Förstå lungcarcinoidtumörer: Nuvarande praxis och framtida riktningar på specialiserade centra

Innehållsförteckning

• Introduktion: Vad är lungcarcinoidtumörer?
• Hur studien genomfördes
• Detaljerade enkätresultat: Nuvarande praxis
• Vad detta betyder för patienter
• Studiens begränsningar
• Rekommendationer för patienter
• Källinformation

Introduktion: Vad är lungcarcinoidtumörer?

Lungcarcinoidtumörer är en sällsynt typ av neuroendokrin tumör som uppstår från specialiserade celler i luftvägarna. Dessa ovanliga tumörer utgör endast 1–3 % av alla lungcancerfall men står för cirka 30 % av alla neuroendokrina tumörer i kroppen. Under de senaste åren har läkare noterat en ökning av diagnoser av både typiska och atypiska lungcarcinoidtumörer, troligen på grund av förbättrade detektionsmetoder och större medvetenhet bland sjukvårdspersonal.

Världshälsoorganisationens klassificeringssystem erkänner nu tre huvudkategorier av lungcarcinoidtumörer. Den senaste indelningen inkluderar en undergrupp med atypisk morfologi som har en högre mitosräkning (mer än 10 celldelningar per 2 mm²) och/eller högre Ki67-märkningsindex (över 30 %), vilket tyder på snabbare celldelning. Denna skillnad är kliniskt viktig eftersom den 5-årsöverlevnaden för atypiska carcinoidtumörer trots adekvat kirurgi knappt överstiger 50–70 %, vilket är betydligt lägre än den cirka 90 %-iga överlevnaden för typiska carcinoidtumörer.

Patienter med lungcarcinoidtumörer uppvisar ofta symtom som hosta, hemoptys (blodhosta) eller återkommande luftvägsinfektioner. En betydande andel av dessa tumörer upptäcks dock av en slump vid bildundersökningar för orelaterade tillstånd. Jämfört med andra lungcancerformer diagnosticeras patienter med neuroendokrina lungtumörer vanligtvis i yngre ålder, har en lätt övervikt av kvinnor och kan uttrycka somatostatinreceptorer som kan riktas med specifika behandlingar.

Hur studien genomfördes

För att adressera bristen på konsensus i kliniska behandlingsbeslut för lungcarcinoidtumörer initierade European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) en omfattande enkät bland expertcentra. ENETS Lung NET Task Force, som etablerades i juli 2021, samlade ett diversifierat team av internationella experter inklusive kirurger, medicinska onkologer, patologer, molekylärbiologer, endokrinologer, radiologer, nukleärmedicinska läkare och gastroenterologer.

Enkätutvecklingsprocessen innefattade flera steg. Först identifierade task force-medlemmar nyckelområden med osäkerhet i behandlingen av tidig sjukdom under initiala möten. Frågor utformades sedan av två huvudutredare och granskades och validerades av alla task force-medlemmar under ytterligare tre möten. Den slutliga enkäten omfattade olika aspekter inklusive diagnostiska arbetsflöden, kirurgiska ingrepp, användning av adjuvanta behandlingar och uppföljningsprotokoll.

Forskningsgruppen bjöd in 65 centra med neuroendokrin tumörexpertis att delta i enkäten. Dessa inkluderade ENETS- eller EURACAN-G6 Centres of Excellence (CoE) eller centra med ENETS Advisory Board- och Executive Committee-medlemmar. Varje institution ombads lämna ett enda svar, helst kompletterat av sitt multidisciplinära tumörboard. Enkätutskicket skedde från mars till augusti 2022, med alla svar insamlade inom denna tidsram.

Enkätdata rengjordes noggrant och förbereddes för analys. Forskarna genomförde deskriptiv analys på de kvalitativa data och presenterade resultaten som frekvensantal och motsvarande procentsatser. Överensstämmelse bland respondenter definierades som samstämmighet av minst 75 % av svaren. Svar som indikerade "Jag vet inte" inkluderades i analysen för att ge en heltäckande bild av områden med klinisk osäkerhet.

Detaljerade enkätresultat: Nuvarande praxis

Trettiofyra experter från 20 specialiserade lungneuroendokrina tumörcentra svarade på enkäten. Majoriteten av respondenter var medicinska onkologer (29,4 %), följt av gastroenterologer (20,5 %) och endokrinologer (20,5 %). De flesta centra rapporterade att de hanterade mer än 25 lung-NET-fall per år (50 %), vilket indikerar betydande erfarenhet av dessa sällsynta tumörer.

Diagnostiska tillvägagångssätt: För en perifer lung-NET som upptäckts av en slump vid DT-skanning angav nästan alla utredare (94 %) att bildvalet skulle vara en somatostatinreceptor-PET/DT-skanning, följt av abdominal DT-skanning (71 %) och [18F]FDG-PET/DT-skanning (29 %). För patienter med centralt lokaliserad lung-NET som presenterar symtom rekommenderade majoriteten (88 %) somatostatinreceptor-PET/DT-skanning, följt av torakal och övre abdominal DT-skanning med kontrastmedel (77 %) och [18F]FDG-PET/DT-skanning (50 %).

Kirurgiskt beslutsfattande: Enkäten avslöjade betydande variation i kirurgiska tillvägagångssätt. När de presenterades för ett kliniskt fall av en bekräftad carcinoidtumör inkluderade svaren "vet inte" (35 %), segmentektomi med lymfadenektomi (32 %) och bred kilresektion (15 %). För komplexa fall som krävde svåra beslut indikerade de flesta specialister (67 %) att de skulle undvika pneumonektomi och föredra lungparenkymbevarande procedurer som ärmresektion kombinerat med lymfadenektomi.

Brister i multidisciplinär vård: En oroande fynd var att 24 centra (70,6 %) rapporterade att de saknade dedikerade multidisciplinära tumörboardar specifikt för patienter med neuroendokrina lungtumörer. Kirurgi var den specialitet som fungerade som första kontaktpunkt i 65 % av fallen, med lungmedicin på andra plats (53 %).

Preferenser för adjuvant behandling: Majoriteten av centra (69 %) skulle vanligtvis inte föreslå adjuvant terapi efter fullständig excision av en primär lungcarcinoidtumör med negativa skanningar. När adjuvant behandling övervägdes varierade svaren baserat på tumöregenskaper:

• För nodpositiv typisk carcinoid: 14 centra skulle aldrig rekommendera adjuvant behandling, 2 skulle ibland och 1 skulle ofta
• För nodnegativ atypisk carcinoid: 14 centra skulle aldrig rekommendera, 2 skulle ibland och 1 skulle ofta
• För nodpositiv atypisk carcinoid: 9 skulle aldrig, 9 skulle ibland, 1 skulle ofta och 1 skulle alltid rekommendera adjuvant behandling

När adjuvant terapi rekommenderades indikerade nästan hälften av specialisterna preferens för systemisk behandling utan strålterapi. Somatostatinanaloger (42 %) och temozolomidbaserad kemoterapi (29 %) var de vanligaste rekommendationerna. Inga specialister röstade för adjuvant platina-etoposidkemoterapi.

Stöd för kliniska prövningar: En överväldigande majoritet av experter (91 %) ansåg att en prospektiv randomiserad studie om adjuvant terapi är genomförbar. De flesta föreslog att inkludera patienter med nodpositiv atypisk carcinoid efter fullständig eller mikroskopiskt involverad marginalresektion, med sjukdomsfri överlevnad vid 3–5 år som primär endpoint. 85 % av experterna indikerade sin förmåga att delta med upp till 10 patienter per år i en sådan prövning.

Uppföljningsprotokoll: Enkäten undersökte uppföljningspraxis efter kirurgisk resektion. För en 75-årig patient med typisk carcinoid (Ki67<1 %, 0 mitoser, negativa skanningar) föredrog de flesta specialister (85 %) radiologisk/klinisk uppföljning snarare än ytterligare behandling.

Vad detta betyder för patienter

Denna enkät avslöjar flera viktiga implikationer för patienter diagnosticerade med lungcarcinoidtumörer. Den betydande variationen i behandlingsmetoder mellan expertcentra innebär att var du får vård kan påverka din behandlingsplan avsevärt. Denna variation understryker vikten av att söka vård på centra med specifik expertis inom neuroendokrina tumörer och de som använder multidisciplinära tumörboardar.

Patienter bör vara medvetna om att för typiska carcinoidtumörer utan lymfkörtelinvolvering rekommenderar de flesta experter inte ytterligare behandlingar efter fullständig kirurgisk borttagning. För högre risk-situationer som atypiska carcinoidtumörer eller sådana med lymfkörtelinvolvering finns dock betydande oenighet bland specialister om huruvida ytterligare terapi är fördelaktig. Denna osäkerhet belyser behovet av mer forskning och vikten av att diskutera alla alternativ noggrant med ditt medicinska team.

Den starka konsensusen (91 %) bland experter att kliniska prövningar är genomförbara och nödvändiga indikerar att det medicinska samhället erkänner dessa kunskapsluckor och är motiverade att adressera dem. Patienter kan vilja fråga om möjligheter till kliniska prövningar, särskilt om de har högre risk-sjukdomsdrag där fördelen med ytterligare behandlingar förblir osäker.

Fyndet att 70,6 % av centra saknar dedikerade multidisciplinära tumörboardar för neuroendokrina lungtumörer antyder att patienter aktivt bör söka upp centra som erbjuder detta heltäckande tillvägagångssätt. Multidisciplinär vård har visats förbättra utfall för komplexa cancerformer genom att säkerställa att alla behandlingsperspektiv beaktas.

Studiens begränsningar

Även om denna enkät ger värdefulla insikter om nuvarande praxis bör flera begränsningar beaktas. Svarsfrekvensen från de 65 inbjudna centra var relativt låg, med endast 20 centra (34 experter) som deltog. Detta kan introducera urvalsbias, eftersom svarande centra kan ha olika praxis jämfört med icke-svarande centra.

Enkätdesignen fångade expertåsikter snarare än objektiva utfallsdata. Även om åsikter från specialister är värdefulla kan de inte alltid stämma överens med vad bevisen slutligen visar vara mest effektivt. Scenarierna som presenterades var hypotetiska, och verkligt beslutsfattande kan skilja sig när man möter faktiska patienter med unika omständigheter.

Enkäten inkluderade primärt europeiska excellenscentra, vilket kan begränsa generaliserbarheten till andra vårdmiljöer med olika resurser och praxismönster. Dessutom innebär det låga antalet respondenter i vissa specialisterkategorier (endast en torakalkirurg svarade) att vissa perspektiv kan vara underrepresenterade.

Slutligen ger denna enkät en ögonblicksbild i tiden (2022) av klinisk praxis, och behandlingsmetoder fortsätter att utvecklas när nya bevis framkommer. Resultaten representerar expertåsikter snarare än etablerade evidensbaserade riktlinjer.

Rekommendationer för patienter

Baserat på enkätresultaten bör patienter med lungcarcinoidtumörer överväga följande rekommendationer:

1. Sök specialiserad vård: Med tanke på variationen i behandlingsmetoder, sök utvärdering på centra med specifik expertis för neuroendokrina tumörer. Dessa centra har sannolikt större erfarenhet av nyanserna i din specifika cancertyp.
2. Säkerställ multidisciplinär bedömning: Be att ditt fall granskas av ett multidisciplinärt team inklusive medicinska onkologer, kirurger, endokrinologer, radiologer och patologer med erfarenhet av neuroendokrina tumörer.
3. Diskutera alla alternativ noggrant: Vid högre riskförhållanden (atypisk histologi, lymfkörtelinvolvering), för detaljerade samtal med ditt vårdteam om potentiella fördelar och begränsningar av adjuvansbehandling, eftersom expertåsikter varierar avsevärt.
4. Fråga om kliniska prövningar: Fråga ditt vårdteam om pågående kliniska prövningar, särskilt om du har högre riskfaktorer. Många experter anser att prövningar är genomförbara och nödvändiga för att etablera bättre behandlingsriktlinjer.
5. Förstå uppföljningsplaner: Diskutera en tydlig, personanpassad uppföljningsplan med ditt vårdteam, inklusive vilken bilddiagnostik som kommer att användas och hur ofta den kommer att genomföras.
6. Sök andra medicinska utlåtanden: Med tanke på bristen på konsensus i många behandlingsaspekter, överväg att söka andra utlåtanden, särskilt för komplexa beslut om adjuvansbehandling eller kirurgisk metod.

Kom ihåg att lungcarcinoidtumörer generellt växer långsammare än andra lungcancrar, vilket ger tid för noggrant övervägande av behandlingsalternativ. Tveka inte att ställa frågor och säkerställa att du fullt ut förstår resonemanget bakom din rekommenderade behandlingsplan.

Källinformation

Originalartikelns titel: Clinical management of typical and atypical carcinoids/neuroendocrine tumors in ENETS centres of excellence (CoE): Survey from the ENETS lung NET task force

Författare: Anna Koumarianou, Pier Luigi Filosso, Lisa Bodei, Justo P. Castano, Lynnette Fernandez-Cuesta, Christophe M. Deroose, Matthieu Foll, Clarisse Dromain, Nicholas Simon Reed, Martyn Caplin, Jaume Capdevila, Jenny Falkerby, Antongiulio Faggiano, Andrea Frilling, Enrique Grande, Rodney J. Hicks, Atsuko Kasajima, Beata Kos-Kudla, B. A. Krishna, Eric Lim, Anja Rinke, Simron Singh, Chrissie Thirlwell, Marco Volante, Thomas Walter

Publicering: Journal of Neuroendocrinology, 2024;36:e13412

Not: Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning utförd av ledande experter på neuroendokrina tumörer och representerar den första omfattande undersökningen av verkliga vårdpraxis för lungcarcinoidbehandling på internationella specialcentra.