetisk testning har avslöjat en stor mångfald med över 2000 olika sarkomermutationer. Vissa är kända som sjukdomsframkallande (patogena), medan andra har osäker betydelse. Många mutationer förekommer enbart i enskilda familjer. Dessa genetiska rön möjliggör nu diagnostik via laboratorietest hos patienter som annars skulle vara omedvetna om sin arvsanlag.

Genetisk testning har dock sina begränsningar. Sambandet mellan specifika mutationer och sjukdomsutveckling (genotyp-fenotyp-korrelationer) är inkonsekvent. Enskilda eller multipla sarkomervarianter kan inte på ett tillförlitligt sätt förutsäga prognos eller användas i riskbedömning. Viktiga behandlingsbeslut för HCM-patienter baseras enbart på kliniska kriterier, inte på genetiska resultat.

Testningen används främst för familjeutredning, för att identifiera släktingar som troligen inte ärvt HCM samt drabbade som ännu inte utvecklat vänsterkammarhypertrofi. Dessa genbärare har vanligen inga hjärtrelaterade symtom eller händelser, och många kommer aldrig att utveckla HCM men kan ändå föra mutationen vidare till sina barn.

För närvarande har bara ungefär en tredjedel av HCM-patienter patogena mutationer som lämpar sig för familjeutredning. Sporadisk (ickefamiljär) HCM kan vara vanligare än man tidigare antog. Genetisk testning kan också upptäcka metaboliska och lagringssjukdomar som efterliknar HCM, såsom Fabrys sjukdom och amyloidos.

Hur HCM diagnostiseras

Karakteriseringen av HCM-fenotypen har baserats på nästan 50 år av echokardiografisk bildtagning. Magnetkameraundersökning (MRI) med hög upplösning kan ge en mer pålitlig bedömning av vänsterkammarförtjockning hos vissa patienter och förbättra riskbedömningen genom att identifiera myokardfibros.

I de flesta kliniskt diagnostiserade fall är vänsterkammarväggtjockleken 15 mm eller mer, med en genomsnittlig tjocklek på 21 mm. Vissa fall uppvisar massiv förtjockning på 30–50 mm. Gränsvärden (13–14 mm) kräver ofta att man utesluter högt blodtryck eller idrottarshjärta. Vilken tjocklek som helst kan förekomma vid HCM, inklusive normala dimensioner hos genbärare.

Större vänsterkammartjocklek hänger samman med ökad risk för plötslig död, men inte nödvändigtvis med progression till hjärtsvikt. HCM kan yttra sig på många sätt – med diffus, segmentell, fokal eller icke-sammanhängande förtjockning, och kan ibland även drabba höger kammare.

Vid familjeutredning rekommenderas bildundersökning var 12–18 månader från 12 till 21 års ålder, eftersom vänsterkammarförtjockning vanligtvis utvecklas under tonåren. Möjligheten till sen debut i medelåldern motiverar dock utökad övervakning med 5-årsintervall.

Echokardiografi med avancerade tekniker har gett insikter om diastolisk dysfunktion och myokardmekanik, även om dessa ännu inte har påverkat prognos eller behandling i någon större utsträckning.

Symtom och kliniskt förlopp

Det kliniska förloppet vid HCM varierar avsevärt. Många patienter förblir fria från betydande symtom och allvarliga händelser, kräver inga omfattande behandlingsinsatser och har normal eller förlängd livslängd. Dessa patienter upptäcks allt oftare tillfälligt, vanligen med en mild sjukdomsutveckling.

Andra patienter drabbas av sjukdomsprogression via specifika förlopp präglade av kliniska händelser som förändrar sjukdomens naturliga utveckling och kräver riktade behandlingar. Ungefär 70 % av patienterna har mekanisk obstruktion av vänsterkammarutflöde, med gradienter på 30 mm Hg eller mer i vila eller vid fysiologisk provokation.

Dessa subaortagradienter är typiskt dynamiska och kan förändras med fysiologiska tillstånd som uttorkning, alkoholintag eller kroppsställning. Dessa fluktuationer förklarar ofta dagliga variationer i symtomen. Utflödesobstruktionen orsakas vanligen av att mitralklaffen rör sig framåt under systole och kommer i kontakt med septum, vilket också leder till mitralregurgitation.

Förstå risken för plötslig död

HCM beskrevs initialt i samband med plötslig död, som fortfarande är den mest iögonfallande komplikationen – både hos patienter med och utan obstruktion. Detta framhålls särskilt av medierapportering om hjärtstopp hos elitidrottare. Vid plötslig död orsakad av ventrikulära takyarytmier definieras det oförutsägbara arytmiska substratet av desorganiserad myokardarkitektur och ärrbildning.

Flera kliniska markörer har sammanställts till en riskbedömningsalgoritm enligt behandlingsriktlinjer:

• Familjehistoria av HCM-relaterad plötslig död (vanligen förstagradssläkting)
• Obefogad svimning (synkope)
• Flera, återkommande icke-hållbara ventrikulära takykardier
• Massiv vänsterkammarhypertrofi (≥30 mm)
• Vänsterkammarapikalaneurysm
• Omfattande sen gadoliniumförstärkning på MRI (≥15 % av vänsterkammarmassa)
• Slutstadiesjukdom (ejektionsfraktion <50 %)

Denna strategi har varit mycket effektiv för att identifiera de flesta patienter med förhöjd risk för plötslig död. Paradoxalt nog är patienter med HCM som når 70 års ålder och därutöver, även de med riskmarkörer, i stor utsträckning skyddade från plötslig död (förekomst 0,2 % per år, liknande befolkningen i stort).

HCM är den främsta orsaken till plötslig död under idrott i USA. Krävande tävlingsidrott utgör en primär riskmarkör som motiverar att unga idrottare med HCM avstängs från sådan verksamhet. Måttlig motion är däremot acceptabel, eftersom det inte finns belägg för att det ökar risken för farliga arytmier.

Implanterbara defibrillatorer (ICD) har revolutionerat förebyggandet av plötslig död under de senaste 15 åren. Dessa enheter avbryter effektivt ventrikulär takykardi eller fibrillering med en genomsnittlig frekvens på 4 % per år vid primärprevention och 10 % per år vid sekundärprevention efter hjärtstopp.

Behandlingsalternativ och behandling

För 90 % av patienter med kronisk, läkemedelsresistent funktionsnedsättning på grund av hjärtsvikt är den främsta orsaken obstruktion av vänsterkammarutflöde. Detta leder till markant förhöjda tryck i vänster kammare och sekundär mitralregurgitation. Hjärtsvikt vid HCM åtföljs ofta av pulmonell hypertension och diastolisk dysfunktion.

Andelen patienter med subaortagradienter i vila som utvecklar progressiv hjärtsvikt är cirka 5 % per år, även om vissa har höga gradienter med få eller inga symtom under lång tid, ibland ända till hög ålder.

Behandlingsmetoder inkluderar:

1. Läkemedelsbehandling som första val, inklusive AV-nodblockerande medel och disopyramid
2. Kirurgisk septalmyektomi för berättigade patienter med obstruktion
3. Alkoholseptalablation som ett selektivt kirurgiskt alternativ
4. Implanterbara defibrillatorer för högriskpatienter
5. Hjärttransplantation vid avancerad hjärtsvikt (behövs i 2–3 % av fallen)
6. Antiarytmiska läkemedel och kateterablation vid förmaksflimmer
7. Antikoagulationsbehandling för att förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer

Transvenösa ICD har i stor utsträckning ersatt läkemedelsbaserade strategier för att förebygga plötslig död och har förändrat det kliniska förloppet för många vuxna och pediatriska HCM-patienter. Beslutet att implantera en defibrillator kräver hänsyn till risken för komplikationer (3–5 % per år), framför allt olämpliga chocker på grund av supraventrikulär takykardi och ledningsrubbningar.

Vad vi fortfarande inte vet

Trots betydande framsteg kvarstår flera viktiga begränsningar i vår förståelse av HCM. Genetisk testning identifierar för närvarande patogena mutationer hos endast ungefär en tredjedel av patienterna, vilket innebär att de flesta inte har påvisbara mutationer som lämpar sig för familjeutredning. Tolkningen av genetiska varianter med osäker betydelse har blivit allt mer komplex med de tekniska framstegen.

Riskbedömningen, även om den har förbättrats, är inte fullständigt tillförlitlig. En liten andel patienter utan konventionella riskmarkörer kan fortfarande drabbas av dödliga arytmier, vilket understryker behovet av utökade bedömningsmetoder. Den europeiska riskkalkylatorn för plötslig död har visat låg känslighet när den tillämpas på enskilda patienter, vilket potentiellt lämnar högriskpatienter oskyddade.

Sambandet mellan specifika mutationer och sjukdomsmanifestation förblir inkonsekvent, och vi kan inte på ett tillförlitligt sätt förutsäga prognos enbart utifrån genetisk testning. Viktiga behandlingsbeslut måste fortfarande baseras på kliniska kriterier snarare än genetiska resultat.

Patientrekommendationer

Om du har diagnostiserats med HCM eller har sjukdomen i familjen, är här några viktiga råd:

• Sök vård vid ett specialiserat HCM-center med erfarenhet av denna komplexa sjukdom
• Genomgå en omfattande riskutredning inklusive ekokardiogram, magnetkameraundersökning och Holter-ECG
• Diskutera genetisk testning med din kardiolog och genetisk rådgivare
• Låt förstagradssläktingar undersökas med klinisk bildgivning och eventuell genetisk testning
• Undvik krävande tävlingsidrott om du har diagnostiserad HCM med vänsterkammarförstoring
• Behåll måttlig motionsvanor enligt din kardiologs rekommendationer
• Rapportera alla nya symptom som bröstsmärta, andnöd, hjärtklappning eller medvetslöshet
• Diskutera ICD-implantation om du har riskfaktorer för plötslig död
• Överväg specialiserade behandlingar som kirurgisk myektomi vid obstruktiva symptom
• Delta i regelbunden uppföljning för att övervaka sjukdomen över tid

Källinformation

Originalartikelns titel: Clinical Course and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy

Författare: Barry J. Maron, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 2018;379:655-68

DOI: 10.1056/NEJMra1710575

Denna patientanpassade artikel bygger på peer-granskad forskning från The New England Journal of Medicine.