Förstå influensa: Lärdomar från ett sekel av pandemihantering

Innehållsförteckning

• Fallpresentation: Den 24-åriga mannen
• Fysisk undersökning och fynd
• Differentialdiagnos
• Influensapandemin 1918
• Upptäckten av influensaviruset
• Utvecklingen av de första vaccinerna
• Influensaövervakningssystem
• Asiatiska influensapandemin 1957
• Hongkonginfluensapandemin 1968
• Svininfluensapandemin 2009
• Nuvarande skyddsnivå mot influensa
• Implikationer för framtida pandemier
• Källinformation

Fallpresentation: Den 24-åriga mannen

I mars 1923 sökte en tidigare frisk 24-årig man på Massachusetts General Hospital med svåra andningsbesvär. Hans sjukdom började tre dagar tidigare med allmänmalaise (allmän svaghet och obehag), generell svaghet, huvudvärk och ryggsmärtor. Under de följande två dagarna kvarstod symtomen och han tillbringade större delen av tiden i sängen.

Dagen före inläggning fick han feber, torrhosta och kraftiga frossbrytningar som fick honom att skaka våldsamt och krypa ihop i fosterställning. Han tog aspirin i en dos om 10 grain (648 mg) var fjärde timme, vilket lättade något på huvudvärken och ryggsmärtorna. På inläggningsdagen vaknade han med andningssvårigheter och bröstsmärta strax under svärdrotsutskottet (nedre delen av bröstbenet), som förvärrades vid djupandning och hosta.

Fysisk undersökning och fynd

Vid undersökning hade patienten hög rektaltemperatur mellan 39,5°C och 40,8°C (103,1°F till 105,4°F), förhöjd hjärtfrekvens på 92–145 slag per minut och snabb andningsfrekvens på 28–58 andetag per minut. Han verkade akut sjuk, nervös och skalv trots att han var insvept i flera filtar.

Hans andning var snabb, ytlig och ansträngd med frekventa anfall av våldsam hosta som producerade rosaaktigt, tjockt, något varigt (purulent) slem. Hostan orsakade outhärdlig smärta under nedre delen av bröstbenet.

Undersökningen visade:

• Hjärtljuden var snabba och regelbundna med ett mjukt systoliskt blåsljud över hjärtspetsen
• Andningsljuden var dämpade på höger sida av ryggen från nedre skulderbladet och nedåt
• Inga tecken på rassel (onormala lungljud) eller friktionsljud
• Vitt blodkroppsvärde varierade mellan 3 700 och 14 500 per mikroliter med 79 % neutrofiler (en typ av vita blodkroppar som bekämpar infektion)
• Blododlingar visade ingen bakteriell tillväxt

Ett thoraxröntgen visade bilaterala fläckiga förändringar (områden med tät lungvävnad), främst i högra övre loben och vänstra nedre loben, vilket tydde på pneumoni. Det fanns även fullhet i den vänstra hilusregionen (där luftvägar och blodkärl träder in i lungorna), möjligen på grund av förstorade lymfkörtlar.

Trots behandling försämrades patientens tillstånd under fyra dagar. Hans slem blev mer varigt och ökad dämpning noterades vid undersökning av vänstra nedre ryggen. Han blev gradvis svagare och avled på den fjärde sjukhusdagen.

Differentialdiagnos

Medicinska experter som analyserade fallet drog slutsatsen att patienten sannolikt hade influensa, eventuellt komplicerad av en bakteriell superinfektion som orsakade pneumoni och möjligtvis empyem (varansamling mellan lungor och bröstvägg). Fallet presenterades bara fem år efter den förödande influensapandemin 1918, vilket gjorde influensa till den mest sannolika diagnosen.

Fallet ger en inblick i hur långt vi har kommit i att diagnostisera, behandla och förebygga influensa under det senaste seklet.

Influensapandemin 1918

Influensapandemin 1918, ofta kallad "spanska sjukan", började faktiskt i USA. Det första fallet diagnosticerades hos en amerikansk armékock på Fort Riley, Kansas, den 4 mars 1918. Kort därefter diagnosticerade en läkare vid namn Loring Miner i Haskell County, Kansas, 18 fall av svår influensa, inklusive 3 dödsfall.

Tyvärr var den amerikanska regeringen under första världskriget inte öppen med allvaret i utbrottet. Som historikern John Barry noterade: "Regeringen ljög. De ljög om allt... De berättade helt enkelt inte sanningen för folket om vad som hände." Eftersom Spanien var neutralt under kriget och rapporterade öppet om sjukdomen, blev den känd som "spanska sjukan" trots sitt ursprung i USA.

Pandemin var förödande:

• 300 000 amerikaner dog under enbart september–december 1918
• Denna dödssiffra var 10 gånger högre än från någon annan orsak under samma period 1915
• Över 500 miljoner människor världen över drabbades
• Uppskattningsvis 100 miljoner människor dog globalt

Behandlingsalternativen var extremt begränsade 1918 och bestod huvudsakligen av aspirin och opium. Den enda framgångsrika åtgärden var transfusion av blod från tillfrisknade patienter till nydiagnostiserade – vad vi idag kallar rekonvalescentsplasmaterapi.

Upptäckten av influensaviruset

Under en tid trodde man felaktigt att orsaken till "spanska sjukan" var Pfeiffers basill (nu känd som Haemophilus influenzae). Denna bakterie påträffades i slem från många – men inte alla – drabbade patienter, och dess frånvaro tillskrevs svårigheter att odla den.

Det faktiska influensaviruset identifierades slutligen 1933 av Wilson Smith och hans kollegor. De tog svalgsköljningar från personer med influensa, filtrerade dessa genom ett bakterietätt membran och exponerade illrar för det sterila filtratet.

Vaccines for Children-programmet har framgångsrikt täppt till denna lucka för barn. Ett liknande Vaccines for Adults-program har föreslagits i presidentens budget för att hjälpa över 25 miljoner oförsäkrade vuxna, men programmet har ännu inte finansierats.

Under COVID-19-pandemin utvecklade CDC instrumentpanelen Respiratory Virus Hospitalization Surveillance Network (RESP-NET) för att följa COVID-19-, influensa- och RSV-infektioner. Men nu när COVID-19-folkhälsonödläget har avslutats saknar CDC befogenhet att kräva rapportering av sjukhusdata – rapportering till National Healthcare Safety Network är frivillig.

Implikationer för framtida pandemier

Anmärkningsvärda vetenskapliga framsteg har gjorts sedan influensapandemin 1918. Vi har identifierat viruset, utvecklat vacciner och skapat övervakningssystem som ger tidiga varningar om potentiella pandemier. Men betydande utmaningar kvarstår:

Politisk vilja och sociala kontrakt har stagnerat sedan 1918. Övervakningsdata rapporteras frivilligt utan tvärpolitisk satsning på standardiserad rapportering. Gemenskapsengagemang för att skydda andra är ofta otillräckligt. Kommunikationsproblem främjar rättspårsretorik, kontroverser och desinformation.

Som John Barry skrev: "Samhället kan inte fungera om var och en tänker på sig själv. Per definition kan civilisationen inte överleva det." Diagnosen för vårt land är denna: trots enorma vetenskapliga framsteg har lite gjorts för att hantera de sociala utmaningar som begränsar effekten av vår vetenskapliga utveckling.

Att inte lära av tidigare pandemier har lämnat oss med fragmenterade system för hälso- och sjukvård, folkhälsa och vaccindistribution. Även om betydande framsteg gjordes i att identifiera dessa brister under COVID-19, måste vi dra nytta av dessa lärdomar för framtida pandemiberedskap.

Källinformation

Originalartikelns titel: Fall 27-2024: En 24-årig man med smärta och dyspné

Författare: Rochelle P. Walensky, Meridale V. Baggett, Kathy M. Tran, Jo-Anne O. Shepard, David M. Dudzinski, Dennis C. Sgroi

Publicering: The New England Journal of Medicine, 5 september 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402491

Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning från The New England Journal of Medicine.